2017年鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)

高凱杰， 楊俊文， 方盼盼， 聶曼杰， 楊俊梅

為了解鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院及本地區(qū)兒童感染性疾病病原學(xué)及細(xì)菌耐藥情況，收集本院2017年臨床分離菌株，對(duì)其細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，為兒童臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細(xì)菌來源 收集2017年1 月1 日－12 月31 日臨床分離菌株﹐剔除同一患者分離的重復(fù)菌株，按統(tǒng)一方案進(jìn)行細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感性試驗(yàn)。

1.1.2 培養(yǎng)基及藥敏紙片 藥敏試驗(yàn)用MH 瓊脂、含5 % 脫纖維羊血MH 瓊脂為鄭州安圖公司商品，HTM培養(yǎng)基為上?？片敿喂井a(chǎn)品。 抗菌藥物紙片均為英國OXOID公司商品，E試驗(yàn)條為鄭州安圖公司商品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗(yàn) 參照2017年CLSI 推薦的藥敏試驗(yàn)方法進(jìn)行[1]﹐大多數(shù)革蘭陰性菌及葡萄球菌屬、腸球菌屬等采用自動(dòng)化儀器法（BD Phoenix 100系統(tǒng)），流感嗜血桿菌等苛養(yǎng)菌采用紙片擴(kuò)散法，鏈球菌屬青霉素、美羅培南藥敏試驗(yàn)采用E試驗(yàn)方法、其他抗生素采用自動(dòng)化儀器法（BD Phoeni 100系統(tǒng)）。腸球菌屬經(jīng)自動(dòng)化儀器法測(cè)定結(jié)果為萬古霉素不敏感株﹐再用萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧E試驗(yàn)條測(cè)定MIC值。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923和ATCC 29213、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、糞腸球菌ATCC 29212、肺炎鏈球菌ATCC 49619 和流感嗜血桿菌ATCC 49247。

1.2.2 β內(nèi)酰胺酶檢測(cè) 采用頭孢硝噻吩試驗(yàn)定性檢測(cè)流感嗜血桿菌中的β內(nèi)酰胺酶。按CLSI 推薦的紙片法篩選和酶抑制劑增強(qiáng)確證試驗(yàn)檢測(cè)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBL 菌株。

1.2.3 耐藥菌株定義 碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌（CRE）定義為對(duì)亞胺培南、美羅培南中任一種藥物耐藥，碳青霉烯類耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）定義為對(duì)亞胺培南、美羅培南中任一種藥物耐藥，碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌（CRPA）定義為對(duì)亞胺培南、美羅培南中任一種藥物耐藥。

1.2.4 數(shù)據(jù)分析 使用WHONET 5.6 軟件對(duì)測(cè)試結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布

2017年共分離細(xì)菌7 619株，其中革蘭陽性菌占38.9%（2 962/7 619）、革蘭陰性菌占61.1%（4 657/7 619）。標(biāo)本來源：呼吸道60.8%、眼分泌物16.1%、血液6.6%、膿液及創(chuàng)面分泌物6.1%、尿液2.8%，其他7.6%。檢出率前5位細(xì)菌依次為流感嗜血桿菌20.4%、肺炎鏈球菌15.4%、金黃色葡萄球菌9.8%、大腸埃希菌9.5%、克雷伯菌屬9.2%。見表1。

表1 2017 年臨床主要分離細(xì)菌菌種分布Table 1 Distribution of clinical isolates by species in 2017

2.2 碳青霉烯類耐藥革蘭陰性菌分布

2017年共檢出527株碳青霉烯類耐藥革蘭陰性菌，科室分布：主要為兒童重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）（31.1%）、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）（24.4%）、早產(chǎn)兒科（18.4%）、兒童外科重癥監(jiān)護(hù)室（SICU）（6.8%）等科室。年齡分布以1歲以內(nèi)嬰兒為主，新生兒（≤28 d）組34.7%（183株）、＞28 d～1歲組50.3%（265株）、＞1歲～3歲組6.6%（35株）、＞3歲～6歲組5.9%（31株）、＞6歲組2.5%（13株）。標(biāo)本主要分離自呼吸道464株（88.0%），其次為血液17株（3.2%）、尿液15株（2.8%）、腦脊液7株（1.3%）等。

2.3 常見革蘭陽性菌耐藥性

2.3.1 葡萄球菌屬 金黃色葡萄球菌中甲氧西林耐藥株（MRSA）檢出率為36.0%，凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株（MRCNS）檢出率為72.2%。MRCNS對(duì)慶大霉素、利福平、環(huán)丙沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑、四環(huán)素的耐藥率明顯高于MRSA。甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）對(duì)慶大霉素耐藥率高于MRSA。未檢出萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥的菌株。見表2。

表2 葡萄球菌屬對(duì)各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents（%）

2.3.2 腸球菌屬 168株腸球菌屬中糞腸球菌和屎腸球菌分別占25.0%和67.3%，其他腸球菌占7.7%。屎腸球菌對(duì)氨芐西林、環(huán)丙沙星、呋喃妥因的耐藥率明顯高于糞腸球菌，糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)高濃度慶大霉素的耐藥率分別為37.8%和52.6%。見表3。檢出耐萬古霉素糞腸球菌和屎腸球菌各1株，經(jīng)E試驗(yàn)復(fù)核顯示利奈唑胺、替考拉寧、萬古霉素MIC值分別為2、16、32 mg/L和8、64、32 mg/L，分別顯示敏感、耐藥、耐藥和耐藥、耐藥、耐藥。

2.3.3 肺炎鏈球菌 1 175株肺炎鏈球菌中，4株腦膜炎株和1 171株非腦膜炎株。非腦膜炎株青霉素敏感、中介、耐藥株（PSSP、PISP、PRSP）檢出率分別為98.9%、0.8%和0.3%。4株腦膜炎株中1株為PRSP。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素、克林霉素、四環(huán)素、甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率較高。未檢出萬古霉素、利奈唑胺耐藥株。見表4。

2.4 常見革蘭陰性菌耐藥性

2.4.1 腸桿菌科細(xì)菌 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBL菌株的檢出率分別為72.1%、75.6%。大腸埃希菌對(duì)美羅培南、亞胺培南耐藥率分別為

2.2 %、2.1%，克雷伯菌屬對(duì)美羅培南、亞胺培南耐藥率分別為32.7%、30.8%。2017年共檢出CRE 263株，占腸桿菌科細(xì)菌14.1%。其中肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌和產(chǎn)酸克雷伯菌耐藥株檢出率占各自菌的36.6%（227/620）、2.3%（17/725）、3.3%（5/152）、6.4%（5/78）。見表5。

表3 糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus spp. to antimicrobial agents（%）

表4 肺炎鏈球菌非腦膜炎株對(duì)抗菌藥物的耐藥率Table 4 Resistance rates of nonmeningitis S. pneumoniae strains to antimicrobial agents（%）

表5 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents（%）

2.4.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 353株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)美羅培南、亞胺培南、阿米卡星耐藥率分別為61.5%、61.8%、15.3%；178株銅綠假單胞菌對(duì)美羅培南、亞胺培南、阿米卡星的耐藥率分別為22.3%、25.7%、0.6%；全年檢出CRAB菌株219株、CRPA菌株45株。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲 唑敏感率在75%以上。見表6。

表5 （續(xù)）Table 5（continued）（%）

表6 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

2.4.3 流感嗜血桿菌 共檢出流感嗜血桿菌1 556株，對(duì)氨芐西林、甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率較高，分別達(dá)到63.3%、88.9%。對(duì)阿奇霉素、頭孢他啶、頭孢噻肟、美羅培南非敏感流感嗜血桿菌均有檢出，非敏感率分別為31.0%、4.1%、3.3%、0.4%。β內(nèi)酰胺酶陽性率40.4%（628/1 556），β內(nèi)酰胺酶陽性流感嗜血桿菌對(duì)大部分抗菌藥物耐藥率高于β內(nèi)酰胺酶陰性菌株。見表 7。

3 討論

2017年我院檢出的病原菌中，革蘭陽性菌和陰性菌的比率分別為38.9%和61.1%，與胡付品等[2]的CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)差異較大（28.4%和71.6%）。流感嗜血桿菌及肺炎鏈球菌分離率高于胡付品等[2]和王傳清等[3]報(bào)道的耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，這與我院大部分患兒為社區(qū)獲得性感染有關(guān)。分離的細(xì)菌主要來源于呼吸道標(biāo)本，呼吸道感染是兒童常見感染性疾病。

表7 流感嗜血桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of H. in fluenzae isolates to antimicrobial agents（%）

我院MSSA對(duì)慶大霉素耐藥率高于MRSA，與胡付品等[2]報(bào)道的CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)有較大不同，但與陳玲等[4]和董方等[5]報(bào)道的兒童耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)基本一致，可能與兒童抗生素應(yīng)用局限性導(dǎo)致感染金黃色葡萄球菌耐藥性變異有關(guān)，其耐藥機(jī)制可進(jìn)一步研究。未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥的葡萄球菌，這些藥物仍然是治療葡萄球菌感染的有效手段。

腸球菌屬細(xì)菌以屎腸球菌和糞腸球菌為主，屎腸球菌的耐藥情況嚴(yán)重，糞腸球菌藥物敏感性較好。近年來萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）分離逐年增多，已成為人類健康的重要威脅，每年均引起大量的感染死亡病例[6]。我院2017年共分離出VRE菌株2株，應(yīng)當(dāng)引起重視。

肺炎鏈球菌是引起社區(qū)獲得性感染的主要病原菌，我國肺炎鏈球菌感染性疾病發(fā)病率僅次于印度，位列全球第二[7]。肺炎鏈球菌是我院全年檢出排名第二位的細(xì)菌，在呼吸道標(biāo)本分離細(xì)菌中占18.2%。青霉素是治療肺炎鏈球菌感染的首選藥物，我院2017年青霉素不敏感肺炎鏈球菌的檢出率1.1%，遠(yuǎn)低于董方等[5]和景春梅等[8]報(bào)道的兒童耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，說明肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥性具有地區(qū)差異，在本地區(qū)青霉素類抗菌藥物仍可有效治療肺炎鏈球菌感染。

腸桿菌科細(xì)菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL菌株的檢出率均已超過70%，高于田磊等[9]報(bào)道的CHINET數(shù)據(jù)。大腸埃希菌對(duì)頭孢吡肟耐藥率高達(dá)62.7%，遠(yuǎn)高于其對(duì)頭孢他啶耐藥率（30.3%），此現(xiàn)象也出現(xiàn)在克雷伯菌屬、沙雷菌屬和變形桿菌屬中，此種耐藥表型在王傳清等[3]、?？∮?等[10]研究中也均有報(bào)道，可能與此類腸桿菌科細(xì)菌含有耐藥基因OXA及外排系統(tǒng)表達(dá)有關(guān)[11-13]，具體耐藥機(jī)制有待進(jìn)一步研究。肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、美羅培南耐藥率均超過30%，兒科特別是新生兒中克雷伯菌屬對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥率較高，應(yīng)引起高度重視。

鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌對(duì)美羅培南、亞胺培南的耐藥率分別為61.5%、61.8%和22.3%、25.7%，已接近報(bào)道的成人耐藥數(shù)據(jù)[2，14]。鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶、阿米卡星、多黏菌素敏感性較好，可用于耐藥菌株的聯(lián)合用藥。

碳青霉烯類耐藥革蘭陰性菌主要分布在新生兒等重癥監(jiān)護(hù)病房，占比高達(dá)78.7%，與重癥監(jiān)護(hù)病房患兒病情危重、碳青霉烯類抗生素大量使用及氣管插管等侵襲性操作較多有關(guān)。在年齡分布上以1歲以下嬰兒為主，占比高達(dá)85.0%，其中新生兒年齡段占比34.7%，與景春梅等[8]報(bào)道數(shù)據(jù)一致，這可能與我院收治新生兒多為外院轉(zhuǎn)來，病情較重，患兒、危重新生兒氣管插管等侵襲性操作較多，兒童用藥局限性及嬰兒免疫力較低易于感染等因素相關(guān)。標(biāo)本主要來源于呼吸道，院感防控工作中應(yīng)引起高度重視。對(duì)這類患兒應(yīng)高度重視，做好消毒隔離措施，積極治療，可采用替加環(huán)素、多黏菌素及磷霉素等藥物聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行治療[15-16]。并做好耐藥監(jiān)測(cè)及耐藥機(jī)制研究工作，控制耐藥菌株在院內(nèi)的傳播和暴發(fā)，以期降低碳青霉烯類耐藥革蘭陰性菌的檢出率。