2017年河南省人民醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測

李 軼， 馬 瓊， 袁有華， 王山梅， 馬 冰， 許俊紅， 張江峰， 閆文娟， 張 琦， 荊 楠，楚亞菲， 田小輝

醫(yī)院分離菌的耐藥性，不同地域及患者的年齡段存在著差異，需要加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，及時(shí)了解常見病原菌分布及耐藥性。同時(shí)耐藥性監(jiān)測結(jié)果可以作為臨床抗菌治療經(jīng)驗(yàn)用藥的指南，對(duì)優(yōu)化抗菌藥物使用、降低感染發(fā)生率具有指導(dǎo)作用?，F(xiàn)將2017年河南省人民醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細(xì)菌 收集本院2017年1月1日－12月31日臨床分離株，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株，共計(jì)7 771株。

1.1.2 培養(yǎng)基 藥敏試驗(yàn)用Mueller-Hinton瓊脂，肺炎鏈球菌及各組鏈球菌用含5%脫纖維羊血MH瓊脂，流感嗜血桿菌用嗜血桿菌屬培養(yǎng)基（HTM）。上述試劑均為鄭州安圖生物公司商 品。

1.1.3 抗菌藥物紙片和E試驗(yàn)條 抗菌藥物紙片均為英國OXOID公司商品。青霉素、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺E試驗(yàn)條為法國生物梅里埃公司商品，替加環(huán)素E試驗(yàn)條為鄭州安圖生物公司商 品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗(yàn) 參照CLSI 2017年推薦的藥敏試驗(yàn)方法進(jìn)行[1]，采用紙片擴(kuò)散法和自動(dòng)化儀器法，E試驗(yàn)條作為補(bǔ)充。替加環(huán)素參照美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）文件標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控菌為金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 29213、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619和流感嗜血桿菌ATCC 49247。

1.2.2 β內(nèi)酰胺酶檢測 采用頭孢硝噻吩試驗(yàn)定性檢測流感嗜血桿菌中β內(nèi)酰胺酶。按CLSI推薦的酶抑制劑增強(qiáng)確證試驗(yàn)檢測大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌株。

1.2.3 耐萬古霉素、利奈唑胺腸球菌和耐利奈唑胺葡萄球菌檢測 經(jīng)自動(dòng)化儀器法測定結(jié)果為不敏感株者，用萬古霉素、利奈唑胺E試驗(yàn)條測定MIC值，采用PCR法確認(rèn)萬古霉素耐藥的基因型。

1.2.4 耐藥菌株定義 廣泛耐藥（XDR）菌株為對(duì)除黏菌素和替加環(huán)素外的其他抗菌藥物全耐藥者[2]。

1.2.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用WHONET 5.6軟件，并按2017年CLSI標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)果[1]。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布

2017年1－12月檢出不重復(fù)的細(xì)菌共7 771株，其中革蘭陽性細(xì)菌2 027株，占26.1%；革蘭陰性細(xì)菌5 744株，占73.9%。住院患者和門急診患者分離的菌株分別占96.2%和3.8%。標(biāo)本分布中痰液等呼吸道標(biāo)本占32.7%、血液19.4%、尿液16.6%、腦脊液及其他無菌體液13.4%、傷口膿液4.1%、其他標(biāo)本13.8%。腸桿菌科細(xì)菌占所有分離菌的43.5%（3 380/7 771），其中最多見者依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、變形桿菌屬；不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌占所有分離菌的28.5%（2 215/7 771），其中最多見者依次為不動(dòng)桿菌屬、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌。革蘭陽性菌中最多見依次為金葡菌、腸球菌屬和凝固酶陰性葡萄球菌（只包括血液、腦脊液等5種無菌體液分離菌）。主要細(xì)菌分布見表1。

表1 2017年臨床分離7 771株細(xì)菌的菌種分布Table 1 Distribution of 7 771 clinical isolates by bacterial species in 2017

2.2 革蘭陽性球菌的耐藥性

2.2.1 葡萄球菌屬 甲氧西林耐藥的金葡菌（MRSA）和凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）檢出率分別為51.9%（268/516）、81.0%（333/411）。MRSA和MRCNS對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、喹諾酮類和四環(huán)素類等的耐藥率均高于甲氧西林敏感株（MSSA和MSCNS）（P＜0.05）。MRSA對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率顯著低于MSSA（P＜0.001）；而MRCNS對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率則顯著高于MSCNS（P＜0.001）。葡萄球菌屬中未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素和替考拉寧耐藥的菌株；發(fā)現(xiàn)1株耐利奈唑胺的凝固酶陰性葡萄球菌，E試驗(yàn)條測定MIC值為32 mg/ L。見表2。

表2 葡萄球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus isolates to antimicrobial agents（%）

2.2.2 腸球菌屬 全年共檢出腸球菌屬523株，其中屎腸球菌293株，占56.0%；糞腸球菌183株，占35.0%；其他腸球菌47株，占9.0%。屎腸球菌和糞腸球?qū)Ω邼舛葢c大霉素、氨芐西林的耐藥率分別為52.9%、82.5% 和28.6%、22.4%。屎腸球菌對(duì)左氧氟沙星、紅霉素的耐藥率也均高于糞腸球菌（P＜0.05）。發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素屎腸球菌和耐利奈唑胺糞腸球菌各1株， E試驗(yàn)條測定MIC值分別為128 mg/L和16 mg/L。其中耐萬古霉素屎腸球菌經(jīng)PCR檢測，確認(rèn)為是VanB型，藥敏試驗(yàn)顯示對(duì)替考拉寧敏感。見表3。

表3 糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus spp. to antimicrobial agents（%）

2.2.3 鏈球菌屬 全年共檢出鏈球菌屬（肺炎鏈球菌除外）334株，其中草綠色鏈球菌247株，占74.0%；化膿鏈球菌14株，占4.2%；無乳鏈球菌54株，占16.2%；停乳鏈球菌12株，占3.6%。化膿鏈球菌、無乳鏈球菌和停乳鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥率為0，草綠色鏈球菌的耐藥率為5.7%。所有鏈球菌對(duì)紅霉素和克林霉素的耐藥率均在80%以上。無乳鏈球菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率為59.3%，高于其他鏈球菌。未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素、利奈唑胺和美羅培南耐藥株。見表4。

表4 鏈球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率Table 4 Resistance rates of Streptococcus spp. to antimicrobial agents（%）

2.2.4 肺炎鏈球菌 全年共檢出122株肺炎鏈球菌，其中120株為非腦膜炎分離株（成人組90株，兒童組30株），2株腦膜炎分離株 [成人組和兒童組各1株，且均為青霉素耐藥株（PRSP）] 。成人株和兒童株對(duì)紅霉素、克林霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均較高。成人株中出現(xiàn)少數(shù)左氧氟沙星的耐藥株（6.7%），兒童株中未發(fā)現(xiàn)。未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。見表5。

表5 成人和兒童患者中非腦膜炎肺炎鏈球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of nonmeningitis S. pneumoniae strains isolated from children and adults（%）

2.3 革蘭陰性桿菌的耐藥性

2.3.1 腸桿菌科細(xì)菌 3 380株腸桿菌科細(xì)菌中前5位細(xì)菌分別為大腸埃希菌（46.8%）、肺炎克雷伯菌（32.4%）、陰溝腸桿菌（4.2%）、奇異變形桿菌（3.5%）和黏質(zhì)沙雷菌（2.5%）。大腸埃希菌、克雷伯菌屬以及奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBL菌株的檢出率分別為各自菌的64.4%、56.2%和34.4% 。克雷伯菌屬對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥率高達(dá)46.7%，其余腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類耐藥率較低。按科室分布，耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）主要分離自重癥監(jiān)護(hù)室。大腸埃希菌、克雷伯菌屬和變形桿菌屬對(duì)環(huán)丙沙星、慶大霉素、左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均接近或高于50%。見表6、表7。

2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別是36.1%和28.1%；未檢出耐多黏菌素B菌株；對(duì)哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星的耐藥率低于20%。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素和多黏菌素B的耐藥率分別是14.8%和1.8%，對(duì)其他藥物的耐藥率多在70%以上。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)左氧氟沙星、氯霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均低于20%。洋蔥伯克霍爾德菌對(duì)頭孢他啶、左氧氟沙星、氯霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均低于30%。見表8。

2.3.3 流感嗜血桿菌 81株流感嗜血桿菌中，成人分離株68株，兒童分離株13株。β內(nèi)酰胺酶總檢出率為43.2%。流感嗜血桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感率見表9。

表6 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents（%）

表7 3 380株腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of 3 380 Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents（%）

2.3.4 XDR 革蘭陰性桿菌 XDR菌株主要為銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌，肺炎克雷伯菌于2012年首次檢出，逐年檢出率見表10。

3 討論

本院2017年共檢出臨床分離細(xì)菌7 771株，較2016年的6 453株增加20.4%。排在前5位的細(xì)菌分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、金葡菌。本年度肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率為46.7%，然而該菌的ESBL檢出率較2016年下降（56.2%對(duì)67.3%）的原因可能是與該菌產(chǎn)碳青霉烯酶有關(guān)，可導(dǎo)致ESBL檢測結(jié)果呈假陰性。腸桿菌科細(xì)菌中的CRE株，以肺炎克雷伯菌為最多。 本院2017年CRE中肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的檢出率較2016年有所下降（分別為46.7%對(duì)53.9%和3.2%對(duì)4.3%）。本院銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌中XDR菌株監(jiān)測結(jié)果顯示，2017年銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌中XDR菌株的檢出率較2016年略有下降（分別為6.5%對(duì)9.1%和4.4%對(duì)5.5%），而鮑曼不動(dòng)桿菌中XDR菌株的檢出率較2016年有所上升（70.8%對(duì)62.8%）。

CRE菌株所攜帶的耐藥基因具有在菌種間快速傳播的特性[3]，我國碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌的常見攜酶類型為KPC，IMP、VIM、NDM-1偶見[4]。近年來，河南地區(qū)CRE檢出率居高不下，我院CRE中76.3%為肺炎克雷伯菌，且主要分離自ICU，主要基因型為KPC和NDM。 有研究表明，碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌感染患者在同一病區(qū)時(shí)間 ≥1周是相互傳播的危險(xiǎn)因素[5]。2017年，盡管碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌的檢出率較本院2016年有所降低，但目前仍遠(yuǎn)高于2016年CHNIET的平均檢出率（17.9%）[6]，后續(xù)對(duì)其傳播機(jī)制進(jìn)行研究。

表8 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

表9 流感嗜血桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 9 Susceptibility of H. in fluenzae to antimicrobial agents（%）

鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率高達(dá)92.8%，ICU、呼吸科ICU和呼吸內(nèi)科是該類耐藥細(xì)菌檢出的主要科室；主要的檢出標(biāo)本是痰液。目前，我院鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率日益嚴(yán)峻，研究顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染大多為外源性醫(yī)院感染，其傳播途徑主要為接觸傳播。耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的產(chǎn)生是抗菌藥物選擇壓力的結(jié)果[7]。因此，需要加強(qiáng)抗菌藥物的臨床管理，強(qiáng)化感控措 施。

隨著臨床上XDR菌株檢出率的逐年上升，目前臨床上黏菌素和多黏菌素B應(yīng)用于多重耐藥革蘭陰性菌感染的治療逐漸增多，因此臨床微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)開展和加強(qiáng)革蘭陰性菌對(duì)此類藥物的藥敏試驗(yàn)。研究顯示我院鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多黏菌素B的敏感率為98.2%，銅綠假單胞菌的敏感率為100%。2017年CLSI M100s 27th緣于多黏菌素B和黏菌素肉湯稀釋法的可靠性勝于紙片法，故取消多黏菌素B和黏菌素紙片法藥敏折點(diǎn)，推薦肉湯稀釋法藥敏[8-9]。目前CLSI暫無腸桿菌科細(xì)菌折點(diǎn)，但是提供了該二藥的流行病學(xué)折點(diǎn)（ECV）值，同樣可以了解受試菌對(duì)黏菌素和多黏菌素B有否產(chǎn)生或接受耐藥基 因。

表10 XDR革蘭陰性桿菌的檢出率Table 10 Prevalence of extensively-drug resistant gramnegative bacilli

本研究中，葡萄球菌屬對(duì)萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺依然保持高度的敏感性。目前國內(nèi)尚未出現(xiàn)萬古霉素耐藥金葡菌。但已經(jīng)有關(guān)于異質(zhì)性萬古霉素中介的金葡菌導(dǎo)致臨床萬古霉素治療失敗的報(bào)道[10]。我院MRSA檢出率從2009年的72.5%下降至2016年的49.4%（P＜0.01），而總體金葡菌所占比例沒有發(fā)生顯著變化（6.6%對(duì)7.4%，P＞0.05）。與CHINET歷年監(jiān)測資料結(jié)果變化趨勢一致[6，11]。

腸球菌屬中屎腸球菌和糞腸球菌的檢出率分別為56.0%和35.0%，屎腸球菌和糞腸球?qū)Ω邼舛葢c大霉素的耐藥率較本院2016年有所上升（分別為52.9%對(duì)51.2%和28.6%對(duì)21.2%），尿液標(biāo)本中分離出1株萬古霉素耐藥（VanB型）的屎腸球菌。

綜上所述，我院細(xì)菌耐藥性仍對(duì)臨床抗感染治療構(gòu)成嚴(yán)重威脅，尤其是碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌的檢出率很高，應(yīng)進(jìn)一步采取更有效的感控措施，控制耐藥株在醫(yī)院的廣泛傳播。