燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)治療Wagner 1～4級(jí)糖尿病足臨床體會(huì)

肖宜敏 史會(huì)林 邊澤新 史 磊

作者單位：301600 天津，天津市靜海區(qū)中醫(yī)醫(yī)院燒傷科

糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有療程長(zhǎng)、遷延難愈、致殘率及致死率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量［1］，且流行病學(xué)研究資料顯示，我國(guó)糖尿病發(fā)病率達(dá)9.7%［2］，其中14.0%～25.0%的糖尿病患者在病程進(jìn)展中會(huì)并發(fā)糖尿病足［3－4］，已成為臨床亟待解決的難題。為提高糖尿病足的治療效果，降低致殘率及致死率，筆者自2013年1月至2018年1月采用燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)治療了235例Wagner 1～4級(jí)糖尿病足患者，取得了較為滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者共235例 （256處創(chuàng)面），均為2013年1月至2018年1月天津市靜海區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的Wagner 1～4級(jí)糖尿病足患者，其中男性127例、女性108例，年齡 45～89歲 （平均 60.85歲），糖尿病病程5～34年 （平均10.61年），創(chuàng)面面積為2.0 cm×2.0 cm～7.0 cm×9.0 cm，Wagner分級(jí)為1級(jí)者78處、2級(jí)者67處、3級(jí)者78處、4級(jí)者33處，部分患者合并有高血壓、糖尿病腎病、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等疾病。本研究經(jīng)天津市靜海區(qū)中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署了知情同意書。

2 方法

2.1 全身治療

患者入院后，給予其積極治療原發(fā)病及并發(fā)癥（空腹血糖控制在7.0～8.0 mmol／L之間，餐后2 h血糖控制在10.0 mmol／L以下）、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正低蛋白血癥及水電解質(zhì)紊亂、維持重要臟器功能、改善血液循環(huán)、抗氧化、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、早期足量聯(lián)合應(yīng)用敏感抗生素抗感染 （感染得到控制后予以早期停用［5］）等綜合治療，并加強(qiáng)心理及生理護(hù)理。

2.2 創(chuàng)面處理

2.2.1 清創(chuàng) 生理鹽水清洗創(chuàng)面、絡(luò)合碘消毒創(chuàng)周皮膚后，以 “不疼痛、不出血、不損傷正常組織”為原則盡早清除創(chuàng)面壞死組織，其中無法耐受一次性清創(chuàng)者采用 “藥刀”結(jié)合的方式予以蠶食清創(chuàng)；有潛腔的創(chuàng)面予以縱向切開并清除壞死筋膜、肌肉、肌腱及死骨等組織后，充分引流；肉芽組織老化、創(chuàng)緣有纖維組織環(huán)形成的創(chuàng)面予以濕潤(rùn)燒傷膏涂抹或創(chuàng)瘍貼外敷軟化后，徹底清除老化的肉芽組織及纖維組織環(huán)；壞疽足趾待其周圍創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好時(shí)予以剜除或采用蠶食法逐步剜除。

2.2.2 換藥 清創(chuàng)后，創(chuàng)面采用生理鹽水沖洗、無菌干紗布拭凈后均勻涂抹濕潤(rùn)燒傷膏 （厚約2.0 mm），并依次填塞或覆蓋濕潤(rùn)燒傷膏藥紗及無菌紗布包扎，每天換藥2次；待肉芽組織填滿創(chuàng)面，且創(chuàng)面及創(chuàng)緣有上皮組織生長(zhǎng)后改為創(chuàng)瘍貼外敷，每天換藥1次，直至創(chuàng)面愈合。

注意事項(xiàng)：除首次用藥前采用生理鹽水沖洗外，后期換藥前僅需采用無菌干棉球或紗布拭凈創(chuàng)面液化物、壞死組織及殘余藥膏［6］。

2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：創(chuàng)面完全愈合；顯效：創(chuàng)面清潔，腫脹消退，無壞死組織及感染，肉芽組織及上皮組織生長(zhǎng)良好，創(chuàng)面明顯縮小；有效：感染得到控制，壞死組織減少，局部可見肉芽組織生長(zhǎng)，創(chuàng)面縮?。粺o效：創(chuàng)面無變化或擴(kuò)大；總有效率＝ （治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)） ／總例數(shù)×100%。

3 結(jié)果

3.1 治療結(jié)果

治療12周后，235例患者 （256處創(chuàng)面）中痊愈213例 （234處創(chuàng)面），其中130例 （145處創(chuàng)面）Wagner 1～2級(jí)糖尿病足患者創(chuàng)面愈合時(shí)間為2～8周，83例 （89處創(chuàng)面）Wagner 3～4級(jí)糖尿病足患者創(chuàng)面愈合時(shí)間為10～12周；顯效17例（17處創(chuàng)面）；有效5例 （5處創(chuàng)面）；總有效率為100%。隨訪6個(gè)月，所有患者創(chuàng)面均完全愈合，部分患者愈后皮膚留有表淺性瘢痕。

3.2 典型病例

病例1：患者，女性，54歲，因右足背皮膚破潰15 d未愈入院治療。患者于入院前20 d不慎磕碰右足背致局部出現(xiàn)紅腫硬結(jié)，未予特殊處理；15 d前紅腫處出現(xiàn)水皰并逐漸破潰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院換藥治療 （具體不詳），未見好轉(zhuǎn)，且創(chuàng)面逐漸擴(kuò)大，為求進(jìn)一步治療，遂來本院就診?；颊呒韧加?型糖尿病6年、高血壓6年。?？茩z查：右足背可見面積約3.0 cm×3.0 cm的潰瘍創(chuàng)面，表面覆有黃褐色壞死組織及臭味膿性分泌物，觸痛不明顯，創(chuàng)周明顯紅腫 （圖1），足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。輔助檢查結(jié)果顯示：白細(xì)胞12.5×109／L，中性粒細(xì)胞百分比86.2%，血紅蛋白95.4 g／L，空腹血糖15.0 mmol／L，糖化血紅蛋白11.74%，C反應(yīng)蛋白20.56 mg／L；創(chuàng)面奇異變形桿菌感染；右下肢動(dòng)脈散在斑塊形成。臨床診斷：右足糖尿病足 （Wagner 1級(jí)）；2型糖尿??；糖尿病周圍神經(jīng)病變；高血壓（1級(jí)）；輕度貧血?；颊呷朐汉螅诳垢腥?、調(diào)節(jié)血糖及血壓、改善微循環(huán)、抗氧化、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及營(yíng)養(yǎng)支持等全身綜合治療的同時(shí)，創(chuàng)面于清創(chuàng)后采用濕潤(rùn)燒傷膏換藥治療，每天2次；治療10 d后，創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好，創(chuàng)緣可見上皮組織形成（圖2），遂改為創(chuàng)瘍貼外敷治療，每天1次；治療14 d后，創(chuàng)面明顯縮小 （圖3）；治療17 d后，創(chuàng)面基本愈合 （圖4），患者出院。

圖1 患者入院時(shí)創(chuàng)面情況；圖2 治療10 d時(shí)創(chuàng)面情況；圖3 治療14 d時(shí)創(chuàng)面情況；圖4 治療17 d時(shí)創(chuàng)面基本愈合Fig.1 The wound condition on admission；Fig.2 The wound condition on day 10 of treatment；Fig.3 The wound condition on day 14 of treatment； Fig.4 The wound was basically healed on day 17 of treatment

病例2：患者，男性，65歲，以 “右足皮膚破潰1月余未愈”為主訴入院治療?；颊哂谌朐呵?個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)右足第4趾發(fā)黑壞死、第4、5跖骨間貫穿性破潰流膿，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行第4趾截趾術(shù)及清創(chuàng)換藥等治療 （具體不詳），未見好轉(zhuǎn)，且創(chuàng)面逐漸擴(kuò)大、第2趾逐漸發(fā)黑壞死，為求進(jìn)一步治療，遂來本院就診?；颊呒韧?型糖尿病病史24年。專科檢查：右足背可見面積約6.5 cm×10.0 cm的潰瘍創(chuàng)面，表層覆有黃白色臭味壞死組織；部分肌腱外露，呈灰白色；第2趾發(fā)黑壞死，第4趾缺如，第5趾遠(yuǎn)端皮膚缺損 （圖5）；足背動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及。輔助檢查結(jié)果顯示：白細(xì)胞13.5×109／L，中性粒細(xì)胞百分比77.16%，血紅蛋白86.8 g／L，C 反應(yīng)蛋白 40.72 mg／L，空腹血糖15.12 mmol／L，糖化血紅蛋白12.37%；創(chuàng)面大腸埃希菌感染；右下肢多動(dòng)脈散在斑塊形成，右足背動(dòng)脈閉塞性改變。臨床診斷：右足糖尿病足（Wagner 4級(jí)）；2型糖尿??；糖尿病周圍血管病變；中度貧血?；颊呷朐汉螅诳垢腥?、調(diào)節(jié)血糖、改善微循環(huán)、抗氧化、營(yíng)養(yǎng)支持等全身綜合治療的同時(shí)，創(chuàng)面予以清創(chuàng)術(shù)＋壞死足趾剜除術(shù)＋濕潤(rùn)燒傷膏及創(chuàng)瘍貼換藥治療 （圖6－8）。治療7周后，創(chuàng)面基本愈合 （圖9－10）。

圖5 患者入院時(shí)創(chuàng)面情況；圖6 治療2周時(shí)創(chuàng)面情況；圖7 治療4周時(shí)創(chuàng)面情況；圖8 治療6周時(shí)創(chuàng)面情況；圖9－10 治療7周后創(chuàng)面基本愈合Fig.5 The wound condition on admission；Fig.6 The wound condition on week 2 of treatment；Fig.7 The wound condition on week 4 of treatment；Fig.8 The wound condition on week 6 of treatment；Fig.9－10 The wound was basically healed after 7 weeks of treatment

4 討論

研究顯示，糖尿病病程超過5年或血糖長(zhǎng)期控制不佳者極易發(fā)生周圍神經(jīng)及血管病變而引發(fā)皮膚感染、潰瘍，甚至壞疽，且由于病變局部缺血、缺氧，創(chuàng)面常遷延不愈，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。為探尋一種較為理想的糖尿病足治療方法，筆者鑒于積極控制血糖、抗感染、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等是防治糖尿病足的基礎(chǔ)，合理處置創(chuàng)面是糖尿病足治療成功的關(guān)鍵，遂于本研究中在給予糖尿病足患者調(diào)節(jié)血糖、抗感染、改善微循環(huán)等全身綜合治療的同時(shí)，將燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)應(yīng)用于Wagner 1～4級(jí)糖尿病足的治療。結(jié)果顯示，治療12周后，235例患者中痊愈213例，顯效17例，有效5例，總有效率為100%。隨訪6個(gè)月，所有患者創(chuàng)面均完全愈合，部分患者愈后皮膚留有表淺性瘢痕。即燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)可有效促進(jìn)糖尿病足創(chuàng)面的愈合，減少增生性瘢痕的形成，其作用機(jī)理可能如下。

清創(chuàng)后應(yīng)用濕潤(rùn)燒傷膏，濕潤(rùn)燒傷膏可與創(chuàng)面殘留壞死組織發(fā)生水解、酶解、酸敗、皂化、酯化和脂化等一系列生物化學(xué)反應(yīng)，并無損傷地將其液化排出，為創(chuàng)面創(chuàng)造生理性濕潤(rùn)環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面的再生修復(fù)［7］；濕潤(rùn)燒傷膏內(nèi)含有的 β?谷甾醇、黃芩甙、小檗堿等成分可破壞細(xì)菌的生存、繁殖環(huán)境，抑制其活性及毒性，有效預(yù)防、控制創(chuàng)面感染［8－9］；濕潤(rùn)燒傷膏內(nèi)含有的β?谷甾醇被創(chuàng)面吸收后，還可提高機(jī)體的非特異性免疫力，減輕創(chuàng)面炎癥反應(yīng)程度，降低體內(nèi)IL?6、TNF?α等炎癥因子的表達(dá)水平，促進(jìn)創(chuàng)面愈合［10］；濕潤(rùn)燒傷膏內(nèi)富含植物甾醇、油酸、亞油酸等成分，可為創(chuàng)面基底細(xì)胞的再生提供充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并可持續(xù)激活創(chuàng)面組織中的潛能再生細(xì)胞，并將其轉(zhuǎn)化為干細(xì)胞，再在原位增殖、分化為創(chuàng)面各層組織細(xì)胞，從而促進(jìn)創(chuàng)面新生血管的形成、加快肉芽組織及表皮細(xì)胞的生長(zhǎng)，原位再生修復(fù)創(chuàng)面；濕潤(rùn)燒傷膏內(nèi)含有的有效成分可增加神經(jīng)組織的血液供應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)組織的再生修復(fù)，從而改善患者的觸溫覺［11］；濕潤(rùn)燒傷膏內(nèi)含有的有效成分可抑制成纖維細(xì)胞過度分化增殖，促使皮膚缺損創(chuàng)面修復(fù)早期上皮細(xì)胞和纖維細(xì)胞即按1∶4的比例生長(zhǎng)，從而減少瘢痕組織的形成。另外，創(chuàng)瘍貼獨(dú)特的 “網(wǎng)中網(wǎng)”結(jié)構(gòu)可在保證創(chuàng)面濕潤(rùn)而不浸漬的同時(shí)，維持創(chuàng)面組織的正常呼吸代謝作用，加快創(chuàng)面愈合。

綜上所述，在全身綜合治療的基礎(chǔ)上，全程規(guī)范應(yīng)用燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)治療Wagner 1～4級(jí)糖尿病足，可有效控制創(chuàng)面感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少瘢痕組織形成，明顯降低致殘率及致死率，值得臨床推廣應(yīng)用。