2015—2016年某醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用情況分析

董寧霞 于鵬飛 魏傳梅

作者單位：256603 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部

2015 年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、國(guó)家發(fā)展改革委員會(huì)等5部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)的通知》提出落實(shí)輔助用藥、醫(yī)院超常使用藥品的跟蹤監(jiān)控制度[1]。2016年6月，濱州市政府辦公室印發(fā)了《濱州市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)實(shí)施方案的通知》，要求全市公立醫(yī)院“對(duì)輔助性、營(yíng)養(yǎng)性等高價(jià)藥品以及醫(yī)院超常使用的藥品和高值醫(yī)用耗材不合理使用情況實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控”[2]。市衛(wèi)計(jì)委按照以上文件要求，于2016年11月發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)全市首批重點(diǎn)監(jiān)控藥品臨床應(yīng)用管理的通知》，制定了 《全市首批重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄》，該目錄包括了我市銷(xiāo)售金額排名靠前且不合理使用現(xiàn)象較為普遍的20種藥品，如質(zhì)子泵抑制劑泮托拉唑鈉，中藥注射劑丹紅注射液及奧拉西坦等輔助用藥，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立管理制度，促進(jìn)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的臨床合理應(yīng)用[3]。本文通過(guò)對(duì)我院2015—2016年重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用情況進(jìn)行回顧性分析，了解輔助用藥的應(yīng)用現(xiàn)狀和趨勢(shì)，為設(shè)置管控目標(biāo)及制定管控措施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

從醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)中調(diào)取我院 2015—2016 年重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用數(shù)據(jù)，包括藥品名稱(chēng)、規(guī)格、劑型、使用數(shù)量、銷(xiāo)售金額、用藥人數(shù)等。用 Excel軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄見(jiàn)表1。

1.2 方法

以用藥金額、用藥頻度(DDDs)、平均治療日(ATD)、藥物利用指數(shù)(DUI)等指標(biāo)對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用情況進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)。DDD值以藥品說(shuō)明書(shū)中規(guī)定的日劑量為準(zhǔn)，未給出明確數(shù)值的參考《新編藥物學(xué)》(第17版)并結(jié)合臨床用藥實(shí)際情況確定。DDDs=總用藥量/DDD值，同一科室、相同病種的DDDs越大，說(shuō)明對(duì)該藥的選擇傾向性越大。DUI=DDDs/總用藥天數(shù)，用來(lái)測(cè)算醫(yī)生使用該藥的日處方量，若DUI>1.0，說(shuō)明醫(yī)生的日處方劑量大于DDD；若DUI<1.0，說(shuō)明醫(yī)生的日處方量低于DDD。ATD=DDDs/總用藥人數(shù)，表示的是該藥品的平均治療日數(shù)。

表1 我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄及其2015—2016年銷(xiāo)售情況

2 結(jié)果與分析

2.1 用藥金額

我院2016年重點(diǎn)監(jiān)控藥品的銷(xiāo)售總金額及占藥品總收入比例與2015年相差不大。2015年、2016年均有5種重點(diǎn)監(jiān)控藥品在我院年度藥品銷(xiāo)售金額排名前十位以?xún)?nèi)，其中注射用泮托拉唑鈉(40 mg)在兩個(gè)年度的銷(xiāo)售金額均排名第二，占藥品總收入構(gòu)成比在1.4%左右。22個(gè)監(jiān)控藥品的銷(xiāo)售金額排序、構(gòu)成比見(jiàn)表1。

2.2 用藥趨勢(shì)

2015年、2016年我院住院患者使用率最高的重點(diǎn)監(jiān)控藥品是注射用泮托拉唑鈉(40 mg)，住院患者使用率在23%左右，其次為脂溶性維生素(Ⅱ)/注射用水溶性維生素組合包裝、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液(田力)，使用率均在10%以上。除轉(zhuǎn)化糖注射液(250 ml)、注射用丹參多酚酸鹽、曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液(田力)、參麥注射液(20 ml)等藥品的住院患者使用率變化較明顯之外，其余藥品使用率變化不大。2015年、2016年用藥頻度(DDDs)最高的3種重點(diǎn)監(jiān)控藥品均為注射用泮托拉唑鈉(40 mg)、脂溶性維生素(Ⅱ)/注射用水溶性維生素組合包裝和丹參川芎嗪注射液，住院患者的使用率與DDDs的排序基本一致。2015—2016年重點(diǎn)監(jiān)控藥品住院患者使用率及DDDs見(jiàn)表2。

2.3 日劑量和療程

22種重點(diǎn)監(jiān)控藥品的DUI在0.3～1.4之間，其中轉(zhuǎn)化糖注射液(250 ml)及2種轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液的DUI遠(yuǎn)小于1，提示臨床醫(yī)師用藥劑量整體偏小。注射用血栓通(凍干)(250 mg)、注射用血塞通(凍干)、丹參川芎嗪注射液、注射用復(fù)合輔酶的DUI在1.4左右，提示這幾種重點(diǎn)監(jiān)控藥品存在超量應(yīng)用現(xiàn)象。22種重點(diǎn)監(jiān)控藥品的ATD在1.1～7.7天之間，其中丹參川芎嗪注射液及注射用血塞通(凍干)的平均治療日最長(zhǎng)，轉(zhuǎn)化糖注射液、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液的平均治療日最短。2015年、2016年我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品各品種的DUI和ATD變化不大。2015—2016年重點(diǎn)監(jiān)控藥品藥物利用指數(shù)及平均治療日見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 DDD取值

限定日劑量(DDD)的定義為藥物用于主要治療目的的成人每日平均維持劑量[4]。DDD是藥物利用研究中最常用的度量單位，結(jié)合藥品消耗量、用藥人數(shù)等數(shù)據(jù)可以計(jì)算用藥頻度(DDDs)、平均治療日等治療學(xué)指標(biāo)，從而更全面地描述藥物的使用情況。DDD值僅是一個(gè)度量用藥量的技術(shù)測(cè)量單位，與藥品規(guī)格、包裝量、實(shí)際給藥劑量等均無(wú)關(guān)。

表2 2015—2016年重點(diǎn)監(jiān)控藥品住院患者使用率、DDDs、藥物利用指數(shù)及平均治療日

本研究的部分指標(biāo)如DDDs、DUI等均是以DDD作為基礎(chǔ)計(jì)算單位進(jìn)行的，因此DDD的取值直接影響分析評(píng)價(jià)結(jié)果。世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的限定日劑量是基于國(guó)際上考量不同地區(qū)的藥物使用情況為背景研究制定的，作為國(guó)際間藥物利用研究的用藥測(cè)量單位，但本研究使用的用藥數(shù)據(jù)僅來(lái)自單一的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如果選擇 WHO 指定的 DDD 值來(lái)計(jì)算本機(jī)構(gòu)DDDs，得出的用藥評(píng)價(jià)結(jié)論與實(shí)際用藥情況可能存在較大偏差，無(wú)法客觀準(zhǔn)確地反映出我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用情況。另外，張薇[5]通過(guò)對(duì)比WHO提供的常用藥物DDD值與我國(guó)出版的數(shù)種權(quán)威文獻(xiàn)、藥物手冊(cè)及藥品說(shuō)明書(shū)中的藥品常用劑量，發(fā)現(xiàn)WHO提供的DDD值常常在我國(guó)常用劑量的最上限，甚至?xí)谐龅那闆r，從而導(dǎo)致DDDs和DUI值偏小，不建議盲目使用WHO提供的DDD值來(lái)分析我國(guó)的用藥情況。因此本研究使用的DDD值以藥品說(shuō)明書(shū)中規(guī)定的用于主要治療目的的成人日劑量為準(zhǔn),若說(shuō)明書(shū)中的日劑量不是單一值，則參考《新編藥物學(xué)》(第17版)并結(jié)合臨床常用劑量確定，這樣也避免了由于DDD取值的參考標(biāo)準(zhǔn)不一致造成的分析誤差。

3.2 銷(xiāo)售金額及排序變化

2015年和2016年注射用泮托拉唑鈉(40 mg)、丹紅注射液(20 ml)、疏血通注射液3種重點(diǎn)監(jiān)控藥品的銷(xiāo)售金額排名均在前10位以?xún)?nèi)。注射用丹參多酚酸鹽由2015年的第44位上升到2016年第7位，銷(xiāo)售金額上漲88%，取代丹參川芎嗪注射液進(jìn)入2016年我院銷(xiāo)售金額排名前10位的藥品目錄。

參麥注射液為補(bǔ)益類(lèi)中藥注射劑，主要成分是紅參、麥冬，功能益氣固脫、養(yǎng)陰生津，用于治療氣陰兩虛型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒細(xì)胞減少癥。我院有20 ml和50 ml兩種規(guī)格，2015—2016年參麥注射液(50 ml)的銷(xiāo)售金額及排序無(wú)明顯變化，但參麥注射液(20 ml)在2016年的銷(xiāo)售金額比2015年下降了87%，經(jīng)分析，其單價(jià)變化不大，提示銷(xiāo)售金額的變化主要由使用量變化引起，下一步應(yīng)對(duì)個(gè)別重點(diǎn)監(jiān)控藥品進(jìn)行使用科室分析，并結(jié)合處方點(diǎn)評(píng)，才能全面地了解使用量超常變化的原因及臨床應(yīng)用合理性。

注射用血栓通和曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液都屬于腦血管疾病類(lèi)藥物，前者是七葉總皂苷提取物，后者是曲克蘆丁與豬腦提取物的混合滅菌液，在臨床上被廣泛應(yīng)用于腦血栓、腦梗死、椎基底動(dòng)脈供血不足、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞癥等癥。2016年我院注射用血栓通(150 mg)的銷(xiāo)售金額比2015年下降了45%，曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液上升了66%，未來(lái)曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液是否會(huì)逐步替代注射用血栓通(150 mg)作為我院腦血管疾病及腦功能障礙的輔助治療用藥有待進(jìn)一步觀察分析。

3.3 用藥趨勢(shì)分析

2015年和2016年，我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品中使用率、DDDs最大的均為注射用泮托拉唑鈉(40 mg)。泮托拉唑是質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)中的代表藥物，主要應(yīng)用于消化道潰瘍、反流性食管炎、卓-艾綜合征等酸相關(guān)疾病的治療[6]，但因其還可用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，故近年來(lái)，泮托拉唑鈉等質(zhì)子泵抑制劑在臨床的應(yīng)用不再局限于消化系統(tǒng)疾病，吳俊標(biāo)[7]等通過(guò)分析我國(guó)質(zhì)子泵抑制劑臨床實(shí)踐指南，歸納出質(zhì)子泵抑制劑的適應(yīng)人群有17 種，包括激素應(yīng)用患者、抗栓治療患者、食管癌患者等，筆者統(tǒng)計(jì)2016年我院使用注射用泮托拉唑鈉的臨床科室有35個(gè)，且用藥療程長(zhǎng)，與經(jīng)數(shù)據(jù)分析得出的注射用泮托拉唑鈉使用率較高、使用強(qiáng)度大的用藥趨勢(shì)相符。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[8-10],PPIs在預(yù)防消化道損傷尤其是預(yù)防外科手術(shù)應(yīng)激性潰瘍的使用中，存在超適應(yīng)癥、超療程的情況。不僅增加了發(fā)生ADEs和不良藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)，而且增加了醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。建議加強(qiáng)我院注射用泮托拉唑鈉使用的管理，采取有效的干預(yù)措施，促進(jìn)PPIs的合理應(yīng)用。

轉(zhuǎn)化糖注射液(2個(gè)品規(guī))、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液(2個(gè)品規(guī))的使用率和DDDs在2015—2016年之間變化較大，因?yàn)檫@兩個(gè)藥品品種有過(guò)缺貨斷貨、產(chǎn)品更替，與臨床醫(yī)師用藥習(xí)慣關(guān)系不大。除注射用泮托拉唑鈉(40 mg)之外，丹參川芎嗪注射液、疏血通注射液、丹參注射液(20 ml)等使用金額較大的品種，其使用率和DDDs排序也都比較靠前，提示臨床選擇的傾向較大。注射用血栓通、曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液、注射用丹參多酚酸鹽等在2015年和2016年的使用率和DDDs變動(dòng)較大，與使用金額變化趨勢(shì)基本一致。其余重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用率和DDDs變化在正常范圍之內(nèi)。

3.4 療程分析

丹紅注射液(10 ml、20 ml)、注射用丹參多酚酸鹽、舒血寧注射液、參麥注射液(20 ml)都是作用于心腦血管系統(tǒng)的中藥注射劑，適應(yīng)癥為冠心病、腦栓塞等慢性疾病，但其平均治療日(ATD)全都小于5天，與其主要治療疾病的病程明顯不符。

注射用奧拉西坦、曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液都是營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類(lèi)藥物，用于腦功能障礙等腦損傷后遺癥的治療。曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液的適應(yīng)癥更廣，還包括腦血栓、腦出血、腦痙攣等急慢性腦血管疾病，閉塞性周?chē)芗膊〉?。二者的藥品說(shuō)明書(shū)中均明確列出了療程，注射用奧拉西坦為2～3周，曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液20日為一個(gè)療程，但二者的ATD都在3天左右，明顯短于療程，不排除患者住院時(shí)間短，出院后繼續(xù)應(yīng)用該藥物的可能，需結(jié)合病歷及出院醫(yī)囑分析用藥合理性。