第二代Amplatzer動脈導(dǎo)管未閉封堵器在結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療中的新應(yīng)用

王濤，張戈軍，徐仲英，蔣世良，萬俊義，胡海波，金敬琳，鄭宏，徐亮

第二代Amplatzer動脈導(dǎo)管未閉封堵器（ADO II）于2008年由美國AGA公司設(shè)計開發(fā)。ADO II在嬰幼兒的長管形動脈導(dǎo)管未閉封堵治療中已取得肯定療效，然而在應(yīng)用于室間隔缺損、體肺側(cè)枝血管的封堵及其它少見的心血管畸形中的臨床應(yīng)用研究較少，只有個案報道[1-4]。本研究回顧中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院應(yīng)用ADO II治療非動脈導(dǎo)管病變的病例，評價臨床應(yīng)用的療效。

1 資料與方法

研究對象： 2011年5月至2015年1月阜外醫(yī)院應(yīng)用ADO II治療非動脈導(dǎo)管未閉心臟疾病患者28例，年齡中位數(shù)5歲（5個月～42歲），年齡≤6歲17例，＞6歲11例；體重中位數(shù)19.3 kg（4.2～91.0 kg），男女比例為14:14。其中膜部室間隔缺損（VSD）患者14例，肺動脈閉鎖合并VSD患者10例，且術(shù)前經(jīng)計算機(jī)斷層攝影（CT）或心血管造影檢查明確存在體肺側(cè)支血管患者4例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：室間隔缺損左向右分流病例缺損直徑≤6 mm（ADO II最大腰部直徑為6 mm），同時存在左向右分流。存在包括以下一項或多項臨床表現(xiàn)：（1）X線胸片顯示心胸比＞0.5和肺血增多；（2）超聲心動圖顯示舒張末期的左心房和左心室直徑的增大；（3）心導(dǎo)管檢查提示肺循環(huán)流量和體循環(huán)流量的比（Qp:Qs）＞ 1.5，存在多發(fā)性室間隔缺損、膜部瘤、房間隔缺損和動脈導(dǎo)管未閉的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在以下表現(xiàn)的患者：（1）室間隔缺損直徑＞6 mm；（2）室間隔缺損上緣距主動脈瓣的距離＜4 mm；（3）主動脈瓣脫垂合并輕度以上的反流。

裝置：ADO II是由鎳鈦合金編織而成的一種自膨脹雙盤結(jié)構(gòu)（圖1），裝置較柔軟，中央腰部有一個圓網(wǎng)結(jié)構(gòu)，與第一代ADO封堵器相比較其內(nèi)部無聚酯纖維。中央腰部直徑型號有3、4、5、6 mm，封堵器的長度提供有4 mm和6 mm兩種。所需輸送鞘較小( 4F和5F) ，因此對外周血管損傷小，尤其適用于封堵嬰幼兒動脈導(dǎo)管未閉。

操作過程：年齡＞6歲行穿刺部位局部麻醉，年齡≤6歲給予靜脈基礎(chǔ)麻醉，應(yīng)用Seldinger法穿刺成功后給予普通肝素100 U/kg。

VSD治療：穿刺右股動脈，送入5F豬尾導(dǎo)管行左心室造影和升主動脈造影，并測量各部位壓力。左心室造影顯示缺損上緣距主動脈瓣右竇的距離≥3mm。對豬尾導(dǎo)管進(jìn)行重塑后或以5F JR4右冠導(dǎo)管配合260 cm超滑導(dǎo)絲將導(dǎo)絲頭端穿過VSD后送至右心室、肺動脈，并測量各部位壓力。將260 cm超滑導(dǎo)絲頭端保持在肺動脈，沿其送入5F的輸送鞘管直至輸送鞘管的頭端到達(dá)右心室。測量膜部瘤的直徑及VSD右心室面出口和左心室面入口的距離，封堵器的腰部直徑應(yīng)較膜部瘤直徑大0～1 mm，封堵器長度應(yīng)較VSD右心室面出口和左心室面入口的距離小0～2 mm。以此確定封堵器的規(guī)格后，經(jīng)輸送鞘管送封堵器至其頭端并推出遠(yuǎn)端的圓盤狀結(jié)構(gòu)，然后同時回撤輸送鞘管及封堵器的推送鋼纜直至圓盤覆蓋VSD右心室面出口并產(chǎn)生輕度變形，此時固定輸送鋼纜，繼續(xù)后撤輸送鞘管，使封堵器的腰部和近端圓盤狀結(jié)構(gòu)在膜部瘤內(nèi)和VSD左心室面釋放成形，通過輸送鞘管尾端連接的Y形接頭手推注射造影劑觀察封堵器各部與VSD的關(guān)系。確認(rèn)封堵器腰部位于膜部瘤內(nèi)、近端圓盤狀結(jié)構(gòu)覆蓋VSD左心室面入口，以經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）確認(rèn)封堵器對三尖瓣和主動脈瓣無影響。完成上述評價后逆時針旋轉(zhuǎn)推送鋼纜的手柄釋放封堵器，并撤出輸送鞘管及推送鋼纜。再次送入豬尾導(dǎo)管行左心導(dǎo)管檢查及左心室、升主動脈造影觀察療效。

圖1 第二代Amplatzer動脈導(dǎo)管未閉封堵器的自膨脹雙盤結(jié)構(gòu)

體肺側(cè)支栓塞術(shù)和外科矯治術(shù)“一站式”治療，介入治療過程如下：穿刺右股動脈和（或）股靜脈，先以5F豬尾導(dǎo)管行主動脈造影，再送入4/5F Cobral導(dǎo)管行選擇性體肺側(cè)支造影，明確體肺側(cè)支位置、形態(tài)、大小及其與固有肺動脈的關(guān)系。根據(jù)體肺側(cè)支血管直徑，選擇適宜的栓塞材料（不可控彈簧圈、微彈簧圈或ADO II）。經(jīng)股動脈或股靜脈途徑送4/5F輸送鞘（3例建立股動-靜脈軌道），依據(jù)體肺側(cè)支的測量直徑選擇適宜的ADO II型號。將預(yù)裝有ADO II的裝載器穿過“Y”接頭的止血閥，通過推送主控鋼絲使封堵器在指引導(dǎo)管內(nèi)前進(jìn)到達(dá)指引導(dǎo)管的頭端。在透視下確定封堵器已到達(dá)合適的位置后，固定主控鋼絲并緩慢回撤引導(dǎo)管使封堵器逐漸釋放。同時使用不可控彈簧圈或微彈簧圈栓塞剩余體肺側(cè)支血管。重復(fù)選擇性體肺側(cè)支造影或主動脈造影觀察封堵器的位置、形態(tài)及封堵效果，觀察患兒血氧飽和度變化，效果滿意后松解主控鋼絲，將封堵器釋放。

隨訪：術(shù)后6周檢查心電圖、X線胸片和超聲心動圖，在3個月、6個月和12個月隨訪。

2 結(jié)果

28例患者一般臨床資料：28例患者中無嚴(yán)重的肺動脈高壓，平均肺動脈壓（18.07±5.90）mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。余詳見表1。

表1 28例患者的一般情況

28例患者的手術(shù)情況（表2）：28例患者應(yīng)用ADO II封堵手術(shù)均成功，膜部VSD封堵14例，肺動脈閉鎖合并VSD、行體肺動脈側(cè)支血管封堵10例，其它適合應(yīng)用ADO II封堵的患者4例。其中14例VSD的平均直徑（4.18±1.78）mm（2～6 mm），1例VSD術(shù)后CT發(fā)現(xiàn)主動脈-右心房間另一瘺口，3個月后行封堵治療成功。10例采取體肺側(cè)支栓塞術(shù)和外科手術(shù)“一站式”治療模式，行降主動脈造影示體肺側(cè)支共21支，最窄處直徑3.2～5.8 mm，共用ADO II 10枚，直徑4～6 mm，長度4、6 mm。即刻造影示無殘余分流6例，少量殘余分流4例，少-中量殘余分流1例。9例介入栓塞和外科術(shù)聯(lián)合治療均獲得成功，術(shù)后未發(fā)生灌注肺或嚴(yán)重低氧等并發(fā)癥；其中3例患兒體肺側(cè)支與固有肺動脈主干相交通，輸送鞘管不能到達(dá)合適位置，采用了建立動-靜脈軌道方法，經(jīng)股靜脈送入輸送鞘，最終栓塞成功。1例患兒外科手術(shù)后行體肺側(cè)支栓塞術(shù)，栓塞后出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥而放棄。所有患者未發(fā)生與股動脈穿刺有關(guān)的并發(fā)癥，無死亡病例。1例VSD封堵患者術(shù)后出現(xiàn)完全性右束支阻滯，未作特殊處理。

隨訪結(jié)果：平均隨訪11個月（2～20個月），28例患者在術(shù)后6周檢查心電圖、X線胸片和超聲心動圖，在3個月、6個月和12個月隨訪。1例VSD患者術(shù)后出現(xiàn)完全性右束支阻滯，無房室傳滯病例；X線胸片心胸比率均有不同程度減??；1例VSD患者術(shù)后CT發(fā)現(xiàn)主動脈-右心房間另一瘺口，3個月后封堵。

表2 28例患者的手術(shù)情況

3 討論

Amplatzer VSD封堵器自1998年開始應(yīng)用以來，在臨床得到廣泛應(yīng)用。然而膜周部VSD封堵器可能會壓迫傳導(dǎo)組織，產(chǎn)生傳導(dǎo)組織的炎癥反應(yīng)和瘢痕形成，引起房室阻滯，或者造成瓣膜反流[5-6]。ADO II非常柔軟，沒有中央的聚酯層，不會像VSD封堵器一樣壓迫心臟傳導(dǎo)組織。在我們的研究中，未發(fā)生房室傳滯病例，表明ADO II與其他封堵設(shè)備及外科手術(shù)相比較，房室阻滯的發(fā)生率非常低。有研究報道小兒VSD的即刻封堵成功率為78%[7]，本研究顯示成功率為100%，同時無主要并發(fā)癥發(fā)生。

一般情況下應(yīng)用經(jīng)皮介入的封堵設(shè)備要求患者體質(zhì)量≥6 kg，理想的經(jīng)皮介入封堵VSD的患者體重＞8～10 kg[6,8]。ADO II由鎳鈦合金編織而成，形態(tài)較小并且易于輸送，可收入較小的輸送鞘中（4F或5F），可以經(jīng)逆行途徑不用建立動靜脈軌道，減少操作和透視時間，適用于年齡和體重較小的嬰幼兒VSD（缺損4～6 mm）。最近的研究指出在體重＜6 kg的小嬰兒VSD封堵術(shù)中應(yīng)用ADO II是安全和有效的，可以顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生[9]。

復(fù)雜先天性心臟病合并體肺側(cè)支影響外科手術(shù)術(shù)野和術(shù)后療效，術(shù)前明確診斷并及時處理體肺側(cè)支對預(yù)后至關(guān)重要。近年來，鑲嵌治療即采取介入栓塞和外科手術(shù)聯(lián)合治療，“一站式”栓塞體肺側(cè)支可縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，改善手術(shù)效果[10]。本研究中9例患兒采取體肺側(cè)支栓塞術(shù)和外科手術(shù)“一站式”治療模式，術(shù)后未發(fā)生灌注肺或嚴(yán)重低氧等并發(fā)癥。1例患兒外科手術(shù)后行體肺側(cè)支栓塞術(shù)，栓塞后出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥而放棄，表明體肺側(cè)支栓塞術(shù)應(yīng)盡量在外科術(shù)前完成。

幼兒合并粗大體肺側(cè)支的介入治療風(fēng)險更大，易出現(xiàn)外周血管損傷，栓塞材料移位（脫落），殘余分流及溶血等并發(fā)癥。本研究中3例患兒同時選用彈簧圈栓塞體肺側(cè)支，但對于幼兒尤其是有與固有肺動脈相交通的較粗大、迂曲的體肺側(cè)支血管的介入治療，常規(guī)介入栓塞材料不能滿足所有臨床需求，多采用手術(shù)結(jié)扎體肺側(cè)支。ADO II具有超柔性、即刻栓塞效果好、可回收等特點(diǎn)，是一種理想的血管栓塞器械，尤其適合幼兒伴有較粗大、迂曲體肺側(cè)支血管的介入治療[11]。 ADO II常規(guī)適合封堵動脈導(dǎo)管未閉最狹窄處直徑≤5 mm的病變，但在體肺側(cè)支栓塞治療中，封堵器無需完全打開，可將封堵器接近自然狀態(tài)或“葫蘆形”釋放栓塞體肺側(cè)支，因此，栓塞幼兒直徑大于5 mm體肺側(cè)支也是可行的。本研究中5例患兒體肺側(cè)支血管直徑超過5 mm，選取最大直徑ADO II栓塞體肺側(cè)支，即刻造影僅少量殘余分流，這與ADO II全金屬絲無填充物有關(guān)。術(shù)后未發(fā)生溶血等并發(fā)癥，效果良好。

冠狀動脈瘺是一種嚴(yán)重的心臟畸形，大部分是先天性的，發(fā)病率為0.002%，占所有先天性心臟病的0.4%。過去常規(guī)治療方法為外科手術(shù)關(guān)閉，手術(shù)時間長，手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險較大。自1983年 Reidy等[12]首次報道經(jīng)皮導(dǎo)管冠狀動脈瘺栓塞術(shù)以來，曾有多種裝置被嘗試用于封堵這種血管畸形[12-13]，包括彈簧圈、第一代動脈導(dǎo)管未閉封堵器（ADO I）、Amplatzer肌部VSD封堵器等。ADO II細(xì)而柔軟的輸送鞘使得其在封堵嬰幼兒冠狀動脈瘺時具有更多優(yōu)勢，其對患兒體質(zhì)量要求低，能夠通過4F的輸送鞘以及彎曲的血管，通過率高、手術(shù)時間短、損傷小，使得手術(shù)風(fēng)險進(jìn)一步降低。

應(yīng)用ADO II封堵治療一些少見的心臟畸形的報道仍然較少，成功的個案報道提示了ADO II廣闊的應(yīng)用前景。因?yàn)檫@些少見心臟畸形沒有專門設(shè)計的封堵設(shè)備，而ADO II的特點(diǎn)為其在少見心臟畸形介入封堵治療中提供了可能。我們的研究用ADO II封堵主動脈右心房通道，ASD術(shù)后主動脈-右心房瘺、肺動靜脈瘺、右冠狀動脈-左心室瘺均取得成功，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

盡管我們的研究顯示ADO II在非動脈導(dǎo)管未閉心臟疾病中應(yīng)用的優(yōu)勢，然而其臨床應(yīng)用的“適應(yīng)證”選擇仍有嚴(yán)格限制。本研究也有不足之處，首先，該研究為單中心、非隨機(jī)的研究，需要長期的隨訪進(jìn)一步評估ADO II與其他常規(guī)封堵設(shè)備相比較的安全性和有效性。其次，這種方法只是在較大的心臟中心應(yīng)用，還需要大樣本、多中心的前瞻性研究評價。