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    異常子宮出血的子宮內(nèi)膜病理特點及與肥胖的關(guān)系

    2019-04-08 09:04:04葉青劍李小毛
    關(guān)鍵詞:子宮出血腰圍內(nèi)膜

    張 宇,成 娟,葉青劍,李小毛

    (中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦科,廣東廣州510630)

    異常子宮出血(abnormal uterus bleeding,AUB)是婦科常見的癥狀和體征,是指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量任何1項不符的、源自子宮腔的異常出血,目前有關(guān)指南所述AUB限定于育齡期非妊娠婦女,因此需排除妊娠和產(chǎn)褥期相關(guān)的出血,也不包含青春發(fā)育前和絕經(jīng)后出血[1]。為更好地防治子宮內(nèi)膜癌及本研究中包括絕經(jīng)后出血。AUB通常需要通過子宮內(nèi)膜的病理檢查確定子宮內(nèi)膜病理組成。而肥胖是子宮內(nèi)膜癌的高危因素,上述各種病理類型與患者的體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、臀圍或腰臀比等因素是否相關(guān)。這些問題的回答將宣教患者起到重要的作用。

    1 材料與方法

    1.1 臨床資料

    收集2017年1月1日至6月30日在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院日間手術(shù)室因AUB進(jìn)行診斷性刮宮或?qū)m腔鏡檢查并子宮內(nèi)膜病理檢查的206名病人資料,包括年齡、身高、體質(zhì)量、腰圍(waistline circumference,WC)、臀圍(hipline circumference,HC)、子宮內(nèi)膜病理等。子宮內(nèi)膜組織均送至中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院病理科,結(jié)果由兩名病理科醫(yī)生審核報告。本研究取得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

    1.2 病理分型與測量方法

    根據(jù)專業(yè)權(quán)威的病理指南[1],子宮內(nèi)膜病理結(jié)果分為“增殖期或分泌期子宮內(nèi)膜(normal endometrium,NE)”,“子宮內(nèi)膜部分增殖、部分分泌改變(disorder proliferative endometrium,DPE)”,“子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyp,EP)”,“子宮內(nèi)膜增生改變和(或)增生過長(endometrial hyperplasia without atypia,EH without atypia)”,“子宮內(nèi)膜輕度、中度、重度不典型增生(endometrial hyperplasia with atypia,EH with atypia)”,和“子宮內(nèi)膜樣腺癌或其他類型癌(endometrial cancer,EC)”。其中DPE為在正常增殖的腺體中可見較大的腺體,部分呈分泌期改變,而EH存在腺體和間質(zhì)比例的增加(大于1∶1),不典型增生則已存在細(xì)胞核極性改變,細(xì)胞核與細(xì)胞質(zhì)比例增加。

    計算AUB中各個子宮內(nèi)膜病理類型的構(gòu)成比;分析各組與患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(bodymass index,BMI)、腰圍以及腰臀比(waist-to-hipratio,WHR)等因素的相關(guān)性。其中BMI=體質(zhì)量(kg)/身高的平方(m2);腰圍的測量方法參照世界衛(wèi)生組織推薦的測量方法:被測者站立,雙腳分開25~30 cm,經(jīng)臍點的腰部水平圍長;臀圍的測量方法:兩腿并攏直立,兩臂自然下垂,皮尺水平放在前面的恥骨聯(lián)合和背后臀大肌最凸處;腰臀比是腰圍和臀圍的比值。

    1.3 統(tǒng)計方法

    采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計。正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)(四分位間距)表示。符合正態(tài)分布、方差齊性的數(shù)據(jù)采用單因素方差分析(one-way ANOVA檢驗),當(dāng)差異存在統(tǒng)計學(xué)意義時使用LSD檢驗行進(jìn)一步兩兩比較;非正態(tài)分布或方差不齊的數(shù)據(jù)采用Kruskal-WallisH檢驗,當(dāng)差異存在統(tǒng)計學(xué)意義時,使用Bonferroni檢驗進(jìn)一步兩兩比較。按照α=0.05檢驗水準(zhǔn),P<0.05表示差異存在統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.01表示差異存在顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 本組AUB病例中的子宮內(nèi)膜病理類型組成

    “未見子宮內(nèi)膜組織”,2例,占0.97%,NE、DPE、EP、EH without atypia、EH with atypia和 EC(均為I型)分別占比為32.52%、8.25%、6.31%、40.77%、9.22%和2.91%(表1)。

    2.2 子宮內(nèi)膜的病理類型與年齡的關(guān)系

    EC組的年齡為50.0(S=7.3)歲,大于NE組的年齡42.0(S=13.0)歲,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。而其他組的年齡與NE組相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表1)。

    2.3 子宮內(nèi)膜的病理類型與BMI的關(guān)系

    各組的BMI與NE組比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表1)。

    2.4 子宮內(nèi)膜的病理類型與腰圍的關(guān)系

    EC組腰圍(89.0±4.9)cm大于NE組(81.4±5.4)cm,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),其余各組的腰圍與NE組比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表1)。

    2.5 子宮內(nèi)膜的病理類型與WHR的關(guān)系

    EH with atypia組及EC組的WHR分別為(0.877±0.035)和(0.912±0.042),大于 NE 組的(0.847±0.036),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(分別P<0.01,P<0.01)。而其他組的WHR與NE組相比,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表1)。

    表1 AUB的子宮內(nèi)膜病理類型及與年齡、BMI、WC和WHR的關(guān)系Table 1 Endometrial pathological composition in AUB patients and their relationships between Age,BMI,WC,and WHR[x± s,medians(inter-quartile range)]

    3 討論

    3.1 異常子宮出血的子宮內(nèi)膜病理類型

    國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)2007年發(fā)表了關(guān)于“正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語”的共識,2011年又發(fā)表了“育齡期非妊娠婦女AUB病因新分類PALM-COEIN系統(tǒng)”,統(tǒng)一用詞,用以指導(dǎo)臨床治療及研究。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會婦科內(nèi)分泌學(xué)組2014年10月制定了《異常子宮出血診斷與治療指南》。而絕大部分病例需要子宮內(nèi)膜的病理診斷。我們的這組AUB的資料包括育齡期的非妊娠婦女及絕經(jīng)后出血的病人,病理結(jié)果提示子宮內(nèi)膜增生的比例最高,占49.99%,包括EH without atypia和EH with atypia;其次是NE組,占比為32.52%;EC的占比最低,為2.91%(表1),與其他研究結(jié)果相當(dāng),如其中有一個研究報道顯示NE為45.92%,EH為38.78%,子宮內(nèi)膜癌為2.38%[2]。而且,子宮內(nèi)膜癌的患者年齡大于正常子宮內(nèi)膜組(P<0.01),所以圍絕經(jīng)期及年紀(jì)大的異常子宮出血的患者應(yīng)警惕存在子宮內(nèi)膜癌。

    3.2 肥胖與子宮內(nèi)膜增生

    肥胖特別是中心性肥胖,是許多代謝性疾病進(jìn)程中的重要危險因素[3]。BMI是公認(rèn)的較好的評估肥胖的指標(biāo)之一,但對肌肉發(fā)達(dá)者的評估性較差;腰圍、WHR及內(nèi)臟脂肪(visceral fat,VF)指數(shù)是中心性肥胖的重要指標(biāo);體脂(body fat,BF)百分比可更精確反映肥胖。肥胖是(metabolic syndrome,MS)的核心病理狀態(tài),它通過胰島素抵抗(insulin resistance,IR)對機(jī)體的代謝產(chǎn)生影響。有一項研究顯示[4],IR與體質(zhì)量、BMI、WC、BF和VF有很強(qiáng)的相關(guān)性。

    EH是一種非生理性、非侵襲性的內(nèi)膜增生,由于腺體結(jié)構(gòu)(大小和形態(tài))的改變、腺體和間質(zhì)比例的改變(大于1∶1)導(dǎo)致內(nèi)膜量增多[5],是子宮內(nèi)膜腺癌的癌前病變,其中EH without atypia進(jìn)展為內(nèi)膜癌的風(fēng)險為1%~3%,EH with atypia進(jìn)展為內(nèi)膜癌的風(fēng)險為25%~40%[6]。EH與子宮內(nèi)膜長期受雌激素的單獨刺激而缺乏孕激素抵抗、孕激素受體(progesterone receptor,PR)缺乏相關(guān),而代謝性綜合征(包括肥胖、高血糖、高血脂、高血壓、高胰島素血癥等)增加EH的患病風(fēng)險[7]。胰島素抵抗或高胰島素血癥與EH具有明顯的相關(guān)性,高胰島素血癥不僅與I型子宮內(nèi)膜腺癌密切相關(guān),而且也是促進(jìn)DPE和EH的一個關(guān)鍵因素[8]。而內(nèi)臟脂肪指數(shù)、腰圍和腰臀比是反映糖脂代謝紊亂、胰島素抵抗和肥胖的有用指標(biāo)[9]。我們的上述病人的資料顯示EH with atypia組腰臀比高于正常子宮內(nèi)膜組(P<0.01,表1),而EH without atypia組對腰臀比與正常子宮內(nèi)膜組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。同時EH with/without atypia兩組臀圍與正常子宮內(nèi)膜組膜組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義,說明子宮內(nèi)膜增生特別是伴有非典型增生對病例與向心性肥胖(腰臀比增大)相關(guān)。

    3.3 肥胖與子宮內(nèi)膜癌

    已有資料表明MS與人體多種癌癥的發(fā)生相關(guān),包括子宮內(nèi)膜癌[10-11]。在肥胖與子宮內(nèi)膜癌的相關(guān)性研究中,Rosato等[11]提出,無論是用BMI還是用腰圍作為標(biāo)準(zhǔn),肥胖都與子宮內(nèi)膜癌密切相關(guān),肥胖是MS中對子宮內(nèi)膜致癌作用最強(qiáng)的一種因素。Zhang等[12]通過一項大數(shù)量的病例對照研究表明,高BMI(≥24.58)與Ⅰ型內(nèi)膜癌的發(fā)生比Ⅱ型更密切,Ⅰ型內(nèi)膜癌的血清雌激素水平高于Ⅱ型。因此,若能盡早改變生活方式,如合理飲食、增加活動量以減少體內(nèi)脂肪堆積來改善機(jī)體的胰島素抵抗,則有可能在很大程度上預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。許多研究表明,IR及高胰島素血癥可通過影響激素水平[13],而與子宮內(nèi)膜癌發(fā)生相關(guān)。

    但也有部分的研究以BMI衡量肥胖來分析與子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系時,往往并不一定存在相關(guān)性[14],也正如本研究數(shù)據(jù)顯示的。研究顯示,腹部肥胖(腰圍>88 cm)是用于預(yù)測絕經(jīng)后陰道出血的患者患子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險的最佳肥胖指標(biāo),而BMI和WHR并無顯著性的預(yù)測功效[15]。Kerimoglu等[14]的一項對子宮內(nèi)膜癌的數(shù)據(jù)中,根據(jù)體脂百分比,肥胖率為88%,根據(jù)BMI,肥胖率為57%;通過體脂百分比定義肥胖可以更好地估計子宮內(nèi)膜癌患者的肥胖患病率,并且進(jìn)一步提示體脂百分比定義的肥胖對子宮內(nèi)膜癌的更多信息,如手術(shù)時間較長,腹主動脈旁淋巴結(jié)獲取率較低等。

    Xu[16]對中國上海(1997-2001年)的832例子宮內(nèi)膜癌病例和846例頻率匹配對照進(jìn)行了基于人群的病例對照研究,以檢查總體肥胖與體脂分布與疾病風(fēng)險的關(guān)系,使用體質(zhì)量和BMI估計總體肥胖,使用腰圍和WHR評估上身脂肪分布??傮w和上身肥胖均與子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險升高有關(guān)。最高與最低四分位數(shù)比較的調(diào)整比值比和95%置信區(qū)間分別為:體質(zhì)量為2.6(95%CI:2.0,3.5),BMI為2.9(95%CI:2.2,3.9),腰圍為4.7(95%CI:3.4,6.4),WHR為3.5(95%CI:2.6,4.8)。這些結(jié)果表明,肥胖特別是上身脂肪沉積(腰圍最為顯著),與子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險增加有關(guān)。本研究也顯示子宮內(nèi)膜癌患者的腰圍值及腰臀比均顯著高于正常內(nèi)膜組。

    綜上所述,異常子宮出血的患者約一半存在子宮內(nèi)膜增生,約3%為子宮內(nèi)膜癌,與中心性肥胖(如腰圍和/或腰臀比增加)相關(guān),提示子宮內(nèi)膜病變可能與肥胖或代謝性疾病相關(guān),但是其相關(guān)機(jī)制以及可否通過改善肥胖及代謝性疾病來預(yù)防或逆轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜病變,值得進(jìn)一步研究。

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