自我效能及社會(huì)支持對(duì)創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性影響的路徑分析*

金明霞，侯曉莉 ，劉曉霞，胡寧寧（甘肅省人民醫(yī)院骨一骨四科；甘肅省人民醫(yī)院干二呼吸科；甘肅省中醫(yī)院，甘肅蘭州，70000）

心理彈性是個(gè)體面對(duì)逆境、創(chuàng)傷、悲劇、威脅或其他重大壓力的良好適應(yīng)過(guò)程［1］，是個(gè)體從困難、挫折和不幸中恢復(fù)和調(diào)整過(guò)來(lái)的能力。良好的心理彈性可以使個(gè)體具有抗壓能力，使人擁有積極的應(yīng)對(duì)方式和健康的心理水平，是個(gè)體心理健康的重要保護(hù)因子［2-4］。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，創(chuàng)傷性骨折的發(fā)生率明顯升高，不僅給患者軀體造成嚴(yán)重?fù)p傷，帶來(lái)功能障礙，還伴有一系列的心理反應(yīng)。而高心理彈性水平者，能促進(jìn)機(jī)體積極面對(duì)應(yīng)急事件并表現(xiàn)出積極的心理反應(yīng)。研究顯示［5-7］，心理彈性作為個(gè)體的一種潛能和品質(zhì)，可通過(guò)干預(yù)其影響因素提高。研究證實(shí)［8］，自我效能、社會(huì)支持是影響心理彈性的重要因素。因此，本研究通過(guò)路徑分析的方法，找出創(chuàng)傷性骨折患者自我效能、社會(huì)支持對(duì)心理彈性的影響路徑，以期為臨床護(hù)士制訂創(chuàng)傷性骨折患者心理干預(yù)措施提供參考依據(jù)，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣法，選取2018年1月—12月在本院骨科住院的177例創(chuàng)傷性骨折患者。男115例，女 63 例；年齡 20～80 歲，平均（41.82 ±17.53）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合創(chuàng)傷性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲；意識(shí)清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重的軀體疾病；語(yǔ)言溝通障礙者。并經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 調(diào)查表自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、文化程度、婚姻、醫(yī)療保障、人均月收入等。

1.2.2 中文版心理彈性量表（Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC） 由美國(guó)心理學(xué)家Connor和 Davidson 編制［9］，YU 等［10］于 2007年翻譯并修訂。該量表包括堅(jiān)韌性（13個(gè)條目）、力量性（8個(gè)條目）、樂(lè)觀性（4個(gè)條目）3個(gè)維度，共25個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，即“完全不是這樣”“很少這樣”“有時(shí)這樣”“經(jīng)常這樣”“幾乎總是這樣”，分別賦0～4分，總分0～100分，得分越高，說(shuō)明心理彈性水平越好。其Cronbach’s α系數(shù)為0.90，適合用于監(jiān)測(cè)臨床患者的心理彈性。

1.2.3 中文版一般自我效能感量表（generalself-efficacy scale，GSES） 由德國(guó)學(xué)者 Schwarzer［11］于 1981年編制，中文版由張建新［12］1995年翻譯并使用。該量表為單維結(jié)構(gòu)，只統(tǒng)計(jì)總量表分。共10個(gè)條目，主要反映對(duì)自身能力的肯定程度 各條目采用Likert 4級(jí)計(jì)分法，從“完全不正確”到“完全正確”分別計(jì)1～4分?？偡?0～40分，得分越高，說(shuō)明自我效能水平越高。其Cronbach’s α系數(shù)為0.91，具有良好的信效度。

1.2.4 社會(huì)支持評(píng)定量表（social support rating scale，SSRS） 由肖水源等［13］設(shè)計(jì)編制，共10個(gè)條目，包括客觀支持（3個(gè)條目）、主觀支持（4個(gè)條目）和對(duì)支持的利用度（3個(gè)條目）3個(gè)維度。計(jì)分方法：條目 1～4、8～10 采用 Likert 4 級(jí)評(píng)分法，即從“從不”到“經(jīng)常性”分別計(jì) 1～4分；條目 5為A～E 5項(xiàng)計(jì)總分，每項(xiàng)從“無(wú)”到“全力支持”依次計(jì) 1～4分；條目6、7有幾個(gè)來(lái)源計(jì)幾分，“無(wú)任何來(lái)源”計(jì)0分。總分12～72分，得分越高，說(shuō)明社會(huì)支持程度越好。該量表各維度及總分的內(nèi)部一致性信度為0.89～0.94.

1.3 資料收集方法

向患者及家屬介紹本研究的目的及意義，征得同意后，在計(jì)劃出院前1d由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士發(fā)放問(wèn)卷，統(tǒng)一指導(dǎo)，并當(dāng)場(chǎng)收回。如老年人因視力、文化水平等限制無(wú)法自行填寫時(shí)，由調(diào)查員按照統(tǒng)一方式讀出問(wèn)題，根據(jù)其回答記錄。共發(fā)放問(wèn)卷190份，回收190份，剔除無(wú)效問(wèn)卷13份，有效問(wèn)卷177份，有效率93.20%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0及AMOS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分別采用t檢驗(yàn)、單因素方差分析、Pearson相關(guān)分析、多元線性回歸分析和路徑分析進(jìn)行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性、社會(huì)支持及一般自我效能情況

創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性總分（60.40±18.28）分，處中等水平，其中堅(jiān)韌性、力量性、樂(lè)觀性維度得分分別為 （30.58±10.57） 分、（20.44±5.99） 分、（9.38±3.07）分；社會(huì)支持總分為（42.74±11.39）分，處于中等水平，其中主觀支持、客觀支持、對(duì)支持的利用度維度得分分別為（25.54±6.12）分、（9.15±4.06）分、（8.24±2.49）分；一般自我效能得分為（23.94±6.68）分，處于中等水平。

2.2 創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性的單因素分析

創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性的單因素分析見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，不同性別、年齡和經(jīng)濟(jì)收入的創(chuàng)傷性骨折患者的心理彈性得分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其他項(xiàng)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）。

2.3 創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性與社會(huì)支持、一般自我效能的相關(guān)性分析

創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性與社會(huì)支持、一般自我效能的相關(guān)性分析見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性總分及各維度得分與一般自我效能、社會(huì)支持總分及各維度得分均呈正相關(guān)（均P＜0.001）。

表1 創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性的單因素分析（n=177；分，±S）

表1 創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性的單因素分析（n=177；分，±S）

項(xiàng)目性別n 心理彈性得分t/F P男 女115 62 62.70±17.35 56.13±19.322.311 0.022年齡（歲）≤30 31～40 41～50 51～60＞60婚姻未婚已婚其他文化程度小學(xué)及以下初中高中本科及以上職業(yè)工人農(nóng)民學(xué)生退休人員其他居住地城市農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)省醫(yī)保市醫(yī)保城鎮(zhèn)居民新農(nóng)合自費(fèi)經(jīng)濟(jì)收入(元)＜1000 1000～2000 2001～3000＞3000 57 28 26 34 32 66.36±16.93 69.00±13.48 62.27±13.52 53.18±18.47 48.41±19.23 9.418＜0.001 34 121 22 58.09±17.89 61.04±18.69 60.41±17.08 0.3460.708 55 55 38 29 56.72±19.79 60.71±17.67 62.16±15.35 64.48±19.58 1.352 0.259 31 91 13 21 21 58.90±20.19 62.05±19.08 57.08±12.02 53.76±11.66 64.14±19.58 1.2650.285 55 122 63.22±19.51 59.13±17.64-1.380 0.169 10 26 15 83 43 59.50±13.96 60.92±21.42 63.67±24.47 58.63±17.27 62.58±16.97 0.4740.755 54 31 35 57 54.74±17.04 60.35±20.96 60.86±16.06 65.50±18.06 3.344 0.021

2.4 創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性影響因素的多重線性回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，心理彈性總分作為因變量，進(jìn)行多重線性逐步回歸分析，變量進(jìn)入方程的水準(zhǔn)為α=0.05，剔除水準(zhǔn)為 α=0.10。性別賦值方式為：男=1，女=2；人均月收入賦值為 ：＜1000=1，1000～2000=2，2001～3000=3，＞3000=4。創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性影響因素的多元線性回歸分析見(jiàn)表3。由3可見(jiàn)，社會(huì)支持、一般自我效能及年齡進(jìn)入回歸方程，是創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性的影響因素（均P＜0.001）。

2.5 創(chuàng)傷性骨折患者社會(huì)支持、一般自我效能對(duì)心理彈性影響的路徑分析

通過(guò)參考相關(guān)文獻(xiàn)［1-2，14-16］，并根據(jù)以上多個(gè)自變量跟因變量之間的相關(guān)和回歸關(guān)系，將社會(huì)支持、一般自我效能、年齡為自變量，心理彈性為因變量建立假設(shè)路徑分析模型（圖1），并對(duì)模型進(jìn)行修正。修正后的模型適配度評(píng)價(jià)指標(biāo)，χ2=0.000，為完美適配模型。根據(jù)模型提示，創(chuàng)傷性骨折患者一般自我效能對(duì)心理彈性有直接正向效應(yīng)作用 （路徑系數(shù)為0.343），社會(huì)支持對(duì)心理彈性有直接正向效應(yīng)作用（路徑系數(shù)為0.557），也可通過(guò)一般自我效能對(duì)心理彈性產(chǎn)生間接正向效應(yīng)作用 （路徑系數(shù)為0.154）、年齡對(duì)心理彈性起負(fù)向效應(yīng)，可分解為直接影響（路徑系數(shù)為-0.150）和通過(guò)一般自我效能的間接影響（路徑系數(shù)為-0.027）。創(chuàng)傷性骨折患者社會(huì)支持、一般自我效能、年齡對(duì)心理彈性的影響路徑分析見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性處于中等水平

本研究顯示，創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性得分（60.40±18.28）分，與陳露露等［14］針對(duì)婦科癌癥患者心理彈性調(diào)查結(jié)果（60.09±19.38）分接近。但低于美國(guó)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)患者的心理彈性得分（71.80±18.40）分［17］，也低于我國(guó)健康人群的心理彈性得分（70.50±13.48）分［18］。 這可能是由于創(chuàng)傷性骨折是個(gè)突發(fā)的應(yīng)急事件，創(chuàng)傷瞬間造成個(gè)體軀體運(yùn)動(dòng)功能損傷，受傷者由獨(dú)立健康的個(gè)體轉(zhuǎn)變?yōu)榭赡軞埣驳膫€(gè)體，這種應(yīng)急刺激給患者心理造成重大的打擊，加上患者入院后接收手術(shù)或保守治療，以及各種治療及疾病本身帶來(lái)的疼痛，導(dǎo)致患者產(chǎn)生不同程度的焦慮、恐懼、緊張等負(fù)性情緒，進(jìn)而影響其心理彈性水平［15］。其提示在臨床護(hù)理及居家照護(hù)時(shí)應(yīng)注重患者的心理彈性水平，由于心理彈性是個(gè)體的一種潛能和品質(zhì)，可以通過(guò)培訓(xùn)和干預(yù)獲得提高［19］，因此對(duì)創(chuàng)傷性骨折患者進(jìn)行創(chuàng)傷與應(yīng)激等針對(duì)性的心理干預(yù)，提高其心理彈性水平，減少負(fù)性事件對(duì)患者的影響，達(dá)到促進(jìn)患者身心康復(fù)的目的。

表2 創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性與社會(huì)支持、一般自我效能相關(guān)性分析 （n=177，r）

表3 創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性影響因素的多重線性回歸分析 （n=177）

表4 創(chuàng)傷性骨折患者社會(huì)支持、一般自我效能、年齡對(duì)心理彈性的影響路徑分析 （n=177）

圖1 創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性影響因素的路徑分析模型

3.2 社會(huì)支持對(duì)創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性有直接與間接的正向效應(yīng)

本研究結(jié)果顯示，創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性總分及各維度得分與社會(huì)支持總分及各維度得分成顯著正相關(guān)，說(shuō)明創(chuàng)傷性骨折患者得到的社會(huì)支持越好，其心理彈性水平越高。這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究［16，20］相同。 多重線性回歸分析顯示，社會(huì)支持是創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性的影響因素。進(jìn)一步路徑分析顯示，社會(huì)支持對(duì)創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性的總效應(yīng)高達(dá)0.711，社會(huì)支持不僅直接影響心理彈性，又通過(guò)自我效能對(duì)其產(chǎn)生間接影響，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的比例為21.7%，說(shuō)明自我效能在社會(huì)支持對(duì)心理彈性的影響中起部分中介作用。由于社會(huì)支持是個(gè)體受到應(yīng)激的重要緩解因素［21］，能增加患者耐受并應(yīng)對(duì)應(yīng)激的能力和決心，從而減少與應(yīng)激相關(guān)的負(fù)心情緒，有助于患者應(yīng)對(duì)逆境、壓力，提高其心理彈性水平。因此，對(duì)于創(chuàng)傷性骨折患者，護(hù)理人員應(yīng)了解患者親人、朋友、同事等支持情況，使患者意識(shí)到支持的重要性，鼓勵(lì)患者多交流。同時(shí)鼓勵(lì)家屬多給予患者情感的支持，以增強(qiáng)其心理彈性水平。

3.3 自我效能對(duì)創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性有直接的正向效應(yīng)

本研究顯示，創(chuàng)傷性骨折患者自我效能與心理彈性呈顯著正相關(guān)（r=0.638，P＜0.001），這與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果［19，22］一致，說(shuō)明創(chuàng)傷性骨折患者自我效能愈好，其心理彈性水平愈高。多元回歸分析顯示，創(chuàng)傷性骨折患者自我效能是心理彈性的影響因素。進(jìn)一步路徑分析顯示，創(chuàng)傷性骨折患者自我效能對(duì)心理彈性有直接的正效應(yīng)。心理彈性本質(zhì)上是一種應(yīng)對(duì)逆境、壓力的能力［19］，而自我效能是個(gè)體對(duì)自己是否有能力去實(shí)施某一行為的期望，是個(gè)體對(duì)自我行為能力的認(rèn)知與評(píng)價(jià)［23］，是從自信的角度看待個(gè)體處理生活中各種壓力的能力，因此，個(gè)體越是認(rèn)同這種能力，其心理彈性水平越高。高自我效能者能夠建立良好的認(rèn)知評(píng)價(jià)體系，正確對(duì)待自身疾病，積極應(yīng)對(duì)不良反應(yīng)，降低面對(duì)困難時(shí)的焦慮、抑郁情緒，提高應(yīng)對(duì)壓力的信心和能力，其心理彈性水平較高［24］。 時(shí)慧潔［25］對(duì)創(chuàng)傷性骨折患者自我效能進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)后患者在疾病的認(rèn)識(shí)、病情的評(píng)估以及綜合自我評(píng)估能力方面均有了提高，且患者的心理彈性水平也有提升。提示臨床護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)傷性骨折患者自我效能的干預(yù)，引導(dǎo)患者積極應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷性骨折帶來(lái)的負(fù)心情緒，進(jìn)而提高患者的心理彈性，加快身心恢復(fù)速度。

3.4 年齡對(duì)創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性有直接與間接的負(fù)向效應(yīng)

年齡對(duì)患者心理彈性的影響，目前尚無(wú)統(tǒng)一的研究結(jié)果。GILLESPIE［26］等研究顯示，年齡與患者心理彈性無(wú)顯著相關(guān)性。而本研究顯示，年齡在30～40歲的創(chuàng)傷性骨折患者，心理彈性得分較高，60歲以上創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性得分較低。回歸分析顯示，年齡是創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性的獨(dú)立影響因素，這與FRIBORG等［27］的研究結(jié)果一致。進(jìn)一步路徑分析顯示，年齡對(duì)心理彈性的總效應(yīng)為-0.177，年齡不僅對(duì)心理彈性有直接的負(fù)向影響（路徑系數(shù)為-0.150），還可通過(guò)影響一般自我效能從而間接影響心理彈性（路徑系數(shù)為-0.027）。分析原因，創(chuàng)傷性骨折患者年齡越大，其思想負(fù)擔(dān)越重，擔(dān)心疾病預(yù)后等不良反應(yīng)而產(chǎn)生消極情緒，從而影響患者的心理彈性水平。提示對(duì)老年創(chuàng)傷性骨折患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，應(yīng)有針對(duì)性的進(jìn)行心理護(hù)理及健康教育，以幫助患者更好的了解疾病相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)其以積極地心態(tài)應(yīng)對(duì)疾病，從而改善患者的心理彈性水平，促進(jìn)疾病康復(fù)。

4 結(jié)論

創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性處于較低水平，社會(huì)支持、一般自我效能、年齡是創(chuàng)傷性骨折患者心理彈性的主要影響因素，其中社會(huì)支持與年齡對(duì)心理彈性有直接與間接的影響，一般自我效能對(duì)其有直接的影響。因此，在臨床護(hù)理中應(yīng)針對(duì)其影響因素進(jìn)行個(gè)體化的心理干預(yù)，鼓勵(lì)以積極的方式應(yīng)對(duì)疾病，以改善患者的心理彈性水平，促進(jìn)身心康復(fù)。