腹腔鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤適應(yīng)證及安全性評價(jià)

鄧斌

441700湖北省谷城縣中醫(yī)醫(yī)院，湖北 谷城

胃腸道間質(zhì)瘤在臨床上并不是十分罕見，其是一種具有潛在惡性傾向的侵襲性腫瘤，同時(shí)也是一種獨(dú)立腫瘤，病程可以短至數(shù)天也可長至20年，通常情況下惡性胃腸道間質(zhì)瘤的病程相對較短，大多數(shù)都在幾個(gè)月以內(nèi)，其主要臨床癥狀主要是與腫瘤的位置及大小有關(guān)，一般不具有特異性，其最常見的臨床癥狀即為胃腸道出血，目前臨床上治療胃腸道間質(zhì)瘤的主要手段即為手術(shù)治療，以往臨床常采用的手術(shù)方式為開腹式手術(shù)，但目前腹腔鏡手術(shù)也開始逐漸用于治療胃腸道間質(zhì)瘤。而在本次研究中，旨在研究分析在胃間質(zhì)瘤的治療中采用腹腔鏡手術(shù)的臨床治療效果及安全性，并探討腹腔鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的適應(yīng)證，具體情況如下。

資料與方法

2014年1月-2017年1月收治胃間質(zhì)瘤患者36例，男20例，女16例；年齡20～67歲，平均年齡(4.35±23.5)歲；所有患者在手術(shù)之前均進(jìn)行超聲內(nèi)鏡、CT以及胃鏡等檢查確診為胃間質(zhì)瘤；腫瘤部位：胃底7例，胃體20例，胃竇4例，賁門1例。對患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并總結(jié)分析腹腔鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的適應(yīng)證。

方法：對所有患者均實(shí)行腹腔鏡切除手術(shù)。首先，對所有患者均實(shí)行全身麻醉，協(xié)助患者采取頭高腳低的仰臥位，并分開患者的雙下肢，成“人字位”，維持患者的氣腹壓力12～152 mmHg，做觀察孔于患者臍下1 cm位置，做主操作孔于患者左側(cè)腋前線肋緣下4 cm的位置，做輔助孔于患者左鎖骨中線臍偏上方，并在右側(cè)做兩個(gè)輔助孔，與左側(cè)對稱；首先對腫瘤的位置進(jìn)行初步探查，對于腫瘤無法明確定位的患者，需結(jié)合胃鏡對腫瘤進(jìn)行定位，手術(shù)操作者先采用無損傷鉗對腫瘤邊緣正常胃壁進(jìn)行鉗夾，并于定位處對漿膜面縫合1針作為標(biāo)記。接著，根據(jù)腫瘤的位置及大小來確定手術(shù)方式：①針對腫瘤部位在胃底及胃體并且突出漿膜外的患者采用腹腔鏡胃楔形切除術(shù)，先使用超聲刀將胃網(wǎng)膜進(jìn)行游離，使腫瘤處的胃壁組織充分暴露，使用腔鏡直線切割關(guān)閉器在距離腫瘤邊緣2 cm位置將腫瘤及部分正常胃壁組織進(jìn)行切除。②針對腫瘤部位在胃后壁的患者，采用腹腔鏡胃壁腫瘤外翻切除術(shù)。首先使用超聲刀將胃前壁切開，然后將胃后壁腫瘤經(jīng)前壁的切開處輕輕地翻出，使用腔鏡直線切割關(guān)閉器將胃壁全層進(jìn)行切除，之后使用手工對胃前壁切口進(jìn)行縫合[1]。③針對腫瘤部位接近賁門難以局部切除的患者，采用腹腔鏡近端胃大部切除術(shù)，先使用超聲刀將近端胃及食管下段進(jìn)行游離，做輔助小切口于上腹部，在體外實(shí)行近端胃切除及食管殘胃吻合。④針對腫瘤部位在幽門且難以局部切除的患者，采用腹腔鏡遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)。先將其胃結(jié)腸韌帶進(jìn)行游離，然后依次離斷胃網(wǎng)膜右血管、左血管，并將胰腺上緣的血管進(jìn)行顯露，接著依次夾閉胃右血管、左血管，將肝胃韌帶切斷，切除遠(yuǎn)端胃及腫瘤，同時(shí)做輔助小切口，體外進(jìn)行胃十二指腸或者是胃空腸吻合[2]。在手術(shù)中，盡量使用腔鏡直線切割關(guān)閉器來切除腫瘤，必要時(shí)可以采取手工縫合胃壁。在將腫瘤切除之后，使用胃鏡對胃壁的閉合處進(jìn)行觀察，同時(shí)觀察管腔有無狹窄以及有無出血現(xiàn)象。于上腹部另外做切口，使用取物袋將切除的腫瘤標(biāo)本取出，對切緣情況進(jìn)行查看。給予患者6～30個(gè)月的隨訪。

結(jié) 果

本組36例患者無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，無圍手術(shù)期手術(shù)死亡病例，在手術(shù)之后未見患者出現(xiàn)吻合口漏、腹腔感染、吻合口狹窄以及胃癱等并發(fā)癥。其中，實(shí)行腹腔鏡胃楔形切除術(shù)17例，實(shí)行腹腔鏡胃壁腫瘤外翻切除術(shù)11例，實(shí)行腹腔鏡近端胃大部切除術(shù)3例，實(shí)行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)1例。術(shù)后病理組織檢查結(jié)果顯示，所有患者均為胃間質(zhì)瘤，腫瘤的平均直徑(3.25±1.25)cm，邊界清晰，自黏膜下向腔內(nèi)或者是腔外生長，未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且切緣均為陰性。按照美國國立衛(wèi)生署胃腸道間質(zhì)瘤切除后的風(fēng)險(xiǎn)分級標(biāo)準(zhǔn)，判定36例患者術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)分級：極低危組18例，低危組11例，中危組3例，中危組患者由于病理核分裂象＞5/50個(gè)高倍視野，因此給予患者甲磺酸伊馬替尼400 mg，1次/d，持續(xù)服用1年。在對患者進(jìn)行隨訪的6～30個(gè)月中，未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)局部腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。本組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間，見表1。

表1 患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間分析(x±s)

討 論

胃腸道間質(zhì)瘤指腸系膜、胃腸道以及胃網(wǎng)膜常見的肉瘤，其中最多見的就是胃間質(zhì)瘤，占所有胃腸道間質(zhì)瘤的60%～70%，臨床上對于胃間質(zhì)瘤的診斷主要是借助胃鏡、CT以及超聲內(nèi)鏡等手段進(jìn)行輔助檢查，由于胃間質(zhì)瘤極少通過淋巴結(jié)進(jìn)行轉(zhuǎn)移，所以不需要進(jìn)行廣泛的淋巴結(jié)清掃，這也為腹腔鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤奠定了良好的基礎(chǔ)，同時(shí)在手術(shù)中需要保證腫瘤的完整性，避免腫瘤破裂導(dǎo)致的種植，從而引起復(fù)發(fā)，進(jìn)一步確保手術(shù)治療的效果[3]。

腹腔鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤選擇的手術(shù)方式主要是依據(jù)腫瘤的大小及部位來決定的，主要遵循的原則：首先，要將腫瘤及包膜完整地切除，防止腫瘤破潰；其次，切緣位置要距離腫瘤邊緣大約2 cm左右，腫瘤位置較為特殊的可以將切緣距離縮小一點(diǎn)，但需要經(jīng)過手術(shù)中冰凍病理證實(shí)為切緣陰性；再次，需要盡可能多地保留患者的正常胃組織；同時(shí)還要減少和避免手術(shù)的污染，在手術(shù)中需要使用標(biāo)本袋對腫瘤標(biāo)本進(jìn)行存放和取出；最后要避免在手術(shù)后出現(xiàn)胃腔狹窄的情況[4]。前腫瘤的大小已經(jīng)不再是腹腔鏡手術(shù)的絕對禁忌證，有相關(guān)研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)能成功將直徑12.5 cm的腫瘤切除，因此對于直徑≤5 cm的腫瘤可采用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，而更大的腫瘤可采用腹腔鏡輔助的方式進(jìn)行治療[5]。

腹腔鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤有著手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、疼痛輕以及住院明顯縮短等特點(diǎn)，并且在術(shù)后的隨訪工作中，未見患者出現(xiàn)局部腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。而保證手術(shù)成功的關(guān)鍵是在于掌握好手術(shù)的適應(yīng)證，并且還要具備較好的腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)的基礎(chǔ)。腹腔鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的適應(yīng)證：①經(jīng)EUS、CT等影像學(xué)檢查顯示腫瘤邊界清晰；②腫瘤直徑≤5 cm；③患者沒有胃周圍侵犯現(xiàn)象；④若有胃周圍局部侵犯，但仍舊能夠在腔鏡下將其完整切除；⑤患者的體質(zhì)能夠耐受腹腔鏡手術(shù)并且能夠承擔(dān)所需的一系列費(fèi)用[6]。同時(shí)在術(shù)后進(jìn)行規(guī)范化的治療能有效改善患者的預(yù)后情況，針對極低危組和低危組可給予隨訪觀察，針對中危組及以上患者需要給予甲磺酸伊馬替尼進(jìn)行至少1年的輔助治療。在本次研究中，36例患者均無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)，也未見局部腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。

綜上所述，在胃間質(zhì)瘤的治療中采用腹腔鏡手術(shù)需要掌握好適應(yīng)證，同時(shí)其療效確切并具有較高的安全性，值得在臨床上大力推廣實(shí)行。