機器人輔助微創(chuàng)食管切除術(shù)中非計劃事件及術(shù)后并發(fā)癥特點

郭旭峰 李斌 張曉彬 楊洋 茅騰 孫益峰 李志剛

近年來，機器人輔助微創(chuàng)食管切除術(shù)(robot-assisted minimally invasive esophagectomy，RAMIE)逐步在臨床中得到越來越廣泛地應(yīng)用。然而，食管癌手術(shù)操作常常涉及人體頸、胸、腹三個區(qū)域，且手術(shù)步驟多、技術(shù)要求高，在進行RAMIE操作過程中，發(fā)生了術(shù)前不能預(yù)先判定的意外事情被定義為術(shù)中非計劃事件，例如胸腔粘連、腹腔粘連、術(shù)中出血、氣道損傷及神經(jīng)損傷等。此類術(shù)中非計劃事件可能會不同程度地影響患者的預(yù)后[1]。本文對RAMIE術(shù)中非計劃事件和術(shù)后并發(fā)癥的防治進行分析，以期盡可能減少術(shù)中非計劃事件及嚴重并發(fā)癥帶來的危害。

一、 RAMIE術(shù)中非計劃事件的類型和處理

1. 術(shù)中非計劃事件的類型

根據(jù)是否因機器人手術(shù)操作系統(tǒng)本身機械性故障引起，將非計劃事件分為機械因素和非機械因素兩方面。再根據(jù)術(shù)者操作和患者自身來區(qū)分，又將非機械因素術(shù)中非計劃事件分為術(shù)者因素和患者因素兩類。表1所列為上海市胸科醫(yī)院單中心RAMIE術(shù)中非計劃事件常見類型及發(fā)生比例，圖1為發(fā)生率和時間分布圖。

表1 RAMIE術(shù)中非計劃事件常見類型及發(fā)生率

注：引自2015年11月至2018年11月上海市胸科醫(yī)院食管外科346例RAMIE數(shù)據(jù)報告

圖1 RAMIE術(shù)中非計劃事件發(fā)生率時間分布圖注：引自2015年11月至2018年11月上海市胸科醫(yī)院食管外科346例RAMIE數(shù)據(jù)報告

2. 術(shù)中非計劃事件的處理

術(shù)中非計劃事件會不同程度威脅到手術(shù)操作的安全，處理不當必然會影響患者的術(shù)后康復(fù)及遠期預(yù)后。因此，當術(shù)中非計劃事件發(fā)生時，術(shù)者需根據(jù)事件原因果斷做出相應(yīng)的補救措施，以期最大限度地減少非計劃事件帶來的危害。

(1) 中轉(zhuǎn)開放指證：RAMIE必須將保證手術(shù)的安全和療效置于首位。首先，術(shù)者因素致術(shù)中非計劃事件，如術(shù)中出血及氣道損傷會即時影響手術(shù)繼續(xù)正常進行。若未能及時有效在機器人腔鏡操作下成功完成止血和修補氣道損傷，為保證患者安全，則應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開胸或開腹完成操作。同時，減瘤或不完全切除的“微創(chuàng)”手術(shù)是不可取的。因此，手術(shù)過程中若發(fā)現(xiàn)腔鏡下難以徹底切除腫瘤或淋巴結(jié)清掃有困難，也應(yīng)該及時中轉(zhuǎn)開放手術(shù)[2]。表2所列為上海市胸科醫(yī)院單中心RAMIE中轉(zhuǎn)開胸或(和)開腹常見原因分析。

表2 機器人腔鏡中轉(zhuǎn)開胸或(和)開腹常見原因分析

注：引自2015年11月至2018年11月上海市胸科醫(yī)院食管外科346例RAMIE數(shù)據(jù)報告

(2) 常見術(shù)中非計劃事件的處理：表3所列為上海市胸科醫(yī)院單中心RAMIE術(shù)中非計劃事件的處理方法。①胸腔和(或)腹腔粘連：術(shù)前仔細詢問病史，了解既往有無胸腔和腹部手術(shù)史、胸膜炎病史等可能引起胸腔或(和)腹腔嚴重粘連的因素。②穿刺器刺破肺組織：因胸膜腔粘連或者粗暴穿刺引起肺組織破裂，可出現(xiàn)大小不等的肺破口。除外不同程度的出血，需要提醒的是當肺破口較大或者二氧化碳氣胸管已接通穿刺器時，可出現(xiàn)因高壓二氧化碳氣流直接入肺而產(chǎn)生患者不明原因血壓驟升。此時，麻醉機監(jiān)測儀提示二氧化碳壓力迅速上升。因此，建議術(shù)者在行胸腔穿刺時，首先囑咐麻醉師暫時脫開氣管插管、停止呼吸機供氧，以便肺萎陷。同時，術(shù)者穿刺時應(yīng)輕柔操作，根據(jù)刺破壁層胸膜時的落空感繼續(xù)推進穿刺器。此外，待鏡頭確認穿刺器已進入胸膜腔且未入肺后，方開始建立二氧化碳氣胸。③喉返神經(jīng)斷裂：左側(cè)喉返神經(jīng)因其在胸腔內(nèi)走行較長且上縱隔操作空間狹小的解剖特點，更容易出現(xiàn)誤傷斷裂，提醒術(shù)者應(yīng)謹慎操作。利用機械臂靈活性完成斷裂后縫合重建，或可修復(fù)損傷神經(jīng)的功能，但其有效性待長期隨訪數(shù)據(jù)佐證。④氣管損傷：多出現(xiàn)于能量平臺使用不當之時。此外，在清掃左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)時，需要助手持抓鉗壓迫氣管膜部給予暴露，若用力過大可致氣管膜部穿孔。此時，應(yīng)立刻停止二氧化碳氣胸，囑咐麻醉師暫時脫開氣管插管、停止呼吸機供氧，保證肺萎陷，迅速縫合穿孔處。⑤術(shù)中出血：RAMIE術(shù)中易出血部位多見于支氣管動脈、主動脈食管營養(yǎng)支、胃左動脈及脾臟。術(shù)者應(yīng)在熟悉解剖層次的基礎(chǔ)上謹慎操作，必要時采用鈦夾或Hemlock夾閉。若腔鏡下止血困難，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開放。⑥R2切除：術(shù)者于術(shù)前應(yīng)對食管原發(fā)腫瘤外侵程度及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)徹底切除可能性作出準確判斷，盡可能避免姑息手術(shù)。推薦采用新輔助同步放化療或者新輔助化療聯(lián)合手術(shù)提高進展期食管癌的根治性切除率及治療效果。⑦術(shù)中心肺功能障礙：對于患者術(shù)前合并哮喘病史、藥物過敏史、心律失常及冠心病等，應(yīng)做好全面評估和應(yīng)急預(yù)案。術(shù)中出現(xiàn)心肺功能障礙且經(jīng)積極處理后呼吸及循環(huán)功能仍舊不穩(wěn)定時，應(yīng)果斷終止手術(shù)。

(3) 機械故障與處理：是機器人手術(shù)安全的重要組成部分，術(shù)中機器人故障通常分為可恢復(fù)故障和不可恢復(fù)故障?？苫謴?fù)故障出現(xiàn)時，機械臂上的指示燈變成黃色，同時系統(tǒng)發(fā)出報警音，手術(shù)室人員可根據(jù)屏幕提示解除故障，并繼續(xù)手術(shù)。不可恢復(fù)故障出現(xiàn)時，機械臂上的指示燈變成紅色，同時系統(tǒng)發(fā)出報警音，手術(shù)室人員需記下屏幕上的報錯代碼，以便維修人員能快速及時查到故障所在，然后重啟系統(tǒng)。部分不可恢復(fù)故障可以通過此方法解決，從而繼續(xù)手術(shù)，但嚴重故障經(jīng)多次重啟系統(tǒng)仍不能解決時，需撤離機器人手術(shù)系統(tǒng)，轉(zhuǎn)傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)或開放手術(shù)。主操控臺上有一個緊急制動按鈕，非緊急狀況不得隨意按動。

二、 RAMIE術(shù)后并發(fā)癥分類和處理

1. RAMIE術(shù)后并發(fā)癥分類

RAMIE術(shù)后并發(fā)癥分類與傳統(tǒng)胸腹腔鏡微創(chuàng)食管切除術(shù)(thoracosopic laparoscopic esopha-gectomy，TLE)相似，以肺部并發(fā)癥最為多見，其次為消化道并發(fā)癥。表4所列為上海市胸科醫(yī)院單中心RAMIE術(shù)后并發(fā)癥分類及發(fā)生比例。常見并發(fā)癥分類如下[3-4]：①肺部并發(fā)癥：包括肺炎、胸腔積液(需要外科引流)、氣胸(需要外科引流)、肺不張黏液堵塞(需要支氣管鏡檢查)、呼吸衰竭(需要再次氣管插管)、急性呼吸窘迫綜合征及術(shù)后胸管漏氣(持續(xù)10 d以上)等。②消化道并發(fā)癥：包括吻合口瘺、管狀胃壞死、腸梗阻及胃腸道出血(需要輸血或者外科干預(yù))等；③心臟并發(fā)癥：包括心臟驟停(需要心肺復(fù)蘇)、心肌梗死及心律失常等；④泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥：包括急性腎功能不全(基線肌酐加倍)、急性腎衰竭(需要透析)、尿路感染及尿潴留(需要重新插入導(dǎo)尿管、延遲排尿或用導(dǎo)尿管排尿)；⑤血栓栓塞：包括深靜脈血栓形成、肺栓塞、腦中風(fēng)及外周血栓性靜脈炎；

表3 RAMIE術(shù)中非計劃事件的處理

注：引自2015年11月至2018年11月上海市胸科醫(yī)院食管外科346例RAMIE數(shù)據(jù)報告

⑥乳糜胸；⑦喉返神經(jīng)麻痹；⑧二次手術(shù)：原因包括出血、吻合口瘺、乳糜胸及移植物壞死等。

表4 RAMIE術(shù)后發(fā)生率和病死率

注：引自2015年11月至2018年11月上海市胸科醫(yī)院食管外科346例RAMIE數(shù)據(jù)報告

2. RAMIE術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

各中心RAMIE術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率受到腫瘤組織學(xué)類型、手術(shù)方式、消化道重建路徑及淋巴結(jié)清掃范圍等因素差異的影響而不盡相同[5-27](表5)。以亞洲國家食管鱗癌居多，大多數(shù)中心采用McKeown術(shù)式完成包括雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈旁淋巴結(jié)在內(nèi)的胸腹二野淋巴結(jié)清掃為例，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率7.6%～18.5%，吻合口瘺發(fā)生率2.7%～14.9%，聲帶麻痹(vocal cord palsy，VCP)發(fā)生率10.1%～26.3%，術(shù)后住院時間8～17 d，術(shù)后90 d病死率0～2.7%。

然而，文獻報道結(jié)果多為單中心回顧性研究，不能全面反應(yīng)RAMIE術(shù)后并發(fā)癥的真實情況。如何進一步客觀、準確地評價RAMIE、TLE及傳統(tǒng)開放食管癌根治術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥方面的差異，有待嚴格的多中心、前瞻性、隨機對照研究來證實[28-29]。

3. 術(shù)后常見并發(fā)癥的處理

(1) 肺部并發(fā)癥：術(shù)后肺部常見并發(fā)癥包括肺炎、胸腔積液需要外科引流、呼吸功能不全需要再次氣管插管呼吸機輔助通氣等[3,30]。建議RAMIE術(shù)后早期下床活動、咳嗽咳痰，加強霧化吸入、拍背咳痰，預(yù)防肺炎及肺不張的發(fā)生，通過痰培養(yǎng)指導(dǎo)抗生素使用。當患者出現(xiàn)呼吸功能不全時選擇加壓面罩無創(chuàng)或氣管插管呼吸機輔助通氣，插管超過48 h且不能成功脫機時，果斷行氣管切開，方便呼吸道管理和輔助通氣。

(2) 吻合口瘺：術(shù)后食管、吻合口、管狀胃機械閉合緣的缺損定義為吻合口瘺。根據(jù)ECCG分級標準，吻合口瘺可分為三個類型[3]：Ⅰ型，局部小缺損，無需改變治療方法、藥物治療或飲食調(diào)整；Ⅱ型，需要介入但非手術(shù)治療的局部缺損，例如放射引導(dǎo)下放置引流、支架置入或打開傷口局部引流；Ⅲ型，需要外科治療的局部缺損。

(3) 喉返神經(jīng)麻痹：因清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)出現(xiàn)術(shù)后聲音嘶啞，經(jīng)纖維支氣管鏡直視下證實和評估。根據(jù)ECCG分級標準，喉返神經(jīng)麻痹可分為三個類型[3]：Ⅰ型，無需治療的短暫性損傷，可以通過改變食物性狀減輕進食嗆咳；Ⅱ型，需要選擇性手術(shù)來矯正的損傷；Ⅲ型，因吸入或呼吸問題需要急診手術(shù)干預(yù)的損傷。同時，根據(jù)損傷的嚴重程度分為單側(cè)和雙側(cè)損傷。若懷疑術(shù)中雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，建議術(shù)中即行預(yù)防性氣管切開，防止術(shù)后呼吸功能不全及誤吸發(fā)生。

(4) 乳糜胸：根據(jù)ECCG分級標準，乳糜胸可分為三個類型[3]：Ⅰ型，即通過腸內(nèi)低脂飲食便可控制；Ⅱ型，即需要停止腸內(nèi)營養(yǎng)，改為全靜脈營養(yǎng)；Ⅲ型，即需要放射介入或外科治療。同時，根據(jù)乳糜量的多少分為<1 000 ml/d和≥1 000 ml/d兩個程度。