新生兒疾病編碼常見問題與處理

鹿靜蘊(yùn)

【摘要】? ? 國(guó)際疾病分類（ICD）是將疾病名稱標(biāo)準(zhǔn)化和格式化的過程，它們是醫(yī)學(xué)信息化和信息管理化的基礎(chǔ)，也是反映國(guó)家衛(wèi)生狀況和醫(yī)療經(jīng)費(fèi)控制的重要依據(jù)。本研究以此為基礎(chǔ)，將常見的誤差編碼和疑難編碼進(jìn)行分析，且針對(duì)新生兒疾病編碼問題提出了相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。

【關(guān)鍵詞】? ? 新生兒? ? 疾病編碼? ? 國(guó)際疾病分

一、引言

ICD是當(dāng)今世界衛(wèi)生組織要求各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生單位在衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中采用的疾病標(biāo)準(zhǔn)分類方法，是當(dāng)今世界上最常用的疾病分類方法。在實(shí)際工作中，我們更加注重圍生期的疾病，這些疾病具備疾病復(fù)雜、變化多端、死亡率高和覆蓋面廣等特點(diǎn)，會(huì)影響患兒的健康，甚至成年期的健康。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)代診療方式發(fā)生了巨大變化，為了更好的將疾病治療在國(guó)內(nèi)和國(guó)際更好的交流，滿足基本的科研教學(xué)和臨床研究，提升本院的自身管理水平。因此，學(xué)者認(rèn)為對(duì)圍生期疾病進(jìn)行準(zhǔn)確的編碼是非常有必要的。

二、相關(guān)的概念

現(xiàn)在臨床使用的是第十版本的國(guó)際疾病分類，簡(jiǎn)稱為ICD-10，全稱為“疾病和有關(guān)健康問題國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類”，一般是英文字母+數(shù)字進(jìn)行表達(dá)方式，可以將疾病和其他健康問題都以編碼的形式進(jìn)行表示，有利于進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理、分享和檢索，實(shí)現(xiàn)信息化管理。為了更好地掌握基本編碼的特點(diǎn)，保證編碼工作的正常進(jìn)行。圍生期：自妊娠第22整周開始至出生后第7天結(jié)束;新生兒期：自嬰兒出生至出生后第28天;低出生體重兒：出生時(shí)體重<2500 g;很低出生體重兒：出生時(shí)體重<1500 g;極低出生體重兒：出生時(shí)體重<1000 g。

三、常見的誤差編碼和疑難編碼分析

本研究根據(jù)我院在2016-2018年之間新生兒科住院患兒臨床診斷病例中的編碼進(jìn)行分析總結(jié)，發(fā)現(xiàn)編碼出現(xiàn)問題的共有5055例，其中包括以下幾個(gè)原因：因?yàn)榫幋a員造成誤差的有2038（40.32%）例;因?yàn)榕R床醫(yī)生書寫不規(guī)范造成的有2258（44.67%）例;因?yàn)橛?jì)算機(jī)分類不合理造成編碼誤差的有678（13.41%）例;剩下的是因?yàn)槠渌蛟斐傻?1（16.02%）。其中占前兩位原因的主要是臨床醫(yī)生和編碼員因素，可見他們對(duì)新生兒疾病編碼認(rèn)識(shí)不足，需要進(jìn)一步的理解相關(guān)的概念，加強(qiáng)自身的規(guī)范書寫，這樣才能減少因?yàn)闀鴮戝e(cuò)誤和輸入錯(cuò)誤導(dǎo)致的病案信息的錯(cuò)誤。1、臨床醫(yī)生的書寫不規(guī)范。很多臨床醫(yī)生的臨床工作很忙，對(duì)新生兒疾病編碼認(rèn)識(shí)不夠，自認(rèn)為不能將時(shí)間和精力浪費(fèi)再這些問題上，因此出現(xiàn)了描述不規(guī)范，不準(zhǔn)確的現(xiàn)象，增加了程序員編碼的難度，甚至誤導(dǎo)了程序員對(duì)疾病進(jìn)行編碼。比如，在對(duì)某些疾病進(jìn)行描述的時(shí)候“新生兒呼吸窘迫綜合征”往往會(huì)描述成，“呼吸窘迫綜合征”，從字面上雖然是差不多的，但是新生兒窘迫綜合征和成人窘迫綜合征是不同的，這屬于描述不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那闆r。此外，新生兒因?yàn)楦篂a住院看病的比較多，有些醫(yī)生將腹瀉相關(guān)的疾病編碼學(xué)習(xí)不透徹，新生兒患者可分為感染性和非感染性，非感染性的患兒編碼應(yīng)該為P78.301，感染性患兒應(yīng)該為A00-A09。2、計(jì)算機(jī)對(duì)疾病診斷字典庫不全。很多程序員對(duì)疾病診斷并不了解，也不可能掌握這么多的疾病診斷，在錄入的時(shí)候過分依賴于字典庫，造成了編碼的誤差，比如“低蛋白血癥”成人和新生兒的表達(dá)不同，有些程序員只是知道低蛋白血癥這個(gè)詞，看到糖蛋白代謝紊亂就認(rèn)為是編碼E77.801，殊不知編碼其實(shí)應(yīng)該是P74.802，這也是造成編碼誤差的一個(gè)重要原因。

四、新生兒疾病編碼常見問題處理

1、編碼員方面。首先，要加強(qiáng)編碼員醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，讓他們通過各種途徑來學(xué)習(xí)，比如參加國(guó)內(nèi)和國(guó)外的ICD培訓(xùn)學(xué)習(xí)，掌握最新版疾病分類編碼的原則、具體步驟，對(duì)編碼人員進(jìn)行定期的考核和測(cè)試，對(duì)于不合格的人員，加強(qiáng)二次學(xué)習(xí);其次，加強(qiáng)編碼人員專業(yè)技能的培訓(xùn)。了解和掌握臨床上基本的診療技術(shù)和規(guī)范的疾病名稱，只有掌握了這些基本的臨床知識(shí)，才能做好疾病的分類工作;最后，還要注意平時(shí)工作經(jīng)驗(yàn)的積累，把一些常見問題和易出錯(cuò)問題進(jìn)行歸納整理，同事之間相互學(xué)習(xí)，此外，做好和醫(yī)生的有效溝通，讓醫(yī)生幫忙發(fā)現(xiàn)臨床診斷的問題，及時(shí)對(duì)不正確的診斷描述進(jìn)行修改，減少編碼的誤差。2、醫(yī)生方面。首先，加強(qiáng)醫(yī)生工作的責(zé)任心，培養(yǎng)他們認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作作風(fēng)，對(duì)于疑難病例或者對(duì)疾病編碼不確定的病例，及時(shí)查閱相關(guān)書籍和資料，不能考主觀臆斷和簡(jiǎn)單猜想進(jìn)行疾病的分類。此外，醫(yī)院也要發(fā)揮自身的作用，完善自身的病案質(zhì)量管理體系，科主任、臨床醫(yī)師、質(zhì)量控制科室要嚴(yán)格審查下級(jí)所書寫的病例，對(duì)于不合格的要做出相應(yīng)的處罰，在源頭上及時(shí)控制，減少因?yàn)獒t(yī)生原因產(chǎn)生的疾病編碼錯(cuò)誤。

結(jié)語：本研究以新生兒疾病編碼常見問題為背景，詳細(xì)解釋了問題出現(xiàn)的原因，并且從醫(yī)生和程序員兩方面提出了相應(yīng)的解決措施，為了更好的減少疾病編碼中出現(xiàn)的問題，更好的將信息進(jìn)行分享和研究，推動(dòng)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展。

參? 考? 文? 獻(xiàn)

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