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    一期截骨矯形內(nèi)固定聯(lián)合導航引導下全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療伴有股骨關(guān)節(jié)外畸形的膝骨關(guān)節(jié)炎1例報道*

    2019-03-30 13:13:02陸鳴尹宗生
    關(guān)鍵詞:成角矯形骨關(guān)節(jié)炎

    陸鳴 尹宗生

    (安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科,合肥 230022)

    合并股骨側(cè)關(guān)節(jié)外畸形的膝骨關(guān)節(jié)炎患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是關(guān)節(jié)外科醫(yī)師面臨的重要難題之一。手術(shù)面臨的困難通常包括:股骨髓腔桿置入困難、關(guān)節(jié)內(nèi)差異性截骨對側(cè)副韌帶的影響、不同平面的畸形是否需要截骨、一期截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)置換還是分期治療、截骨后如何選擇固定方式等[1]。利用導航技術(shù)行全膝關(guān)節(jié)置換時術(shù)中可以不使用髓腔定位桿,避免了困難髓腔以及截骨矯形時內(nèi)固定的阻擋,同時術(shù)中可以精準的控制力線,減少擴髓時的出血及脂肪栓塞出現(xiàn)的概率,是處理股骨關(guān)節(jié)外畸形的一項有利技術(shù)[2]。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    患者,女,69 歲,因“右膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限5年”入院?,F(xiàn)病史:5 年前開始出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)輕度鈍痛,休息時好轉(zhuǎn),活動后加重,遂至當?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為右膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,間斷予以口服藥物對癥治療(具體用藥不詳),疼痛癥狀無明顯改善。現(xiàn)患者右膝關(guān)節(jié)呈中、重度持續(xù)性疼痛,下蹲和上、下樓時明顯,以下樓更突出,休息后不能緩解,無痛行走距離小于200米。經(jīng)常出現(xiàn)夜間疼痛。早晨起床時偶爾出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感,活動后可緩解,時間未超過30 min,門診予以收住。病程中無皮疹、頭痛、頭暈,無惡心、嘔吐,無低熱、盜汗,飲食睡眠可,二便正常,近期體重無明顯減輕。特殊既往病史:右側(cè)大腿26年前有骨折病史,沒有正規(guī)治療。體格檢查:右側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形,局部皮膚未見紅腫,下肢未見靜脈曲張。髕骨周緣壓痛(+),內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛(+)。右膝關(guān)節(jié)伸直0°,屈曲95°。側(cè)方應(yīng)力試驗及前、后抽屜試驗(-),麥氏征(-)。HSS評分:45分。輔助檢查:血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、類風濕因子、抗鏈球菌溶血素O、紅細胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白均正常。雙下肢全長負重正側(cè)位片檢查提示右側(cè)膝關(guān)節(jié)退變,周圍骨贅增生,內(nèi)翻畸形15°,右股骨遠端陳舊性骨折畸形愈合伴有向前方成角15°(圖1)。入院診斷:右膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(K-L Ⅳ),右股骨遠端骨折畸形愈合。

    圖1 術(shù)前負重位全長正(A)側(cè)(B)位X線片

    1.2 手術(shù)治療

    采用股骨遠端截骨矯形內(nèi)固定同時應(yīng)用導航技術(shù)引導行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)采用膝正中切口,髕旁內(nèi)側(cè)入路。術(shù)中見股骨髁上陳舊性骨折畸形愈合,從股骨前方行楔形截骨后復(fù)位,用內(nèi)側(cè)解剖接骨板固定(圖2)。在股骨和脛骨側(cè)安裝兩枚示蹤器,在導航的引導下行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)中導航監(jiān)測下顯示力線糾正至0°,伸直和屈曲間隙平衡(圖3)。

    1.3 術(shù)后處理

    術(shù)后預(yù)防性抗生素應(yīng)用24 h,6 h 開始低分子肝素鈉抗凝治療,引流管24 h內(nèi)拔除,口服塞來昔布和曲馬多緩釋片聯(lián)合鎮(zhèn)痛。術(shù)后當天開始踝泵和股四頭肌等長收縮訓練;術(shù)后第1天開始膝關(guān)節(jié)被動屈曲和股四頭肌功能鍛煉;術(shù)后第2天雙下肢非負重位全長正側(cè)位片提示下肢器械軸恢復(fù),假體位置良好,內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙相等,內(nèi)固定位置良好。在床邊用支具輔助行膝關(guān)節(jié)屈曲功能鍛煉;術(shù)后第3天開始行直腿抬高訓練;術(shù)后第6周在雙拐輔助下行部分負重訓練;術(shù)后12 周棄拐完全負重訓練;術(shù)后18 個月隨訪時雙下肢負重位全長正側(cè)位片提示截骨處骨性愈合,下肢力線及假體位置良好,內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙相等。膝關(guān)節(jié)伸直為0°,屈曲為110°,HSS評分為88分(圖4)。

    2 討論

    全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療晚期膝骨關(guān)節(jié)炎有效的治療方法,對于畸形不嚴重的病例,應(yīng)用常規(guī)手術(shù)方式和器械可以達到矯形目的。而對于合并關(guān)節(jié)外畸形的病例處理相對困難。當關(guān)節(jié)外畸形較輕,可以通過關(guān)節(jié)內(nèi)代償性截骨和軟組織平衡來達到矯形目的。而當關(guān)節(jié)外畸形較嚴重,可能需要通過關(guān)節(jié)外截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)置換來進行治療[1-3]。

    2.1 膝關(guān)節(jié)外畸形的定義和分類

    膝關(guān)節(jié)外畸形指各種原因引起的膝關(guān)節(jié)外的股骨和(或)脛骨的畸形,通常造成下肢成角(內(nèi)翻、外翻、屈曲、過伸)或旋轉(zhuǎn)畸形,其來源不在膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶起止點及膝關(guān)節(jié)本身組成的框架內(nèi)。膝關(guān)節(jié)外畸形常見原因有骨折后的畸形愈合、代謝性骨?。≒aget’s病和佝僂病)、應(yīng)力性骨折、先天性骨骼畸形、骨發(fā)育不全、股骨過度彎曲等[4]。根據(jù)畸形部位不同,關(guān)節(jié)外畸形可分為兩類:①股骨側(cè)畸形;②脛骨側(cè)畸形。根據(jù)畸形平面可分為冠狀位畸形、矢狀位畸形、旋轉(zhuǎn)畸形。

    2.2 關(guān)節(jié)外畸形TKA術(shù)前準備

    Alghamdi 等[5]研究發(fā)現(xiàn),超過50%的脛骨側(cè)畸形未在膝關(guān)節(jié)局部X線上發(fā)現(xiàn),所以對于關(guān)節(jié)外畸形準備行TKA的患者術(shù)前需要常規(guī)拍攝雙下肢負重位全長正側(cè)位片,這對于評估關(guān)節(jié)外畸形及制定手術(shù)方案必不可少。此外,手術(shù)醫(yī)師需要對髖、膝、踝機械軸和解剖軸在冠狀位及矢狀位上角度熟練掌握,這樣才能熟練制定手術(shù)方案。Wolff等[6]使用幾何計算表明,畸形程度隨著接近關(guān)節(jié)而線性增加,對于相同的20°成角畸形,畸形離關(guān)節(jié)的距離每接近10%(相對于股骨和脛骨的全長),會相應(yīng)增加2°的下肢偏心率。這說明畸形部位越靠近膝關(guān)節(jié),對手術(shù)造成的難度越大。

    2.2.1 冠狀位畸形:有冠狀位畸形的患者,需要利用模板或者計算機在X線片上進行測量,預(yù)估脛骨近端或股骨遠端的截骨量,若關(guān)節(jié)內(nèi)截骨超過側(cè)副韌帶的起點,則考慮做關(guān)節(jié)外截骨矯形。有研究表明,關(guān)節(jié)外畸形≤20°,關(guān)節(jié)內(nèi)截骨通??梢越鉀Q問題,但是代償性截骨可能會引起醫(yī)源性韌帶不穩(wěn)。所以當有較大角度的關(guān)節(jié)外畸形存在時,通常需要進行關(guān)節(jié)外截骨配合關(guān)節(jié)置換來糾正下肢力線。有研究[7,8]認為,關(guān)節(jié)內(nèi)過度的截骨會導致使用過厚的墊片、關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性差、影響髕骨軌跡等。有些病例確實可以通過關(guān)節(jié)內(nèi)截骨進行矯正,但會使髖關(guān)節(jié)過度外展內(nèi)收以適應(yīng)步態(tài)站立相,這可能使髖關(guān)節(jié)遭受過高應(yīng)力[6]。Lonner等[8]研究發(fā)現(xiàn),股骨側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)截骨矯正范圍在7°以內(nèi),脛骨側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)截骨矯正范圍在15°以內(nèi)。如果大于這一范圍,則需要行關(guān)節(jié)外截骨矯形。

    圖2 術(shù)中照片

    圖3 按照導航的流程進行注冊、截骨以及軟組織平衡

    圖4 術(shù)后第3天及18個月雙下肢負重位全長正側(cè)位片

    2.2.2 矢狀位畸形:總體來說,人體對矢狀位畸形的耐受力較冠狀位畸形好。一些研究認為股骨或脛骨側(cè)畸形向后成角≤10°或向前成角≤20°時,可進行TKA在關(guān)節(jié)內(nèi)矯正[9]。但也有研究認為,向前方成角較向后方成角容忍度差,因為向前方成角時若不進行截骨矯形,則假體的前髁在股骨前方皮質(zhì)產(chǎn)生切跡的可能性較大[10]。此外,矢狀面是否需截骨還取決于關(guān)節(jié)功能情況。膝關(guān)節(jié)是否能完全伸直及足部是否能跖屈行走對最終功能的影響比X線中對肢體畸形的測量更有意義。

    2.2.3 旋轉(zhuǎn)畸形:正常的髖關(guān)節(jié)能夠代償20°左右的內(nèi)外旋轉(zhuǎn)畸形。通過評估正常和不對稱肢體之間的足部活動角度,可以在檢查患者的步態(tài)期間臨床評估旋轉(zhuǎn)畸形。確診下肢旋轉(zhuǎn)畸形需要下肢的CT影像結(jié)果。近期的研究暫不建議行TKA 同時糾正旋轉(zhuǎn)畸形,而當存在較大的旋轉(zhuǎn)畸形需要糾正時,應(yīng)考慮相應(yīng)的并發(fā)癥,并在TKA手術(shù)前分期手術(shù)以糾正畸形。

    2.3 手術(shù)方式的選擇

    目前,伴有關(guān)節(jié)外畸形的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的TKA 方式有3 種方案:①分期手術(shù):先施行關(guān)節(jié)外截骨矯形,待截骨處愈合后再施行TKA;②一期手術(shù):TKA 手術(shù)同期行關(guān)節(jié)外截骨矯形;③關(guān)節(jié)內(nèi)代償性截骨加軟組織平衡技術(shù)[11]。分期手術(shù)相對較安全,首先在畸形處行截骨恢復(fù)股骨或者脛骨的機械軸和解剖軸,后期待截骨愈合后再行關(guān)節(jié)置換,周圍軟組織松解少,不需要使用限制性墊片。缺點是周期較長、患者需要忍受2 次手術(shù)和麻醉、2 次手術(shù)后關(guān)節(jié)周圍的疤痕增生可能對后期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)造成影響。一期截骨同時行關(guān)節(jié)置換既解決了畸形又完成了TKA,相對于分期手術(shù),一期手術(shù)僅需要一次手術(shù),但是由于創(chuàng)傷較大,并發(fā)癥可能比分期手術(shù)多[12,13]。然而,直接行關(guān)節(jié)置換加軟組織平衡技術(shù)顯得相對簡單,但是注意對患者選擇要合適,同時需要準備限制性假體,并且髓腔扭曲畸形或殘留上次手術(shù)的內(nèi)固定物,關(guān)節(jié)外畸形會使傳統(tǒng)器械定位困難,計算機導航對手術(shù)起到很大的幫助[14,15]。

    綜上所述,合并關(guān)節(jié)外畸形的患者行TKA 手術(shù)是對關(guān)節(jié)外科醫(yī)師的一個挑戰(zhàn)。術(shù)前需要對畸形的部位、平面、成角大小和方向進行仔細的評估,以此確定是否需要行關(guān)節(jié)外截骨。至于手術(shù)方案的制定需要根據(jù)患者的個體情況進行綜合評估,術(shù)中應(yīng)用計算機導航可以避免扭曲畸形的髓腔或者內(nèi)固定的阻擋對截骨定位帶來的困難,提高手術(shù)的精準性。

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