經(jīng)支氣管冷凍肺活檢診斷間質(zhì)性肺疾病的價(jià)值分析

朱旭友,施娟紅,易祥華,張子強(qiáng),鄭少強(qiáng),張 龍,劉玉婷,曾 郁, 韓洪秀,方 霞

1.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院病理科,上海 200065 2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,上海 200065 3.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院放射科,上海 200065

間質(zhì)性肺疾病(interstitial lung disease,ILD)是以肺間質(zhì)為主要病變的眾多異質(zhì)性疾病的總稱,以肺間質(zhì)的慢性炎癥和進(jìn)行性的纖維化為病變特點(diǎn),一直是臨床和病理診斷的難點(diǎn),明確診斷需要通過臨床-影像-病理診斷(CRP診斷)[1-2],即多學(xué)科診斷模式。由于ILD的病變相對(duì)缺乏特征性,病理診斷對(duì)肺活檢取材的部位和組織塊大小有較高的要求。小活檢(經(jīng)支氣管活檢和經(jīng)皮肺穿刺活檢)獲取組織標(biāo)本小、不適宜診斷ILD。外科小切口和胸腔鏡肺活檢創(chuàng)傷大,有時(shí)患者肺功能難以耐受,臨床應(yīng)用受限。

經(jīng)支氣管冷凍肺活檢(transbronchial cryobiopsy,TBCB)技術(shù)是近年開展的一種新技術(shù),是將冷凍探頭經(jīng)支氣管鏡伸入遠(yuǎn)端小支氣管,利用冷凍探頭在冷凍過程中的粘附性,將探頭周圍的肺組織撕裂,獲得組織學(xué)標(biāo)本的一項(xiàng)技術(shù)[3-5]。其在ILD診斷中的應(yīng)用價(jià)值還不完全明確。本文報(bào)道經(jīng)TBCB診斷的5例ILD,探討其在ILD診斷中的價(jià)值,以提高臨床診斷水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

病例來自同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院2018年8月—2019年8月期間的住院患者,一般臨床資料總結(jié)見表1。5例中,男性2例,女性3例,年齡29～66歲,平均(54.20±14.72)歲;臨床癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽、進(jìn)行性呼吸困難等。發(fā)病至(本院)就診時(shí)間20 d～120個(gè)月不等,平均(38.53±51.67)個(gè)月。高分辨率CT(HRCT)顯示雙肺網(wǎng)格狀、條索狀模糊影。2例患者有長期的吸煙史(均大于30年),1例有揮發(fā)性酸性化合物吸入史,其余接觸史無特殊。所有患者痰菌培養(yǎng)未檢出分枝桿菌和其他特殊致病菌,類風(fēng)濕因子(RF)陽性和抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)陽性各2例(表1)。

1.2 TBCB取材方法

全身麻醉下經(jīng)口置入8.5 F硬質(zhì)支氣管鏡,鏡鞘側(cè)孔連接高頻噴射呼吸機(jī)通氣,經(jīng)鏡鞘內(nèi)進(jìn)入外徑5.9 mm軟質(zhì)支氣管鏡。術(shù)前注射用血凝酶2 IU加生理鹽水10 mL靜脈推注。根據(jù)CT影像學(xué)表現(xiàn),將軟鏡置于待活檢部位支氣管開口,將直徑2.4 mm的冷凍探頭(20416-032,德國ERBE公司)經(jīng)軟鏡工作孔道置入待活檢部位支氣管內(nèi)直到探頭不能再伸入時(shí)將探頭后退2 cm,冷凍3～6 s后立即將探頭與軟鏡一起拉出,將冷凍取出的肺組織送檢。如果選取另一病變部位取材則重復(fù)上述操作。一般取4～6塊,組織塊大小直徑3～5 mm,分別標(biāo)明取材部位送病理檢查;如果需要同時(shí)送檢進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)。

表1 5例患者的一般臨床特點(diǎn)

1.3 標(biāo)本的固定和制片

標(biāo)本離體后馬上放入4%中性甲醛中固定,固定液的體積不少于活檢組織體積的10～15倍,要保證標(biāo)本浸泡在固定液中(可用紗布包裹浸泡),固定的時(shí)間一般常溫下不少于8～24 h為宜。送檢的標(biāo)本全部取材包埋,每塊組織包一個(gè)蠟塊,以便分別評(píng)價(jià)取材效果。切片常規(guī)蘇木精-伊紅染色,分別光鏡和偏光鏡觀察。

2 結(jié)果

2.1 活檢標(biāo)本效能評(píng)價(jià)

5例患者共取活檢24塊,平均每例活檢(4.8±0.84)次,獲得標(biāo)本塊數(shù)4～6塊(平均4.8塊),每次活檢均取得組織標(biāo)本,標(biāo)本大小1～40 mm2,平均(8.19±7.73) mm2(表2),有效組織塊(顯微鏡下顯示有病變的組織塊)數(shù)19/24,有效比率達(dá)79.17%。

表2 5例患者的活檢及標(biāo)本情況

2.2 光鏡觀察和病理診斷

5例患者均獲得確切的病理診斷及CRP診斷(表3):病例1患者為長期吸煙男性患者,HRCT主要表現(xiàn)為雙肺的淡磨玻璃影和小葉中心性結(jié)節(jié)影(圖1A);光鏡病變沿小氣道斑片狀分布, 末稍細(xì)支氣管中心性,呼吸性細(xì)支氣管及肺泡腔內(nèi)巨噬細(xì)胞聚集,間質(zhì)纖維化并擴(kuò)展延伸到周圍相鄰肺泡壁(圖1B),診斷為呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺疾病(respiratory bronchiolitis associated interstitial lung disease,RB-ILD)。例2、3患者HRCT均主要表現(xiàn)為兩肺胸膜下見斑片狀、網(wǎng)格狀、條索狀模糊影(圖1C、1E);光鏡下可見成纖維細(xì)胞灶(圖1D),主要顯示為淡染的成纖維細(xì)胞束,其間有黏液樣基質(zhì),有些區(qū)域呈大小不等的囊性氣腔,被覆細(xì)支氣管上皮(圖1F);形態(tài)呈現(xiàn)普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)表現(xiàn),結(jié)合病例2自身免疫抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)陽性,病例3類風(fēng)濕因子(RF)陽性、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)陽性,診斷為結(jié)締組織病相關(guān)性間質(zhì)性肺病(CTD-ILD)。病例4例,29歲女性患者,兩肺見散在斑片狀、網(wǎng)格狀密度增高影,邊緣稍模糊,局部呈“鋪路石樣”改變(圖1G),鏡下肺泡纖維間隔增寬,局部可見棕褐色炭末樣物,呈肺泡炎樣改變(圖1H),局灶肺泡腔見紅染顆粒狀物,病理表現(xiàn)為肺泡蛋白沉積癥(PAP)和過敏性肺炎(HP)改變,結(jié)合患者居住環(huán)境(工廠周圍)史診斷為吸入相關(guān)間質(zhì)性肺病。病例5部分胸膜下可見散在蜂窩狀改變(圖1I),鏡下可見肺組織間隔增寬,慢性炎癥細(xì)胞浸潤,病變分布輕重不一,可見典型的成纖維細(xì)胞灶(圖1J),形態(tài)為UIP表現(xiàn),CRP診斷為特發(fā)性肺纖維化(IPF)。

表3 5例患者的病理診斷及CRP診斷對(duì)照

3 討論

ILD種類眾多,病因和性質(zhì)不同,不同的疾病其治療和預(yù)后不同,明確的診斷具有重要的臨床意義[1,2]。但是,ILD的診斷一直是臨床和病理的難點(diǎn),明確診斷不僅需要通過CRP診斷模式,而且病理診斷對(duì)標(biāo)本取材的位置和大小有較高的要求。支氣管鏡肺活檢和粗針穿刺肺活檢因?yàn)楂@取組織標(biāo)本過小,不能提供足夠的診斷材料,對(duì)ILD診斷不適用;外科小切口和胸腔鏡肺活檢相對(duì)創(chuàng)傷較大,臨床應(yīng)用受限[3]。因此,臨床迫切需要尋求一種微創(chuàng)的肺活檢取材方法、并且獲得的病理標(biāo)本能滿足病理診斷的需要。TBCB是一項(xiàng)新近開展的肺活檢技術(shù)[3,4],它是利用冷凍探頭在冷凍過程中的黏附性,將經(jīng)支氣管進(jìn)入的探頭周圍的組織暴力撕裂,獲得組織學(xué)標(biāo)本的一項(xiàng)技術(shù),國內(nèi)最先由郭樹良教授開展用于ILD診斷,并與本團(tuán)隊(duì)合作開展研究,獲得病理診斷結(jié)果[5]。支氣管鏡下鉗夾組織活檢(簡稱小活檢),對(duì)ILD診斷不適用。小活檢對(duì)排除肺腫瘤、明確結(jié)核和真菌等少數(shù)ILD的診斷有幫助,可用于排除ILD的診斷。

A.例1RB-ILD患者的HRCT;B.例1患者的病理(HE×100);C.例2CTD-ILD患者的HRCT;D.例2患者的病理(HE×100);E.例3CTD-ILD患者的HRCT; F.例3患者的病理(HE×100);G.例4吸入相關(guān)的間原性肺病患者的HRCT; H.例4患者的病理(HE×100);I.例5IPF患者的HRCT;J.例5患者的病理(HE×100)

本組5例患者,通過冷凍肺活檢明確了病理診斷。病例1有30余年的吸煙史,胸部CT顯示網(wǎng)狀小結(jié)節(jié)影,片狀磨玻璃影;鏡下表現(xiàn)為呼吸性細(xì)支氣管及其周圍的氣腔內(nèi)有含色素的巨噬細(xì)胞聚集,符合RBILD的診斷[6-7]。例2和例3在病理形態(tài)上都有肺間質(zhì)性炎癥和纖維化,由于存在自身免疫抗體,病理診斷首先考慮為結(jié)締組織病相關(guān)性間質(zhì)性肺病(CTD-ILD)。其中例2和例5在病理形態(tài)上都表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎(UIP),后者沒有膠原血管病和其他引起UIP的病因存在,故通過CRP診斷確定為特發(fā)性肺纖維化(IPF)[8-9]。例2由于存在結(jié)締組織病而診斷為CTD-ILD,這是兩者的不同。例4影像顯示兩肺散在斑片狀、網(wǎng)格狀密度增高影,局部呈“鋪路石樣”改變,故首先懷疑“肺泡蛋白沉積癥”;光鏡下僅在少量肺泡腔有肺泡蛋白物質(zhì)沉積,其余均為肺泡炎改變,目前診斷肺泡蛋白沉積癥依據(jù)不足,結(jié)合患者有較長期居住在工廠周圍接觸有害氣體,故診斷為吸入相關(guān)的間質(zhì)性肺病。

ILD的病理診斷要求多點(diǎn)取材和獲得一定大小的組織塊。取材局限難以取到有效病變組織,組織塊過小常常不能見到有診斷意義的病變特點(diǎn),因此合理取材顯得至關(guān)重要。高質(zhì)量的TBCB活檢技術(shù)獲得滿意的病例標(biāo)本,需具備以下3個(gè)方面:(1)術(shù)前應(yīng)常規(guī)完善胸部HRCT,充分評(píng)估病灶分布的范圍和部位;(2)取材應(yīng)選擇病變集中且形態(tài)典型的靶部位,并由技術(shù)嫻熟的醫(yī)生完成活檢操作;(3)必要時(shí)可采用如超聲引導(dǎo)、電磁導(dǎo)航等技術(shù)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位。本組病例2,由于取材過小,有3塊均視為無效病變組織,此也便是TBCB的不足之處,無效病變不能提供利于診斷的特征性病變,好在取材次數(shù)多,獲取另外有效3塊病變組織。其余各病例活檢組織有效病變組織均較為理想。總之,我們的研究顯示,TBCB損傷小、并發(fā)癥少,容易獲得有效病變組織塊,是ILD病理診斷的一種有效取材方法。TBCB的臨床使用尚需進(jìn)一步積累較多病例明確其價(jià)值。