腎囊腫指數：區(qū)分腎囊腫性質的好工具

朱延軍 王杭 郭劍明

專 家 簡 介

郭劍明? ?復旦大學附屬中山醫(yī)院泌尿外科主任、教授、主任醫(yī)師、博士生導師，中國醫(yī)師協(xié)會泌尿外科醫(yī)師分會委員，中國抗癌協(xié)會泌尿男生殖系腫瘤專業(yè)委員會委員，上海市醫(yī)學會泌尿外科?？品謺傲邢賹W組副組長，亞洲男科學協(xié)會常委。擅長泌尿外科各類疾病的診斷和規(guī)范化手術治療，如保留腎單位的腎腫瘤腹腔鏡手術、微創(chuàng)經皮腎鏡取石術、機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術等。

特需門診 ：周一全天、周二上午

醫(yī)生手記

七八年前，我正在看門診，接到一個朋友的電話，說他的同事在體檢的時候查出“腎囊腫”，問我“要不要緊”。當時，診室外排隊等候的病人很多，我也沒有時間跟他多聊，只是問了一句：“多大？”他說：“3厘米。”我沒多想，回了一句：“不算大，應該沒什么問題，定期復查吧?！比欢荒旰?，那個朋友再次找到我，說他的那位同事今年體檢發(fā)現腎臟的那個囊腫長大了不少，達到了6厘米。到醫(yī)院做了CT檢查，考慮為“囊性腎癌”。我立即安排他住院檢查，所幸未發(fā)現遠處轉移，盡快為他施行了保留腎單位的腎腫瘤切除手術，術后病理提示為囊性腎透明細胞癌。目前，這位患者已恢復健康。這件事提醒我們：對待“腎囊腫”，不能太輕率。

形形色色的“腎囊腫”

平時所說的“腎囊腫”，其實泛指各種腎囊性疾病。根據囊腫的形態(tài)，可以將其分為單純性囊腫和復雜性腎囊腫。單純性腎囊腫的囊壁光滑且薄，囊液均質，囊內沒有實質性腫塊，大多為單房或者囊腫內只有很細很薄的分隔，這樣的囊腫絕大多數是良性的。而復雜性囊腫真的很“復雜”——可能囊壁很厚，也可能為多房，或者囊液密度不均，甚至在囊壁上可以發(fā)現結節(jié)和腫塊等。復雜性囊腫形態(tài)特征多變，可能因為囊腫伴有出血、炎癥，也可能是惡性腫瘤。

腎囊腫，是否都要手術切除

既然腎囊腫存在一定“惡性”的可能，是否應該一律手術切除、免除后患呢？首先，如果明確診斷為單純性腎囊腫，除非囊腫體積巨大（5厘米以上），且造成明顯腰酸、脹痛等癥狀，一般不需要手術。其次，良性囊腫的手術方式是“去頂減壓”，就是把囊腫的頂蓋掀掉，把囊液吸盡，而囊腫的底部因為緊貼腎實質，無需將其剝離。這樣的手術通常在腹腔鏡下完成，創(chuàng)傷小。但是，如果是惡性的囊腫性病變，仍采用這種方法手術，將會帶來災難性后果，可導致含有惡性腫瘤細胞的囊液在患者體內四處流淌，腹腔鏡氣腹形成的氣溶膠帶著腫瘤細胞四處飛散，無異于將腫瘤細胞像種子一樣到處播散，會造成腫瘤復發(fā)和轉移。因此，對于懷疑為惡性的囊腫，必須將腫物連同部分正常腎組織徹底切除，并盡量避免在手術過程中將囊腫弄破。

“腎囊腫指數”：鑒別良惡性的有力工具

最近30年，盡管影像學診斷技術突飛猛進，CT、磁共振等影像學檢查的圖像分辨率越來越高，但對囊腫的良惡性鑒別卻沒有大的進展。超聲檢查是診斷腎囊性疾病的第一步。典型的單純性腎囊腫，有經驗的超聲科醫(yī)生可以明確診斷。如果超聲提示囊腫為“復雜性囊腫”，就需要進行CT或磁共振等更精確的影像學檢查。即便如此，還是有近半數的復雜性腎囊腫無法確定其良惡性。

30多年前，國外學者Bosniak根據腎囊腫的影像學表現將其分為5個級別：級別越高，惡性的可能性就越大，即經典的“Bosniak分級”系統(tǒng)。這個分級系統(tǒng)對囊腫的良惡性進行了一定程度上的區(qū)分，并沿用至今。然而，這一分級系統(tǒng)最大的缺點在于它的評價標準主觀性很強，對于同一個病例，不同的影像科醫(yī)生或泌尿科醫(yī)生會給出不同的評級，這既不利于疾病的診斷，也不利于進行病例間的對比、分析和研究。

2018年10月，復旦大學附屬中山醫(yī)院泌尿外科郭劍明、王杭教授團隊結合文獻復習及臨床經驗，總結1700余例囊性腎占位病例資料，運用先進的統(tǒng)計學研究手段，創(chuàng)新性地提出了囊性腎占位的連續(xù)定量評分體系——“腎囊腫指數”（RCI）。該體系基于影像學檢查數據，包含4個指標：囊壁、囊腫分隔、實性結節(jié)、囊內容物。研究發(fā)現，RCI低于6分的囊性腎占位絕大多數是良性病變，而RCI高于10分的囊性腎占位基本都是惡性病變，介于6分與10分的囊性腎占位可以使用該體系的列線圖工具進行進一步的風險評價及隨訪。

與Bosniak分級系統(tǒng)相比，RCI評分體系在預測既往鑒別最為困難的幾類囊性腎占位病理性質時，具有更高的準確性。另外，在囊性腎占位患者的隨訪過程中，RCI的變化可精準地反映腫塊惡性風險的變化。這項研究結果于2018年10月在線發(fā)表于國際權威影像學期刊《歐洲放射學雜志》上。

針對性采取手術治療腎囊腫

有了更為精確的診斷工具，就可以在術前對囊腫的良惡性進行準確評估，并制定合適的手術方案。單純性囊腫或傾向于良性的病變，如果需要手術，可以采用腹腔鏡下的腎囊腫去頂減壓，部分病例甚至可以采用單孔腹腔鏡、針式腹腔鏡等技術，以達到更好的美容效果。傾向于惡性的病變，在保證治療效果的基礎上，可以采用小切口、腹腔鏡或者達芬奇機器人輔助腹腔鏡手術等微創(chuàng)技術，進行保留腎單位的腫瘤切除，達到切瘤、保腎和微創(chuàng)三大目標。

溫馨提示

體檢發(fā)現腎囊腫后要“三步走”

第一步? 到泌尿外科就診，進行超聲檢查，明確為單純性囊腫的，由泌尿外科醫(yī)生評估是否需要手術;

第二步? ?如果超聲懷疑為復雜性囊腫，要進行增強CT或者磁共振檢查，評估其可能是惡性病變的風險;

第三步? 不能排除惡性病變的，應該選擇合適的方式接受保留腎單位手術或根治性腎切除術。當然，對于性質模棱兩可、位置“刁鉆”、保腎手術難度大的病灶，定期復查隨訪也是可以選擇的方案。