踝周神經(jīng)阻滯用于前足矯形手術(shù)鎮(zhèn)痛效果的臨床研究

陸葉 邊焱焱 杜悠 王牧川 范彧 李默晗 高鵬*

（1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院整形一科，北京 100144；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730；3.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京 100730）

踝周神經(jīng)阻滯精確阻滯足部感覺神經(jīng)，可為前足手術(shù)及術(shù)后短期內(nèi)提供充分鎮(zhèn)痛，臨床上常作為全麻后的輔助鎮(zhèn)痛手段[8,9]。本研究的目的是觀察踝周神經(jīng)阻滯對(duì)前足截骨矯形術(shù)后即刻及短期鎮(zhèn)痛效果，摸索一種符合加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）理念、效果確切、全身反應(yīng)小、臨床簡(jiǎn)便易行的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方法。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受單純軟組織手術(shù)、第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)者；②合并第一跖趾關(guān)節(jié)炎、第二跖骨頭骨壞死者；③一期接受雙側(cè)手術(shù)者；④合并下肢動(dòng)脈閉塞、未經(jīng)控制的糖尿病、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、合并局部感染者。

1.2 臨床資料

本研究納入2015 年1 月至2019 年6 月在我院治療、符合上述條件的患者共86 例，其中男8 例，女78例，年齡53～83歲，平均（68.1±8.4）歲。外翻患者79例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者7例。

術(shù)前完善患足負(fù)重位正側(cè)位及斜位X 線片。完成HVA、IMA等數(shù)據(jù)測(cè)量。

患者隨機(jī)分為兩組：一組采用喉罩全麻+術(shù)后靜脈PCA鎮(zhèn)痛（PCA組）；另一組采用喉罩麻醉后、切開手術(shù)前行踝周神經(jīng)阻滯（踝周阻滯組）。

1.3 手術(shù)及鎮(zhèn)痛方法

踝周神經(jīng)阻滯方法見圖1。脛后神經(jīng)阻滯：踝外旋45°，跟腱前緣與內(nèi)踝后緣連線中點(diǎn)處水平進(jìn)針，遇到脛骨后，退2～3 mm，回抽，推注0.5%羅哌卡因10 ml；隱神經(jīng)阻滯：內(nèi)踝尖近端3 cm，緊貼大隱靜脈內(nèi)緣進(jìn)針至皮下及深層，推注0.5%羅哌卡因2～3 ml；腓深神經(jīng)阻滯：觸診足背動(dòng)脈，在其邊緣進(jìn)針至皮下及深層，推注0.5%羅哌卡因2～3 ml；腓淺神經(jīng)阻滯：踝關(guān)節(jié)線水平，外踝至內(nèi)踝皮下及深層半環(huán)形阻滯，推注0.5%羅哌卡因5～10 ml。使用25G注射針頭。

靜脈PCA 方案：舒芬太尼150 μg 加生理鹽水250 ml。背景劑量3.0 ml/h，單次追加劑量3.0 ml。鎖定間隔時(shí)間為15 min。每小時(shí)最大劑量不超過(guò)15 ml。

1.4 評(píng)估指標(biāo)及數(shù)據(jù)

圖1 踝周神經(jīng)阻滯方法

收集手術(shù)時(shí)間；術(shù)前及術(shù)后即刻、術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h及3 d、7 d時(shí)切口疼痛VAS評(píng)分；傷口滲血、惡心、嘔吐、進(jìn)食時(shí)間等圍手術(shù)期情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者的性別構(gòu)成、年齡無(wú)顯著差異。術(shù)前AOFAS評(píng)分[12,13]，PCA組為（53.7±5.8）分，踝周阻滯組為（55.2±4.9）分，無(wú)顯著差異。手術(shù)時(shí)間：PCA組為（56±6）min，踝周阻滯組為（58±7）min，無(wú)顯著差異（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者疼痛VAS評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前VAS 評(píng)分無(wú)顯著差異（P＞0.05）。術(shù)后即刻、6 h、12 h、24 h，踝周阻滯組VAS 評(píng)分顯著低于PCA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而術(shù)后48 h、3 d、7 d的VAS評(píng)分，兩組無(wú)顯著差異（表2）。

2.3 兩組患者阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

術(shù)后48 h內(nèi)累計(jì)注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物者，PCA組10 例（23.3%），顯著多于踝周阻滯組的2 例（4.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

2.4 兩組患者術(shù)后合并癥及不良反應(yīng)比較

術(shù)后兩組均無(wú)明顯傷口滲血，各有2例發(fā)生術(shù)后傷口腫脹。PCA組的惡心、嘔吐發(fā)生率顯著高于踝周阻滯組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。踝周阻滯組進(jìn)食時(shí)間明顯早于PCA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組均無(wú)神經(jīng)損傷（術(shù)后24 h內(nèi)感覺未恢復(fù)）發(fā)生。詳見表4。

3 討論

3.1 踝周神經(jīng)阻滯的實(shí)施

踝周共5根主要神經(jīng)，分別是脛后神經(jīng)、隱神經(jīng)、腓深神經(jīng)、腓淺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)。其中脛后神經(jīng)主要支配足底側(cè)，是前足手術(shù)中最為重要的感覺支配神經(jīng)。腓腸神經(jīng)支配足跟外側(cè)區(qū)，與前足手術(shù)無(wú)關(guān)。故本研究?jī)H限于前四根神經(jīng)。

脛后神經(jīng)阻滯分為清醒下阻滯和全麻后阻滯兩種。前者穿刺到神經(jīng)外膜后，患者會(huì)有明顯的酸麻感，此時(shí)回抽后即可推注局麻藥。全麻術(shù)后無(wú)法直接確定針尖是否位于神經(jīng)周圍，因脛后神經(jīng)直徑較粗，此時(shí)可通過(guò)超聲定位[14,15]，更多情況下需要通過(guò)良好的體位標(biāo)志來(lái)定位。本課題組常規(guī)選擇踝外旋45°位、內(nèi)踝中心水平，在內(nèi)踝骨性后緣與跟腱前緣連線中點(diǎn)處水平進(jìn)針，這一體位是患者全麻后平臥位的自然體位，便于定位和操作。其他神經(jīng)均較細(xì)小，無(wú)法通過(guò)超聲定位，多根據(jù)其他解剖結(jié)構(gòu)定位后實(shí)施浸潤(rùn)麻醉。神經(jīng)阻滯時(shí)建議使用專用阻滯針或細(xì)穿刺針，避免粗大鋒利的針尖刺傷神經(jīng)，造成醫(yī)源性損害。

注射藥物一般采用羅哌卡因[16]，而不用利多卡因。羅哌卡因的吸收呈雙相性，其快相和慢相半衰期分別為14 min 和4 h，經(jīng)過(guò)5 個(gè)半衰期左右完全代謝。神經(jīng)阻滯完全后的持續(xù)時(shí)間，理論上可達(dá)20 h左右。受到注射精準(zhǔn)度不足的影響，往往依靠容積效應(yīng)來(lái)彌補(bǔ)，因此有效時(shí)間可維持12 h 或以上。羅哌卡因生物安全性高，但也應(yīng)充分回抽，避免藥物快速入血。

3.2 踝周神經(jīng)阻滯的優(yōu)點(diǎn)

精準(zhǔn)的踝周阻滯可充分阻斷前足的感覺神經(jīng)傳入，具有優(yōu)異的鎮(zhèn)痛效果，符合ERAS 理念圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的要求[17]。

踝周阻滯起效后，全麻深度減低，麻醉過(guò)程更加平穩(wěn)，避免血壓、心率劇烈波動(dòng)而引發(fā)心腦血管并發(fā)癥，有利于術(shù)后盡早清醒。麻醉藥物劑量減低、靜脈鎮(zhèn)痛藥物使用減少，有利于避免術(shù)后頭暈、惡心、嘔吐、無(wú)力、誤吸、譫妄等麻醉相關(guān)并發(fā)癥[18,19]。

充分的鎮(zhèn)痛打消了患者對(duì)手術(shù)的恐懼心理，有利于術(shù)后盡快開展肌肉收縮，屈伸足趾等，盡早離床活動(dòng)，減少長(zhǎng)期臥床引發(fā)的并發(fā)癥[9]。

充分的鎮(zhèn)痛減少了術(shù)后48 h內(nèi)非PCA途徑阿片類藥物使用，通過(guò)非甾體抗炎藥即可達(dá)到鎮(zhèn)痛閾值，有效緩解疼痛。相較而言，靜脈PCA的鎮(zhèn)痛效果遠(yuǎn)不如踝周阻滯徹底，術(shù)后24 h內(nèi)往往需要追加注射阿片類藥物，既增加了費(fèi)用，又帶來(lái)了阿片類藥物的副作用[20]。

表2 兩組患者圍手術(shù)期VAS評(píng)分比較（，分）

表2 兩組患者圍手術(shù)期VAS評(píng)分比較（，分）

表3 兩組患者術(shù)后肌內(nèi)注射阿片類藥物使用情況

表4 兩組患者術(shù)后合并癥及鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)比較

充分的踝周阻滯，相當(dāng)于局部麻醉，用藥少，作用精確，全身副作用低。患者術(shù)后恢復(fù)快，有利于縮短住院時(shí)間，提高病床周轉(zhuǎn)率。

3.3 踝周神經(jīng)阻滯的不足

本研究為喉罩全麻后切皮前實(shí)施踝周阻滯，無(wú)法通過(guò)患者的酸麻感確定注射精準(zhǔn)度，因此需要借助超聲引導(dǎo)，或術(shù)者根據(jù)解剖標(biāo)志仔細(xì)確定入針點(diǎn)和入針角度，適當(dāng)增加注射藥物的體積，以提高阻滯的效果。初學(xué)者需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，方能取得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

“盲穿”有損傷脛后神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)[21,22]。為避免醫(yī)源性損傷，建議使用細(xì)針頭或者專業(yè)穿刺針，避免扎傷或劃傷神經(jīng)；推注前回抽，推注時(shí)不能粗暴操作，如推注阻力大，應(yīng)調(diào)整深度和角度，避免將藥物暴力推注至神經(jīng)內(nèi)造成損害。

踝周神經(jīng)完全阻滯后，足部保護(hù)性痛覺也一并消失，此時(shí)腫脹、缺血等情況無(wú)法自我感知，如疏于戒備，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，縫合前應(yīng)放松止血帶，充分檢查有無(wú)活動(dòng)性出血，足趾及切緣有無(wú)缺血，嚴(yán)格止血后縫合并加壓包扎。

單純踝周阻滯的麻醉范圍可滿足前足無(wú)痛手術(shù)需求，但無(wú)法滿足使用大腿位置的止血帶，需要結(jié)合喉罩等其他麻醉方式[23]。

綜上，喉罩全麻結(jié)合踝周神經(jīng)阻滯效果確切，可為前足手術(shù)提供良好的術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛；有效減少非PCA 途徑阿片類藥物的使用量；有效降低圍手術(shù)期麻醉鎮(zhèn)痛相關(guān)副作用。踝周阻滯的實(shí)施，符合ERAS 理念，可為患者提供良好的治療感受，具有良好的臨床推廣價(jià)值。但本研究納入病例數(shù)量較少，評(píng)價(jià)指標(biāo)相對(duì)簡(jiǎn)單，僅觀察術(shù)后短期變化，尚存一定局限性。