積極探索建立以工作量考核為基礎的公立醫(yī)院績效考核模式

(廣州開發(fā)區(qū)醫(yī)院 廣東 廣州 510730)

隨公立醫(yī)院改革逐步進入深水區(qū)，國家對公立醫(yī)院也將逐步加大績效考核力度，推動公立醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴張型轉向質量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉向全方位的績效管理，促進收入分配更科學、更公平，實現效率提高和質量提升，促進公立醫(yī)院綜合改革政策落地見效。如何通過合理科學的績效分配來調動員工的積極性，以工作量為基礎充分發(fā)揮績效考核的杠桿作用，在確保經濟效益和社會效益同步提升的同時，將醫(yī)院帶入良性發(fā)展的軌道，這是所有醫(yī)療機構和醫(yī)院管理者不斷探索研究的課題。

一、公立醫(yī)院績效工資分配政策背景及發(fā)展現狀

經過多年的實際探索，以往國內大多數公立醫(yī)院績效工資采取院科兩級考核，二次分配這種方式。以科室的收入減去支出，根據結余計提科室的提成比例，科室再根據綜合考核結果來進行績效工資核算。這個制度打破了原來的大鍋飯問題，實行了經營核算。收支結余這種方法相對來說簡單明了，激勵直接，而且效果非常明顯。按照這種方法促進了醫(yī)院績效效能的發(fā)揮，在一定的歷史時期，可以說是大大推動了醫(yī)院的發(fā)展。

但是隨著醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，以經濟指標為導向的核算制度逐漸暴露出一些弊端。主要體現在三方面：一個是以收費項目實現收入。收入雖然能夠體現醫(yī)務人員的勞動價值，但由于勞務價格制定的過程中受國家宏觀政策的管控，它不是實質意義上的市場價格，所以這種物價不能與醫(yī)療服務質量完全匹配；二是藥品材料的收入在執(zhí)行過程中可以彌補醫(yī)療收費不足的問題，體現一部分補償功能。但以藥養(yǎng)醫(yī)往往會衍生出大處方、藥品回扣等不良現象；三是不可避免地存在著大檢查、大化驗等現象，在一定程度上導致了過渡醫(yī)療，導致看病貴，激化了醫(yī)患的矛盾，造成一些不良的社會影響。

隨著公立醫(yī)院改革不斷深入，新時代對于公立醫(yī)院又提出了新要求，要破除公立醫(yī)院的逐利機制，維護公立醫(yī)院的社會公益性，要充分調動員工的積極性。醫(yī)院經營管理也面臨比較突出的四個方面問題：一是國家對公立醫(yī)院醫(yī)療費用總量的增長幅度設定上限指標，不能超過10%。目的就是要進一步控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的問題，切實解決或者減輕我們群眾醫(yī)療費用過重。二是取消了藥品加成，要嚴格控制耗材的費用，創(chuàng)收的渠道嚴格受到限制，原來藥品耗材這種虛高定價的問題可能終結。三是不斷推進的醫(yī)保預付費制度的改革，今后醫(yī)?？刭M將成為一個新常態(tài)。四是內涵質量性發(fā)展將成為醫(yī)院內部管理的新需求。

二、 引入以工作量為基礎核算績效工資的方法勢在必行

公立醫(yī)院必須進行經營變革，從外延規(guī)模擴張發(fā)展模式逐步走向追求內涵質量效益性的增長模式。醫(yī)院的績效也應該從收入增長向成本管控來轉變?？偠灾?，公立醫(yī)院為了適應新環(huán)境、新要求和新局面，作為醫(yī)院管理中非常關鍵的績效管理工作，必須應時而變，積極探索更適宜公立醫(yī)院發(fā)展的績效考核辦法。

以工作量為基礎來核算績效工資的實質是以資源消耗為基礎，以創(chuàng)造價值為尺度。這個資源成本主要體現在醫(yī)師的工作量、醫(yī)療風險及專業(yè)培訓成本。通過對每一個醫(yī)療項目的成本分析與醫(yī)師投入的資源技術與服務價值之間的關系值，建立一個評估量化指標，重點從五個方面來衡量工作量的績效點數：一是技術責任風險，技術難度大的、風險責任高的系數高；二是以執(zhí)行醫(yī)療項目過程中所占據的主次比例，主要執(zhí)行科室人員績效系數高； 三是依據耗時程度，花費時間多的分配比例高；四是單位工作量耗費人力價值相對多的項目，分配比例高；五是在使用設備方面，設備貴的分配率相對要低一些，反之則分配率相對高一些。

比如說手術項目績點，要根據參與手術的角色差異進行適當的比例分成。一般主刀和一助的分配比例為6:4，假如這個手術有指導者、主刀和助手，三者比例可以設定為3:3:2。護理層面在核算績效時，護理工作量包括直接護理和間接護理項目，直接護理項目根據風險及技術含量的多少來確定績點，間接護理項目的評估因素參照工作負荷，技術復雜性、工作環(huán)境、病種的風險程度及自身風險程度等綜合評定績點。醫(yī)技類的基本核算方法與醫(yī)師層面類同，工作量核算立足于醫(yī)院的信息系統。

另外，為充分發(fā)揮績效考核的杠桿作用，在工作量考核部分可以設計工作質量考核，按照各項工作的達標要求及完成質量設置一定的扣分項目，比如質控管理、病歷完成質量、不合格處方扣罰、查實投訴處理等。獎罰分明，更能有效加大院科兩級管理力度。

三、工作量績效核算時應遵循的原則

1. 完善績效工資總額預算管理，以收定支，加強核算管理，特別是強化可控變動成本管理，堅持醫(yī)院職能監(jiān)管與科室能動調節(jié)并重，優(yōu)化管理層級結構，降低醫(yī)院運行成本。

2. 根據醫(yī)院整體戰(zhàn)略規(guī)劃及服務功能需求確認工作崗位，結合工作性質、工作量、工作效率等因素編制適合崗位的人數，實現醫(yī)院醫(yī)療、保健、預防、教學、科研等功能，最大限度地滿足醫(yī)療服務需求，保證醫(yī)院在適宜人工成本上的正常持續(xù)運行。

3. 以定崗定編為基礎，劃分考核單元、核定各考核單元人數。根據崗位劃分類別多種分配方式和辦法有機組合，堅持多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，向臨床一線、關鍵崗位、技術骨干傾斜，合理拉開收入差距，正確處理效率和公平的關系。

四、工作量績效核算對促進醫(yī)院精細化管理起到積極作用

1.通過工作量核算，一方面加大了成本管控，另一方面有效地促進控費管理，有效落實醫(yī)改政策要求。

2.不同醫(yī)療項目在計算工作量績點時涵蓋了風險責任、技術難度、不同參與度等多種維度，更精準地通過量化評估來體現醫(yī)療服務的不同價值，進而推進醫(yī)院的精細化管理。

3. 分配過程中充分考慮了醫(yī)療項目技術含量及責任風險，鼓勵臨床醫(yī)務人員開展新技術、新項目，在促進分配制度更科學、更合理的同時，更好地激發(fā)全體人員干事創(chuàng)業(yè)的動力。

4. 工作量核算過程中各項數據均來源于信息系統支持,在提升工作效率的同時確保了準確、便捷、透明。

5. 工作量績效核算實質上也是建立一個績效的約束機制，在保證醫(yī)療服務的前提下，控制醫(yī)療服務成本，合理利用資源，控制醫(yī)療費用，實現醫(yī)患共贏，極大促進了醫(yī)院管理升級。

結束語

深化醫(yī)院內部管理變革，績效分配改革勢在必行，以工作量為基礎的績效核算凸顯重要。院科兩級要加強溝通，正確引導。為確保在利益分配當中更客觀、更公平，可以引入第三方公司，往往起到事半功倍的效果。