醫(yī)學(xué)本科生中開設(shè)臨床腫瘤學(xué)選修課的實踐與體會

李沂澤，王筱雯，孔勝男，張紅梅

空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(西京醫(yī)院)腫瘤科， 西安 710032

據(jù)國家癌癥中心發(fā)布的《2017中國城市癌癥最新數(shù)據(jù)報告》顯示，我國癌癥發(fā)病率持續(xù)增高，2013年新發(fā)病例368萬例，占全球新發(fā)病例的1/4，死亡率高于全球平均水平[1]。面對如此嚴峻形勢，培養(yǎng)高素質(zhì)的腫瘤?？迫瞬懦蔀楫攧?wù)之急。

臨床腫瘤學(xué)是專業(yè)性較強的一門學(xué)科，既往多數(shù)醫(yī)學(xué)院校并未在本科生教學(xué)中設(shè)置專門的腫瘤學(xué)課程，而是將其分散于各門基礎(chǔ)、臨床課程中講授，致使學(xué)生不能系統(tǒng)、全面地學(xué)習(xí)腫瘤學(xué)知識[2]。世界衛(wèi)生組織(world health organisation，WHO)和國際抗癌聯(lián)盟(international union against cancer，UICC)建議醫(yī)學(xué)生應(yīng)該進行至少兩周的腫瘤學(xué)知識培訓(xùn)[3]。雖然在本科階段進行腫瘤學(xué)學(xué)習(xí)被認為對未來所有醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)生都有獲益[4]，但是，目前全世界的醫(yī)學(xué)院校都沒有就本科階段腫瘤學(xué)應(yīng)該教授什么達成共識[4-6]。空軍軍醫(yī)大學(xué)是國內(nèi)較早開設(shè)臨床腫瘤學(xué)課程的醫(yī)學(xué)院校之一，多年來與時俱進，不斷探索嘗試，進行課程教學(xué)改革，近兩年已形成較成熟的教學(xué)模式。

1 課程設(shè)置

授課對象主要包括臨床、護理、口腔、預(yù)防醫(yī)學(xué)等醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)的學(xué)生，以大三、大四學(xué)生為主，課程設(shè)置為每學(xué)期開課，共20學(xué)時，授課10周。

2 教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法

2.1 教學(xué)內(nèi)容

選用的教材為全國高等醫(yī)學(xué)院校規(guī)劃教材《臨床腫瘤學(xué)》。教學(xué)內(nèi)容分為總論與常見實體惡性腫瘤兩大部分：總論部分主要介紹腫瘤流行病學(xué)、病因?qū)W、三級預(yù)防、惡性腫瘤的發(fā)病機制、診斷、綜合治療手段等；常見實體惡性腫瘤部分主要針對臨床上常見的、發(fā)病率和致死率較高的惡性腫瘤進行介紹。教學(xué)的重點內(nèi)容在于腫瘤臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、多學(xué)科綜合治療原則[7]，并包括部分腫瘤研究新進展等。

2.2 教學(xué)方法

采用課堂教學(xué)與臨床見習(xí)相結(jié)合的教學(xué)手段。在課堂教學(xué)方面，授課教師采用PBL(problem-based learn- ing，PBL)[8]聯(lián)合CBL(case- based learning，CBL)[9]教學(xué)模式，輔以高質(zhì)量的教案、課件，課后向?qū)W生推薦相關(guān)專業(yè)書籍及網(wǎng)址，以便學(xué)生進一步學(xué)習(xí)。在見習(xí)過程中，科室定期安排教學(xué)查房或小講課，并安排專人帶教，指導(dǎo)學(xué)生進行病史采集及體格檢查，結(jié)合實驗室、影像學(xué)及病理學(xué)檢查結(jié)果，進行分析并做出初步診斷，給出診療意見[10]。

3 考核方式

采取理論知識考核和技能操作考核兩方面，理論知識考核占70%，技能操作考核占30%，共 100 分。

4 教學(xué)效果評估

主要通過對比課程改革前后兩個學(xué)年學(xué)生考試成績以及問卷調(diào)查和訪談的方式評價教學(xué)效果。

4.1 考試成績對比

將2016—2017學(xué)年學(xué)生(共98名)與2013—2014

學(xué)年學(xué)生(共95名)考試成績進行比較。數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析。

2016—2017學(xué)年學(xué)生平均成績?yōu)?85.38±3.76)，高于2013—2014學(xué)年學(xué)生平均成績(83.66±3.60)，二者的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。從箱式圖(如圖1所示)看出，2016—2017學(xué)年學(xué)生成績集中在85～88分，而2013—2014學(xué)年學(xué)生成績集中在83～86分。

圖1 2016—2017、2013—2014學(xué)年學(xué)生考試成績箱式圖

4.2 問卷調(diào)查

以空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院2016—2017學(xué)年選修臨床腫瘤學(xué)的本科生為調(diào)查對象，發(fā)放問卷98份，采用被調(diào)查者自填法，共收回問卷98份，剔除無效問卷3份，最終形成有效問卷95份，根據(jù)問卷結(jié)果進行統(tǒng)計分析，如表1、表2所示。

表1教學(xué)滿意度調(diào)查問卷n(%)

項 目 5(非常滿意)4(滿意)3(一般)2(不滿意)1(非常不滿意)平均分滿意度1.你對教師的教學(xué)態(tài)度是否滿意?85(89.5)9(9.4)1(1.1)0(0.0)0(0.0)(4.88±0.35)98.92.你對課程教材是否滿意?65(68.4)11(11.6)17(17.9)2(2.1)0(0.0)(4.47±0.83)80.03.你對教師的授課內(nèi)容是否滿意?81(85.3)12(12.6)2(2.1)0(0.0)0(0.0)(4.83±0.42)97.84.你對教師的授課水平是否滿意?84(88.4)8(8.0)2(2.1)1(1.1)0(0.0)(4.84±0.49)96.85.你對教師的授課方法是否滿意?83(87.4)9(9.4)1(1.1)2(2.1)0(0.0)(4.82±0.54)96.86.你對臨床見習(xí)教學(xué)滿意嗎?64(67.4)19(20.0)9(9.4)1(1.1)2(2.1)(4.49±0.87)87.37.你對課程整體教學(xué)效果滿意嗎?80(84.2)11(11.6)2(2.1)2(2.1)0(0.0)(4.77±0.58)95.7

滿意度=(非常滿意+滿意)/(非常滿意+滿意+一般+不滿意+非常不滿意)×100%

表2教學(xué)滿意度影響因素調(diào)查問卷n(%)

項 目 5(非常同意)4(同意)3(不確定)2(不同意)1(非常不同意)平均分認可度1.教師的教學(xué)態(tài)度會影響你學(xué)習(xí)的積極性71(74.7)18(18.9)2(2.1)3(3.2)1(1.1)(4.63±0.77)93.62.教師的教學(xué)態(tài)度會影響你學(xué)習(xí)的效果75(79.0)16(16.8)2(2.1)2(2.1)0(0.0)(4.72±0.60)95.73.教學(xué)大綱在學(xué)習(xí)過程有重要作用75(79.0)10(10.5)9(9.4)1(1.1)0(0.0)(4.67±0.69)89.44.PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法有助于增加學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)能力83(87.4)10(10.5)2(2.1)0(0.0)0(0.0)(4.85±0.41)97.95.PBL聯(lián)合 CBL教學(xué)法有助于增加臨床操作能力75(79.0)10(10.5)8(8.4)2(2.1)0(0.0)(4.66±0.72)89.46.希望教師積極嘗試新的教學(xué)方法87(91.5)5(5.3)3(3.2)0(0.0)0(0.0)(4.88±0.40)96.87.課堂教學(xué)聯(lián)合臨床見習(xí)的教學(xué)模式有助于課程學(xué)習(xí)81(85.3)11(11.5)3(3.2)0(0.0)0(0.0)(4.82±0.46)96.88.教學(xué)查房或臨床小講課有助于對理論知識的掌握86(90.6)9(9.4)0(0.0)0(0.0)0(0.0)(4.90±0.29)100.09.積極運用多媒體、網(wǎng)絡(luò)等資源進行教學(xué)有利于提高教學(xué)質(zhì)量81(85.3)9(9.4)5(5.3)0(0.0)0(0.0)(4.80±0.51)94.7

認可度=(非常同意+同意)/(非常同意+同意+不確定+不同意+非常不同意)×100%

4.3 訪談

針對10名授課教師以及隨機選取10名學(xué)生代表召開座談會，訪談內(nèi)容主要包括對課程設(shè)置、授課內(nèi)容及方法的意見和建議，以及對問卷調(diào)查結(jié)果的分析討論。

5 教學(xué)經(jīng)驗總結(jié)與體會

5.1 端正教學(xué)態(tài)度

調(diào)查結(jié)果顯示，學(xué)生對教師的教學(xué)態(tài)度滿意度為98.9%，93.6%的學(xué)生認為教師的教學(xué)態(tài)度會影響到自己學(xué)習(xí)的積極性，95.7%的學(xué)生認為教師的教學(xué)態(tài)度會影響到自己的學(xué)習(xí)效果。我國學(xué)者姚利民認為“教學(xué)總是在師生一定的情緒背景下進行的,師生的情緒狀態(tài)影響、決定著教學(xué)的成敗和效率”[11]。美國作家湯普森在《年輕教師的五項修煉》中提到，教師的教學(xué)態(tài)度以及努力提升自身知識與技能的程度是其是否能夠成為一名優(yōu)秀教師的決定因素。在教學(xué)過程中，無論是教學(xué)大綱的制定、教學(xué)內(nèi)容及方法的選擇、課堂互動環(huán)節(jié)的設(shè)計等都是由教師來實施或引導(dǎo),積極和消極兩種不同的教學(xué)態(tài)度所導(dǎo)致的教學(xué)效果有顯著性差異。學(xué)生要有正確的學(xué)習(xí)動機、學(xué)習(xí)態(tài)度以及專業(yè)觀，首先要教師能以身作則、言傳身教。

5.2 制定規(guī)范合理的教學(xué)大綱、選擇適宜的教材、豐富教學(xué)內(nèi)容

全體教師一致認為教學(xué)大綱是教學(xué)計劃的基本保證，對規(guī)范教學(xué)、保證教學(xué)質(zhì)量起著重要作用，89.4%的學(xué)生認為教學(xué)大綱在課程學(xué)習(xí)中起著重要作用。制定規(guī)范合理的教學(xué)大綱是實施腫瘤學(xué)教學(xué)的前提和基礎(chǔ)，因課時限制，本科腫瘤學(xué)教學(xué)目標以對腫瘤學(xué)的整體性認識、掌握基礎(chǔ)理論知識以及綜合治療原則為主[12]，因此，要對教學(xué)內(nèi)容進行有側(cè)重點的分層次講授，同時，也要注意各學(xué)科知識的融會貫通。目前，腫瘤學(xué)領(lǐng)域發(fā)展迅速，教師強調(diào)在制訂教學(xué)大綱時需避免僵化不變的套路，緊跟腫瘤學(xué)發(fā)展的腳步，與時俱進。

僅80.0%的學(xué)生認為課程教材可以滿足自己的學(xué)習(xí)需求，97.8%的學(xué)生對教師授課內(nèi)容滿意，96.8%的學(xué)生對教師的授課水平滿意，學(xué)生對教材的滿意程度低于對教師授課內(nèi)容以及授課水平的滿意程度。在訪談過程中，我們對此進行進一步討論剖析，學(xué)生對教材滿意程度偏低，主要原因在于教材更新速度與腫瘤學(xué)發(fā)展速度相比有一定的差距，從另一方面也反映出學(xué)生對新知識的積極渴求。為此，在備課及授課過程中教師會將腫瘤領(lǐng)域的新進展、新觀念、新信息及時滲透到教學(xué)中，豐富教學(xué)內(nèi)容，滿足學(xué)生的學(xué)習(xí)需求。在課后列出一些推薦參考書目及網(wǎng)址，包括NCCN指南網(wǎng)站等，以進一步拓寬學(xué)生的知識面，提高學(xué)習(xí)興趣。

5.3 改進教學(xué)方法，提高教學(xué)效果

5.3.1 PBL教學(xué)法與CBL教學(xué)法的聯(lián)合運用從調(diào)查結(jié)果來看，97.9%的學(xué)生認為此種教學(xué)方法能增加學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)能力，89.4%的學(xué)生認為有助于提升臨床操作能力。腫瘤學(xué)與基礎(chǔ)、臨床等多個學(xué)科有廣泛交叉，非常適合PBL教學(xué)法與CBL教學(xué)法的聯(lián)合運用[13],可避免學(xué)生被動接受知識。通過師生互動，可激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)的積極性及主動性，培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題的能力，促進批判性思維的建立，從而達到提高教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效率的目的。當然，任何一門課程都不能僵化于某一種或兩種教學(xué)方法，從調(diào)查以及訪談結(jié)果來看，96.8%的學(xué)生都非常愿意配合教師進行新教學(xué)方法的嘗試，比如翻轉(zhuǎn)課堂、Sandwich教學(xué)法等。

5.3.2重視臨床見習(xí)96.8%的學(xué)生認為課堂教學(xué)聯(lián)合臨床見習(xí)的教學(xué)模式有助于課程學(xué)習(xí)，100%的學(xué)生認為教學(xué)查房或臨床小講課有助于對理論知識的掌握，但從滿意度來看，僅有87.3%的學(xué)生對臨床見習(xí)教學(xué)滿意。在訪談過程中，教師和學(xué)生均認為臨床見習(xí)教學(xué)滿意度不夠高的主要原因在于課時限制、見習(xí)時間太短。臨床腫瘤學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，要使課堂上所學(xué)的理論知識得到鞏固，臨床實踐必不可少。在見習(xí)過程中，我們安排經(jīng)驗豐富的教師帶教，通過教學(xué)查房和小講課的形式，進一步對學(xué)生進行腫瘤?？铺厣委熇砟畹呐囵B(yǎng)。

5.3.3充分利用多媒體、網(wǎng)絡(luò)資源為教學(xué)服務(wù)94.7%的學(xué)生認為積極運用多媒體、網(wǎng)絡(luò)等資源進行教學(xué)有利于提高教學(xué)質(zhì)量。網(wǎng)絡(luò)技術(shù)飛速發(fā)展，對教與學(xué)的各個方面都產(chǎn)生著潛移默化的影響。對于教師，利用網(wǎng)絡(luò)可以實現(xiàn)資源、信息共享，優(yōu)化備課質(zhì)量，并且促進自身綜合水平及教育質(zhì)量的提高。對于學(xué)生，尤其是醫(yī)學(xué)生，合理高效地利用網(wǎng)絡(luò)資源，不但可以拓寬知識面，而且有助于養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣，提高自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的能力[14]。

5.4 樹立多學(xué)科綜合治療的觀念，培養(yǎng)跨學(xué)科的思維能力

目前，惡性腫瘤治療手段眾多，多學(xué)科協(xié)作綜合治療必不可少。但綜合治療不是某種治療方法與另一種治療方法的簡單疊加，而是基于患者的體能狀態(tài)、腫瘤類型、分期、生物學(xué)特點、療效預(yù)期，有計劃地、合理地應(yīng)用各種治療手段達到提高治愈率、延長生存期、改善生存質(zhì)量的目的。在訪談過程中，教師尤其強調(diào)，在腫瘤學(xué)的教學(xué)過程中，幫助學(xué)生樹立多學(xué)科綜合治療的觀念，培養(yǎng)跨學(xué)科的思維能力非常重要[15]。例如：在講述肺癌的綜合治療時，不僅需要讓學(xué)生學(xué)習(xí)到肺癌的手術(shù)、放化療、靶向治療、免疫治療等各種治療手段，更須傳授學(xué)生應(yīng)根據(jù)每位患者的實際情況，制定合理、規(guī)范、個體化的治療方案，認識到單一治療手段的局限性，深刻理解只有通過綜合治療才能提高腫瘤的治愈率，改善患者生存質(zhì)量。對于存在一種或多種慢性基礎(chǔ)疾病如糖尿病、高血壓病、心臟疾病的腫瘤患者，如何在進行抗腫瘤治療的同時管理好共患基礎(chǔ)疾病、降低治療不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險，需要學(xué)生將各系統(tǒng)知識融會貫通，培養(yǎng)跨學(xué)科的綜合臨床思維能力。

目前，中國乃至全世界的腫瘤防控形勢都很嚴峻，培養(yǎng)緊跟時代發(fā)展的高素質(zhì)腫瘤?？迫瞬攀钱攧?wù)之急。通過不斷總結(jié)醫(yī)學(xué)本科生臨床腫瘤學(xué)的教學(xué)實踐經(jīng)驗，可達到提高教學(xué)效果的目的。