以學(xué)生為中心的心電圖教學(xué)改革初探

焦 楊，王衛(wèi)利，范博淵，薛嘉虹，高登峰，何愛麗，馬肖容

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)科學(xué)系， 西安 710004

心電圖診斷是臨床醫(yī)師的基本功，應(yīng)為每一位醫(yī)學(xué)生所掌握。但是，在以往的診斷學(xué)教學(xué)中，醫(yī)學(xué)生往往因為心電圖學(xué)習(xí)難度大而導(dǎo)致學(xué)習(xí)熱情不高，使得學(xué)習(xí)效果差強人意，最終導(dǎo)致相當(dāng)部分的醫(yī)學(xué)生經(jīng)過學(xué)習(xí)后仍不能掌握心電圖判讀的方法，而達不到教學(xué)目標的要求。

“以學(xué)生為中心”是我國高等教育的主要指導(dǎo)思想，內(nèi)涵廣泛。其基石和前提是對學(xué)生和學(xué)習(xí)的充分認知[1-3]。本著“以學(xué)生為中心”的教育理念，針對心電圖教學(xué)效果不盡人意的現(xiàn)象，我們教學(xué)小組通過對2015級醫(yī)學(xué)本科生中進行抽樣訪談、問卷調(diào)查等方式，發(fā)現(xiàn)學(xué)生在學(xué)習(xí)心電圖過程中存在學(xué)習(xí)動力不足、學(xué)習(xí)興趣欠佳的問題，而且普遍認為心電圖知識學(xué)習(xí)難度較大且抽象難懂等。對此，我們進行了教學(xué)方法的改革，取得了較好的教學(xué)效果，現(xiàn)介紹如下。

1 心電圖教學(xué)中存在的問題

1.1 知識點綜合性強

心電圖知識常涉及到基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段的解剖、電生理知識，甚至涉及到高中物理知識，知識綜合且記憶年代久遠；在講授時講者對內(nèi)容非常熟悉，節(jié)奏較快，但作為聽者需要調(diào)動很久之前的知識儲備，進行知識整合、建構(gòu)，發(fā)生真正意義上的學(xué)習(xí)需要時間；當(dāng)聽者的學(xué)習(xí)節(jié)奏跟不上講者的講授節(jié)奏時，聽課效果就會下降。這一點可以從學(xué)生在大課時的課堂反應(yīng)看出，一般是前半節(jié)課互動良好，越接近課程尾聲互動越差，在第6～8學(xué)時，課堂基本鴉雀無聲。

1.2 講解抽象

從學(xué)生提出的增加影像學(xué)資料及實體模型的建議來看，學(xué)生應(yīng)當(dāng)是希望授課內(nèi)容更加形象化。反思之前的授課內(nèi)容，當(dāng)涉及心臟解剖、心電向量環(huán)等空間概念時，教師多以口述進行描述，其形象存在于想象之中；但學(xué)生因為知識掌握不熟練，缺乏立體空間概念，難以想象心臟的立體空間結(jié)構(gòu)、心臟與身體的位置關(guān)系以及心電向量在額面、橫斷面的投影，從而越聽越糊涂，聽課效果差。

1.3 心電向量相關(guān)知識講解不透徹

既往全國統(tǒng)編《診斷學(xué)》教材對心電向量相關(guān)知識涉及很少，新版教材將其略去。但是，由問卷結(jié)果可知，學(xué)生非常希望詳細闡述心電向量相關(guān)知識，從而可以深刻理解心電圖產(chǎn)生機制，最終做到熟練掌握、靈活運用心電圖知識；文獻中也指出是否掌握心電圖原理是影響心電圖學(xué)習(xí)效果的主要因素之一[4]。

1.4 知識點數(shù)量龐大

心電圖教學(xué)包含在診斷學(xué)中，安排在由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)到臨床醫(yī)學(xué)的第一學(xué)期，此時的學(xué)生處在學(xué)習(xí)臨床基本知識、“呀呀學(xué)語”階段，需要記憶的知識點數(shù)目龐大，這時再加入心電圖的知識點，對于學(xué)生來說，可謂是強弩之末，普遍存在“不愿背、背不過”的情況；在這種情況下，如果有方法可以幫助學(xué)生進行有效記憶，則會收到良好的教學(xué)效果。

1.5 分析心電圖實例時沒有路徑

當(dāng)學(xué)生歷經(jīng)千辛萬苦記住各種心電圖機制、知識點后，拿到一份實際的心電圖，仍然感覺無從下手，千百個知識點不知從何用起。這一點給學(xué)生帶來非常消極的心理影響，挫敗感會使學(xué)習(xí)帶來的大腦獎賞效果消失[5]，這種不自信的建立會削弱學(xué)生在今后學(xué)習(xí)中的主動性；文獻中也有提到正確的閱圖習(xí)慣是心電圖學(xué)習(xí)效果的主要影響因素之一[4]。

2 心電圖教學(xué)改革過程

2.1 調(diào)整了課程安排，放慢授課節(jié)奏

針對“知識點綜合性強”這一問題，我們調(diào)整了課程安排：在講解心電圖產(chǎn)生機制時節(jié)奏放慢，比如在講解心電向量在各個導(dǎo)聯(lián)投影時，從之前只講解一個導(dǎo)聯(lián)，調(diào)整為講解1～2個導(dǎo)聯(lián)后，與學(xué)生互動一起分析其他導(dǎo)聯(lián)；在聯(lián)系到既往解剖學(xué)知識、醫(yī)學(xué)物理學(xué)知識等多種基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識時，放慢授課節(jié)奏，確保充分喚起學(xué)生對既往知識的回憶，并預(yù)留充分時間供學(xué)生自覺完成知識的整合、建構(gòu)。

2.2 增加了實體模型和影像資料，使抽象的內(nèi)容變得直觀易懂

針對“講解抽象”這一問題，我們在教學(xué)中增加了實體模型和影像資料：如在講述心肌梗死時運用心臟解剖結(jié)構(gòu)及血管分布實體模型，在講述心電向量時，將之前的立方體心電向量環(huán)模式圖更換為包含人體結(jié)構(gòu)、立體感更強的心電向量模式圖，用直觀的圖形代替繁瑣抽象的語言描述。

2.3 拓展了心電向量相關(guān)知識

針對大課中“心電向量相關(guān)知識講解不透徹”這一問題，我們在見習(xí)課中拓展了心電向量相關(guān)知識，為學(xué)生詳細講述心電向量、心電向量環(huán)產(chǎn)生機理，有利于學(xué)生從本質(zhì)上理解心電圖的產(chǎn)生機制，從而對后期的綜合運用起到積極作用。

2.4 采用多樣化形式幫助學(xué)生記憶

針對“知識點數(shù)量龐大”，難以記憶這一困難，我們對知識點進行了整理歸納，采用多樣化形式幫助學(xué)生記憶：知識點整理好后，帶教教師根據(jù)內(nèi)容，將流行歌曲元素引入課堂，創(chuàng)作5小段歌曲和1首完整歌曲，統(tǒng)稱為《心電圖之歌》，并在教學(xué)現(xiàn)場以吉他伴奏當(dāng)堂演繹。

2.5 規(guī)范心電圖分析路徑

針對“分析心電圖實例時沒有路徑”這一困難，我們?yōu)閷W(xué)生規(guī)范了心電圖分析路徑，包括將教材中關(guān)于心電圖定量、定性分析的簡短話語[6]與Roland X.Stroo- bandt“心電圖讀圖十七步”[7]相結(jié)合，制定出心電圖分析路徑介紹給學(xué)生，指導(dǎo)學(xué)生按照十七步逐步分析，既知曉如何著手，又防止重要知識點遺漏，增加心電圖診斷的正確性和全面性[8]。

3 教學(xué)效果

將以上改進措施應(yīng)用到見習(xí)課后，取得了理想的教學(xué)效果。機制化、形象化、邏輯化的知識講解使大多數(shù)學(xué)生解決了大課后遺留的難點、疑點問題。配合知識點的音樂在很大程度上幫助學(xué)生(59.76%)進行知識點的記憶，大多數(shù)學(xué)生(86.59%)認為歌曲調(diào)動了課堂氣氛，使學(xué)習(xí)變得不枯燥(如圖1所示)；有74.39%的學(xué)生表示在課堂上理解了“心電圖讀圖十七步”(如圖2所示)，并有78.05%的學(xué)生認為“心電圖讀圖十七步”教會了如何按步驟分析心電圖(如圖3所示)，47.56%的學(xué)生認為“心電圖讀圖十七步”對心電圖學(xué)習(xí)很有幫助(如圖3所示)。在課程結(jié)束時的心電圖隨堂測評中，共7張臨床心電圖，每一張圖的主要診斷準確性及次要診斷全面性均達到50%以上。

圖1 《心電圖之歌》對學(xué)習(xí)影響的調(diào)查結(jié)果

圖2 “心電圖十七步”課堂授課效果調(diào)查結(jié)果

圖3 “心電圖十七步”對學(xué)習(xí)影響調(diào)查結(jié)果

除以上課堂教學(xué)效果外，更為重要的是，通過教學(xué)措施的改革，81.71%的學(xué)生表示在課后還會繼續(xù)花時間復(fù)習(xí)、學(xué)習(xí)心電圖(如圖4所示)，這種相較于大課后更為主動的學(xué)習(xí)意愿將成為學(xué)生繼續(xù)前進的動力。

圖4 課后學(xué)習(xí)意愿調(diào)查結(jié)果

4 總結(jié)和結(jié)論

此次教學(xué)措施改革，充分尊重學(xué)生學(xué)習(xí)的客觀規(guī)律，以學(xué)生為主體，在了解學(xué)生學(xué)習(xí)中存在問題的基礎(chǔ)上，進行針對性的教學(xué)改革，收到了良好的教學(xué)效果。

學(xué)生反映心電圖部分“知識點綜合性強”，我們通過分析后，理解學(xué)生的學(xué)習(xí)困難，在課堂中調(diào)整授課節(jié)奏，等待學(xué)生進行舊知識提取，與新知識融合，最終搭建新的知識框架，從而完成真正意義上的學(xué)習(xí)[2]，大大提高了課堂學(xué)習(xí)效果。

很多學(xué)者都有研究，認為形象記憶可以簡化繁瑣的文字記憶，可以很好地幫助概念化理解并加深記憶[9-12]。所以，我們在教學(xué)中增加了形象化的實體模型及影像資料，解決了學(xué)生反映的“講解抽象”這一問題，使授課效果大大提高。

心電向量在心電圖學(xué)習(xí)中的作用多有爭議，但多數(shù)學(xué)者還是認為心電向量知識的講解，可以將心電圖知識機制化、邏輯化，有利于學(xué)生深度掌握并靈活運用心電圖[9-10，13-15]。加之學(xué)生反映大課中 “心電向量相關(guān)知識講解不透徹”，我們在這方面拓展了相關(guān)知識，從機制上講解心電圖，加強了心電圖學(xué)習(xí)的邏輯性，不僅有利于學(xué)生深度掌握和運用心電圖，而且增加了學(xué)習(xí)心電圖的趣味性。

學(xué)生反映心電圖部分“知識點數(shù)量龐大”，難以記憶。我們不僅幫助學(xué)生梳理知識點，而且由有音樂特長的教師寫成歌曲現(xiàn)場演繹，用音樂和場景沖擊學(xué)生的記憶腦區(qū)，以利于學(xué)生的聯(lián)想記憶。新穎的形式以及多個腦區(qū)的協(xié)同記憶增強了記憶效果，使記憶變得容易、有趣。

根據(jù)“分析心電圖實例時沒有路徑”這一問題設(shè)計的心電圖分析十七步，使學(xué)生在學(xué)習(xí)并熟練相關(guān)知識后，可以獨立、準確地分析出一份心電圖，帶給學(xué)生學(xué)習(xí)的成就感，這種成就感是對學(xué)生最好的心理獎勵，有利于建立“自信”，這種“自信”又會增加學(xué)生學(xué)習(xí)、鉆研心電圖的興趣和動力，形成一種良性循環(huán)，使學(xué)生學(xué)習(xí)能力得到逐步提升[5]。

教育的高級目標是使學(xué)生獲得繼續(xù)學(xué)習(xí)的動力。此次教學(xué)措施的改革，不僅僅提高了課堂教學(xué)效果，而且使大多數(shù)學(xué)生愿意繼續(xù)學(xué)習(xí)心電圖，是出乎我們意料之外的。因此，只有正確認識教育主體的客觀規(guī)律，找到教育主體的客觀問題，遵循客觀規(guī)律解決問題，才能找到合適的教學(xué)方法，從而從根本上提高教學(xué)質(zhì)量。

雖然通過教學(xué)改革較好地提高了心電圖教學(xué)效果，但還存有進一步優(yōu)化的空間，比如：進一步增加見習(xí)課上學(xué)生獨立練習(xí)的時間。在今后的教學(xué)工作中，我們力求做到大課講授與見習(xí)課練習(xí)統(tǒng)籌安排，大課知識講授一步到位，見習(xí)課以實戰(zhàn)演練為主，大課、小課和諧統(tǒng)一，以不斷提高心電圖教學(xué)質(zhì)量。