CBL教學(xué)法結(jié)合3D技術(shù)在神經(jīng)外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

湯志偉，鄧興力，李俊君，王騰飛，王偉民

昆明醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院神經(jīng)外科教研室， 昆明 650032

神經(jīng)外科學(xué)專業(yè)性強(qiáng)、概念抽象、內(nèi)容廣泛、臨床病例復(fù)雜多變，而神經(jīng)外科學(xué)在外科學(xué)教學(xué)中又不屬于主干課程，臨床教學(xué)課時(shí)安排少，在有限的學(xué)時(shí)內(nèi)采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法很難取得良好的教學(xué)效果。以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式(case-based learning，CBL)是由以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式發(fā)展而來的新型教學(xué)模式。CBL教學(xué)法是以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為引導(dǎo)的小組討論式教學(xué)模式，可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，以培養(yǎng)學(xué)生思考與解決問題的能力[1-2]。CBL教學(xué)法可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)效率，但是，很多學(xué)生仍然覺得神經(jīng)外科學(xué)十分難懂，這主要是由于神經(jīng)外科疾病涉及神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、病理學(xué)及神經(jīng)影像學(xué)等多門學(xué)科，概念十分抽象，而運(yùn)用3D 技術(shù)可以通過多種方式呈現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的三維結(jié)構(gòu)，提高學(xué)生對神經(jīng)外科知識的學(xué)習(xí)和理解，更好地理解疾病的發(fā)生、發(fā)展過程[3]。該研究將CBL教學(xué)法與3D技術(shù)相結(jié)合，運(yùn)用于神經(jīng)外科臨床教學(xué)中，并與傳統(tǒng)教學(xué)法比較，以探究這種新型的教學(xué)模式在神經(jīng)外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 教學(xué)對象

教學(xué)對象為2017年3月至2018年6月在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科實(shí)習(xí)的108名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生，每輪學(xué)生6人，每輪實(shí)習(xí)時(shí)間3周，共18輪。教學(xué)開始前按輪次隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(9輪)和對照組(9輪)。實(shí)驗(yàn)組采用CBL教學(xué)法結(jié)合3D技術(shù)進(jìn)行臨床教學(xué)，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行臨床教學(xué)，每一輪用隨機(jī)分組輪次對應(yīng)的教學(xué)方式教學(xué)。

1.2 教學(xué)方法

實(shí)驗(yàn)組采用CBL教學(xué)法結(jié)合3D技術(shù)教學(xué)。帶教教師根據(jù)教學(xué)大綱要求，在科室現(xiàn)有病例中選取相應(yīng)典型臨床案例，并設(shè)計(jì)相關(guān)討論問題，使臨床案例和教學(xué)內(nèi)容的重點(diǎn)和難點(diǎn)有機(jī)結(jié)合起來。學(xué)生以小組為單位進(jìn)行討論，并在教師的陪同下完成病史采集和體格檢查，然后對疾病做出診斷，提出診治方案，解釋病情，判斷預(yù)后，回答案例對應(yīng)的問題。討論過程以學(xué)生為主導(dǎo)，教師不進(jìn)行干預(yù)，但必要時(shí)可以適當(dāng)引導(dǎo)。 最后，教師進(jìn)行總結(jié)評價(jià)，指出學(xué)生在診療和醫(yī)患溝通過程中存在的問題，并利用3D技術(shù)對涉及的知識點(diǎn)進(jìn)行講授，解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展過程和治療方案的選擇原因。使用的3D技術(shù)主要包括手機(jī)軟件3D Body，3D打印教學(xué)模型和3D動畫演示。

對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法教學(xué)。帶教教師根據(jù)教學(xué)大綱要求對相關(guān)理論知識進(jìn)行回顧，在科室現(xiàn)有病例中選取相應(yīng)典型臨床案例，介紹相應(yīng)疾病的診療過程，分析疾病的發(fā)生和發(fā)展，指出要求掌握的重點(diǎn)和難點(diǎn)，然后，學(xué)生在教師陪同下進(jìn)行病史采集和體格檢查，最后，教師再對學(xué)生在臨床診療過程遇到的問題進(jìn)行解答。

1.3 評價(jià)方法

實(shí)習(xí)結(jié)束后對每組學(xué)生進(jìn)行出科考核和教學(xué)滿意度調(diào)查。出科考核包括理論知識考核和實(shí)踐操作考核，各50分，總分100分，每輪的出科考核試題從題庫中隨機(jī)抽取。調(diào)查問卷主要用于評價(jià)學(xué)生對教學(xué)方式的滿意度，內(nèi)容包括：①是否能夠激發(fā)學(xué)習(xí)興趣；②是否有助于鞏固理論知識；③是否有助于提高臨床工作能力；④是否能夠提高自學(xué)能力；⑤是否有助于培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力；⑥是否能夠接受這種教學(xué)方式。答案為是或否，不署名，共發(fā)放108份，回收108份，回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 出科考核成績

對兩組學(xué)生出科考核成績進(jìn)行比較，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生理論知識考核成績、實(shí)踐操作考核成績和總成績均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組(P<0.05)，如表1所示。

組 別列數(shù)理論成績操作成績總成績對照組54(40.93±2.31) (40.56±2.75) (81.48±3.65) 實(shí)驗(yàn)組54(43.37±2.82)?(43.74±2.48)?(87.11±3.45)?

注：*與對照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)

2.2 教學(xué)滿意度調(diào)查結(jié)果

對兩組學(xué)生教學(xué)滿意度調(diào)查結(jié)果進(jìn)行比較，實(shí)驗(yàn)組除了在對教學(xué)方式的接受程度方面與對照組無明顯差異(P>0.05)外，在其他子條目方面(能夠激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、有助于鞏固理論知識、有助于提高臨床工作能力、能夠提高自學(xué)能力、有助于培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力)，實(shí)驗(yàn)組均優(yōu)于對照組(P<0.05)，如表2所示。

表2兩組學(xué)生教學(xué)滿意度調(diào)查結(jié)果比較(n=54)n(%)

調(diào)查項(xiàng)目 對照組實(shí)驗(yàn)組能夠激發(fā)學(xué)習(xí)興趣 30(55.5)48(88.9)?有助于鞏固理論知識40(72.7)50(92.6)?有助于提高臨床工作能力33(61.1)49(90.7)?能夠提高自學(xué)能力34(63.0)51(94.4)?有助于培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力19(35.2)52(96.3)?能夠接受這種教學(xué)方式 54(100.0)51(94.4)

注：*與對照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)

3 討論

3.1 神經(jīng)外科臨床教學(xué)的特點(diǎn)

臨床教學(xué)主要是為了提高學(xué)生的臨床工作能力，一方面是進(jìn)一步鞏固理論知識，加深對各知識點(diǎn)的理解和認(rèn)識；另一方面是將理論知識與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合起來，培養(yǎng)學(xué)生用理論知識分析和解決臨床問題的能力；同時(shí)，也可以培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通技巧，臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生正式進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)前的檢驗(yàn)。臨床醫(yī)學(xué)本科生神經(jīng)外科臨床教學(xué)的目的主要是讓學(xué)生學(xué)習(xí)神經(jīng)外科常見病、多發(fā)病的基本診療流程，了解神經(jīng)外科危急重癥的基本救治原則。但神經(jīng)外科與其他?？葡啾龋R床學(xué)習(xí)難度大，這主要是由于很多神經(jīng)外科疾病都是基于神經(jīng)解剖學(xué)，包括疾病的定位和定性診斷，疾病的治療等，而神經(jīng)解剖學(xué)概念抽象，對空間構(gòu)象能力要求高。學(xué)生在神經(jīng)外科臨床實(shí)習(xí)中遇到的困難主要有以下幾個方面：①病史采集困難，由于神經(jīng)系統(tǒng)支配全身各個器官組織，神經(jīng)系統(tǒng)疾病可以引起全身各個部位的癥狀，而且有的神經(jīng)存在交叉支配的情況，癥狀往往復(fù)雜多變，部分患者還伴有意識障礙，無法準(zhǔn)確或者完全不能親自告知病史，因此，學(xué)生采集病史較為困難；②?？企w格檢查困難，神經(jīng)系統(tǒng)查體是神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷的基礎(chǔ)，它在全身體格檢查中所占內(nèi)容最多，也是最難的部分，因?yàn)楦鞣N神經(jīng)傳導(dǎo)通路復(fù)雜且不可見，要讓學(xué)生發(fā)現(xiàn)和真正理解各種陽性體征的意義較為困難；③病情分析和處置困難，同樣因?yàn)樯窠?jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)及功能復(fù)雜，要讓學(xué)生用所學(xué)知識分析和解釋病情難度很大，而且有的神經(jīng)系統(tǒng)疾病病情變化快、進(jìn)展迅速，要讓學(xué)生能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，做出正確判斷，給予合理處置一直以來都是臨床教學(xué)的難題。

3.2 CBL教學(xué)法在神經(jīng)外科臨床教學(xué)中的優(yōu)勢

傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方式是以教師為主導(dǎo)，首先復(fù)習(xí)理論課上的主要知識點(diǎn)，然后介紹典型病例的診療過程，示范基本的臨床操作，學(xué)生主要以模仿為主，這樣很難調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，特別是神經(jīng)外科學(xué)專業(yè)性強(qiáng)、學(xué)習(xí)難度大，傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方式在神經(jīng)外科臨床教學(xué)中效果不理想。CBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，它通過選擇典型的臨床病例，精心設(shè)計(jì)討論問題，將解剖、生理、病理等知識點(diǎn)與臨床病例有機(jī)的結(jié)合起來，有利于相關(guān)知識點(diǎn)的理解和認(rèn)識。CBL教學(xué)法需要學(xué)生自己分析問題和解決問題，能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣。所選擇的病例均為在院患者典型病例，可以為學(xué)生提供真實(shí)的臨床環(huán)境，幫助學(xué)生盡早形成臨床思維，提高臨床技能[4]。此外，CBL教學(xué)法是以小組為單位、學(xué)生為主體、教師為引導(dǎo)的討論式教學(xué)模式，可提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，以培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考與解決問題的能力，同時(shí)增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力[5-6]。而且臨床教學(xué)與理論課教學(xué)不同，學(xué)生分散到各個臨床科室實(shí)習(xí)，有利于小組討論式教學(xué)的組織和開展。該次研究中實(shí)驗(yàn)組學(xué)生教學(xué)滿意度調(diào)查結(jié)果明顯優(yōu)于對照組，雖然實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對教學(xué)方式的接受程度略低于對照組，但這種教學(xué)方法也能夠被學(xué)生普遍接受，這可能與學(xué)生性格有關(guān)[7]。由于實(shí)驗(yàn)組的教學(xué)方式需要更多的團(tuán)隊(duì)協(xié)作和討論發(fā)言，個別性格內(nèi)向的學(xué)生可能難以接受，從另一方面講CBL教學(xué)法可能有利于良好性格的培養(yǎng)。

3.3 3D技術(shù)在神經(jīng)外科臨床教學(xué)中的運(yùn)用

在傳統(tǒng)教學(xué)中，解剖圖譜教學(xué)是對神經(jīng)系統(tǒng)三維結(jié)構(gòu)的二維呈現(xiàn)，影響學(xué)生對神經(jīng)解剖的學(xué)習(xí)和理解，而尸頭標(biāo)本學(xué)習(xí)受到時(shí)間、地點(diǎn)、倫理等的限制，學(xué)生不能自主安排時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容等進(jìn)行學(xué)習(xí)，影響教學(xué)效果。運(yùn)用3D 技術(shù)可以通過多種方式呈現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的三維結(jié)構(gòu)，而且比尸頭標(biāo)本更加完整，并具有可重復(fù)性，3D技術(shù)的運(yùn)用可以突破時(shí)間、地點(diǎn)和倫理的限制，提高學(xué)生對神經(jīng)解剖的學(xué)習(xí)和理解，同時(shí)提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。充分認(rèn)識了疾病的解剖學(xué)基礎(chǔ)后，也能更好地理解疾病的發(fā)生、發(fā)展過程[8-10]。

該研究中運(yùn)用的3D技術(shù)主要包括手機(jī)軟件3D Body、3D打印教學(xué)模型和3D動畫演示。3D Body是一款3D交互解剖教育軟件，是目前國內(nèi)外最完整全面的解剖學(xué)數(shù)據(jù)，它不同于普通的圖片拼接技術(shù)，而是完全基于三維數(shù)字模型創(chuàng)建，立體直觀，可以實(shí)現(xiàn)任意角度、任意層面查看所需要的結(jié)構(gòu)，使學(xué)生更容易學(xué)習(xí)和理解神經(jīng)解剖知識[11]。但是，目前絕大多數(shù)的解剖教學(xué)工具展示的均為正常解剖結(jié)構(gòu)，病理狀態(tài)下的解剖模型很少。利用3D打印技術(shù)，結(jié)合CT、MRI等影像學(xué)數(shù)據(jù)，可以打印制作特定疾病的3D病理模型[12]，這樣可以更加形象、生動地展示神經(jīng)系統(tǒng)疾病的解剖學(xué)基礎(chǔ)，從而幫助學(xué)生更好地理解疾病、分析病情和選擇治療策略。而3D動畫演示是將神經(jīng)系統(tǒng)的各種生理或者病理過程通過3D動畫的形式展示出來，如各種反射傳導(dǎo)過程、腦脊液循環(huán)過程、腦疝形成過程、動脈瘤形成過程等，這樣可以使這些抽象的過程變得直觀易懂，有利于學(xué)生學(xué)習(xí)和理解[13]。該研究中采用3D技術(shù)輔助教學(xué)的學(xué)生出科考核成績明顯高于對照組。

3.4 CBL教學(xué)法結(jié)合3D技術(shù)在神經(jīng)外科臨床教學(xué)中的運(yùn)用效果

在神經(jīng)外科臨床教學(xué)中，單純采用CBL教學(xué)法學(xué)生難以學(xué)習(xí)和理解復(fù)雜的神經(jīng)外科知識，而單純運(yùn)用3D技術(shù)輔助教學(xué)，又不利于培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題的能力。采用CBL教學(xué)法結(jié)合3D技術(shù)的教學(xué)方式，兩者相輔相成，既可以調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，提高學(xué)習(xí)效率，又有助于理解和掌握復(fù)雜而抽象的神經(jīng)外科知識，更好的將理論知識運(yùn)用于臨床，顯著提高教學(xué)效果，在神經(jīng)外科臨床教學(xué)中值得推廣運(yùn)用。