基于微信平臺的翻轉(zhuǎn)課堂模式在內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

張 樂，翟曉丹，劉 聰

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院內(nèi)分泌科， 沈陽 110001

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革的重要舉措，也是解決臨床醫(yī)師同質(zhì)化的核心辦法[1]。規(guī)培醫(yī)師的教學(xué)目標(biāo)與本科生階段不同，規(guī)培的目的是形成扎實的理論知識和熟練的臨床技能，而最終使臨床醫(yī)師能獨立、規(guī)范地承擔(dān)該專業(yè)常見疾病的診療工作，并培養(yǎng)其疑難少見疾病的診治思路。由于規(guī)培醫(yī)師需要在任務(wù)繁重的臨床診療實踐中不斷學(xué)習(xí)和鍛煉，所以，住院醫(yī)師的教學(xué)往往具有時間碎片化、集中教學(xué)難和實踐問題多的特點。

內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病復(fù)雜且抽象，在我國發(fā)病率呈上升趨勢，其合并嚴(yán)重并發(fā)癥后的規(guī)范診療處置，更需要?？漆t(yī)師的豐富經(jīng)驗。因此，如何培養(yǎng)內(nèi)分泌科規(guī)培醫(yī)師是我們面臨的重要問題。為了更好地開展內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，該研究嘗試在規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合微信的教學(xué)模式，以提高規(guī)培醫(yī)師的教學(xué)效果。

翻轉(zhuǎn)課堂也被稱為“顛倒課堂”，是一種以教師為輔，學(xué)生為主導(dǎo)的翻轉(zhuǎn)式教學(xué)方式，目前已成為一種國際公認(rèn)有效的先進(jìn)教學(xué)模式[2-3]。近年來，該模式已成為全球教育界關(guān)注的熱點，國內(nèi)在本科生及研究生教育中也逐漸引入、推廣[4-5]。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)主要分為課前、課上和課后三個部分：課前高度重視學(xué)生自主學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)，形式上包括閱讀課程教材、觀看教學(xué)視頻、查詢相關(guān)資料和與學(xué)生進(jìn)行線上討論等多種方式；課上，由于有了課前自主預(yù)習(xí)的前期鋪墊，學(xué)生更專注于所遇到的各種問題，輔以引導(dǎo)式教學(xué)，師生共同研究解決實際問題的方案；課后，學(xué)生可根據(jù)個人興趣點、疑難問題等，對課上內(nèi)容進(jìn)一步深入延展學(xué)習(xí)，也可以通過再提問等方式向教師反饋教學(xué)效果。在這一模式下，一方面教師可以高效利用課堂內(nèi)時間與學(xué)生進(jìn)行一對一或一對多的交流互動，以授業(yè)解惑的方式傳授知識，真正做到因材施教的個性化教學(xué)。另一方面，在課下，學(xué)生可以自行規(guī)劃學(xué)習(xí)內(nèi)容和學(xué)習(xí)進(jìn)度，自由選擇知識獲取的方式，有效增強(qiáng)知識積累效果。在整個教學(xué)過程中，師生教學(xué)相長，兼顧個性與共性，以達(dá)到教學(xué)系統(tǒng)全面的最終目的[6-7]。

隨著移動網(wǎng)絡(luò)通訊和智能手機(jī)的迅猛發(fā)展，給人們的生活帶來了極大便利，也為高等教育提供了新思路[8]。微信作為國內(nèi)主流交友通信平臺，具備信息傳遞快捷、形式多樣的特點，自然受到年輕人居多的規(guī)培醫(yī)師群體的喜愛。將微信平臺與翻轉(zhuǎn)課堂相結(jié)合，借助微信平臺搭建線上翻轉(zhuǎn)課堂，與線下課堂相結(jié)合，并輔以互動開放式教學(xué)，使課堂教學(xué)移動化、多元化、媒體化。師生可隨時隨地進(jìn)行在線教學(xué)與討論，更符合規(guī)培醫(yī)師的作息特點和學(xué)習(xí)需求，有效調(diào)動了規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效率[9]。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院2016級、2017級2屆48名內(nèi)分泌科住院醫(yī)師為研究對象，分組為翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方法組(n=24)和傳統(tǒng)教學(xué)方法組(n=24)。所有住院醫(yī)師按照醫(yī)院既定教學(xué)流程及課程計劃進(jìn)行教學(xué)，由同一教師帶教，在年齡、性別等方面差異不顯著(P>0.05)，該研究具有可比性。

1.2 研究方法

規(guī)培期間單月輪轉(zhuǎn)的內(nèi)分泌科學(xué)員采取傳統(tǒng)教學(xué)方法，雙月采取翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合微信的教學(xué)方法。輪轉(zhuǎn)結(jié)束后組織理論及臨床技能考核，由規(guī)培考核小組成員進(jìn)行監(jiān)考和打分，滿分100分(理論70分，技能30分)。最后，應(yīng)用醫(yī)院自制的規(guī)培醫(yī)師調(diào)查表評價，具體項目包括自我學(xué)習(xí)能力、臨床思維、臨床技能、文獻(xiàn)查閱能力、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)使用、自我表達(dá)能力、團(tuán)隊合作能力以及醫(yī)患溝通情況進(jìn)行記錄，每個項目10分。

2 具體方案

傳統(tǒng)教學(xué)組僅給予常規(guī)的教學(xué)方法，包括對內(nèi)分泌相關(guān)疾病的講解、說明，為學(xué)生示范有關(guān)操作等。翻轉(zhuǎn)課堂模式聯(lián)合微信平臺的教學(xué)模式具體如下：

2.1 教學(xué)準(zhǔn)備

教材準(zhǔn)備：以人民衛(wèi)生出版社出版的《內(nèi)科學(xué)》為基礎(chǔ)，結(jié)合《內(nèi)分泌代謝病學(xué)》及《內(nèi)分泌學(xué)》等內(nèi)分泌專業(yè)書籍為主要參考教材。

師資配備：帶教教師均為副教授以上的教師，課前使用PPT制作，編制與教學(xué)目標(biāo)相對應(yīng)的習(xí)題；而對一些操作性內(nèi)容，比如甲狀腺的觸診、糖尿病周圍神經(jīng)病變的查體等內(nèi)容采用錄制視頻的方式。

硬件條件：科室準(zhǔn)備了內(nèi)分泌科示教室、計算機(jī)、投影儀等資源，同時校園網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫暢通，滿足了翻轉(zhuǎn)課堂所需的硬件條件。

2.2 教學(xué)實施

2.2.1翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)實施流程翻轉(zhuǎn)課堂實施流程如圖 1 所示。

圖1 翻轉(zhuǎn)課堂流程

2.2.2建設(shè)微信公眾平臺，發(fā)布學(xué)習(xí)資源首先，建立“內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”公眾平臺。然后，按屆組建規(guī)培醫(yī)師教學(xué)群，群成員“關(guān)注”該平臺。按照教學(xué)進(jìn)度，每次課堂教學(xué)實施1周前，帶教教師將前期搜集、制作的課程學(xué)習(xí)資源，上傳至微信公眾號，包括課程講解 PPT、視頻、相關(guān)的各種指南及診療新進(jìn)展、練習(xí)題等，組織規(guī)培醫(yī)師自主學(xué)習(xí)。

2.2.3規(guī)培醫(yī)師課前自主學(xué)習(xí)規(guī)培醫(yī)師課前1周內(nèi)自主安排學(xué)習(xí)時間和進(jìn)度。對難以快速掌握的學(xué)習(xí)內(nèi)容自行查閱資料，記錄疑難問題，在班級微信群聊中與其他醫(yī)師或帶教教師進(jìn)行交流討論。帶教教師總結(jié)梳理較為集中的問題或知識點。

課前自學(xué)質(zhì)量控制：所有規(guī)培醫(yī)師需實名注冊，在課件閱覽時會隨機(jī)出現(xiàn)簽到按鈕；另外，開展課前評測，規(guī)培醫(yī)師需在自學(xué)后完成教師設(shè)計的課前練習(xí)；教師也能通過微信后臺監(jiān)控學(xué)生學(xué)習(xí)情況，對于沒有及時完成作業(yè)的醫(yī)師，教師會用微信進(jìn)行提醒。

2.2.4課堂教學(xué)活動的開展

①帶教教師整理并解答預(yù)習(xí)期間規(guī)培醫(yī)師提出的問題，擇選重、難知識點在課堂上進(jìn)行探討解析。這部分是整個教學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，帶教教師不僅局限于答疑，更重要是引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師獨立思考和集體討論。為了更好地調(diào)動大家的學(xué)習(xí)積極性，可將規(guī)培醫(yī)師分為2～3個小組，通過小組或團(tuán)隊的形式組織學(xué)生進(jìn)行團(tuán)隊學(xué)習(xí)。團(tuán)隊學(xué)習(xí)的基本模式主要有分組匯報、辯論會、小型比賽、角色扮演等。規(guī)培醫(yī)師經(jīng)過獨立探索、團(tuán)隊協(xié)作學(xué)習(xí)之后，在課堂上進(jìn)行成果匯報、交流體驗、分享心得、提出問題。參與人員除了在內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師以外，還可有其他科室的規(guī)培學(xué)員。

②設(shè)計多樣化課堂活動。有些學(xué)習(xí)內(nèi)容可設(shè)計成病例討論。如糖尿病酮癥酸中毒，先請醫(yī)師匯報病史、查體，給出初步診斷及診斷依據(jù)，并提出鑒別診斷和下一步治療的具體方案；同時，請其他規(guī)培醫(yī)師參與討論，補(bǔ)充提問并積極思考，最終掌握內(nèi)分泌科常見疾病的系統(tǒng)診療。對于疑難少見病例，還可設(shè)計教學(xué)查房的模式，例如低促性腺激素性性腺功能減退癥，主任醫(yī)師組織全體規(guī)培學(xué)員共同參與討論患者的檢驗和檢查報告，按照診治指南的流程逐步引出患者的診斷和鑒別診斷，使其形成了對于疑難疾病的診治思路。

③在課堂活動開展中還要注意共性問題的輔導(dǎo)與個體化指導(dǎo)相結(jié)合。共性問題需要教師給予統(tǒng)一的說明和解答，而對于個別學(xué)生的問題可以在課堂前后進(jìn)行個體化一對一指導(dǎo)和討論。

④對規(guī)培醫(yī)師課前練習(xí)答題情況做出點評和反饋，對錯誤較多的問題或知識點進(jìn)行講解，填補(bǔ)教學(xué)中的不足，對重點問題進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，以加深其印象。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

3 教學(xué)效果

3.1 兩組規(guī)培醫(yī)師考核成績對比

翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合微信教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組相比，理論筆試、技能操作、綜合評分均較高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，如表1所示。

組 別 理論考試技能操作綜合評分翻轉(zhuǎn)課堂+微信教學(xué)組(56.76±3.83)(26.17±1.96)(82.93±4.08)傳統(tǒng)教學(xué)組(52.65±3.72)(24.62±1.76)(77.63±4.23)P值0.0010.0120.000

3.2 兩組教學(xué)前后滿意度調(diào)查量對比

翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合微信教學(xué)組在自我學(xué)習(xí)能力、臨床思維、臨床技能、文獻(xiàn)查閱能力、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)使用、自我表達(dá)能力、團(tuán)隊合作能力以及醫(yī)患溝通情況方面，評分均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，如表2所示。

項 目 翻轉(zhuǎn)課堂+微信教學(xué)組傳統(tǒng)教學(xué)組P自我學(xué)習(xí)能力(8.28±0.75)(7.30±0.66)0.000臨床思維(8.19±0.77)(7.60±0.65)0.000臨床技能(8.29±0.70)(7.61±0.72)0.004文獻(xiàn)查閱能力(8.14±0.75)(6.90±0.83)0.000循證醫(yī)學(xué)證據(jù)使用(8.01±0.73)(7.40±0.54)0.007自我表達(dá)能力(8.16±0.70)(7.41±0.93)0.006團(tuán)隊合作能力(8.39±0.76)(7.25±0.47)0.000醫(yī)患溝通能力(8.11±0.69)(7.26±0.73)0.000

4 討論

翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法是一種創(chuàng)新性的教學(xué)方法，它將傳統(tǒng)課堂中知識的學(xué)習(xí)和內(nèi)化前移至課前完成，課上主要解決知識重難點理解和知識應(yīng)用問題，課后則主要為知識鞏固、延展學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)。師生角色上，相對于傳統(tǒng)的演示加講解的教學(xué)方法，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法增強(qiáng)了師生的平等和互動性，更有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性[10]。

教學(xué)過程中結(jié)合微信公眾平臺，便于隨時隨地學(xué)習(xí)。針對臨床工作任務(wù)忙的特點，規(guī)培醫(yī)師充分利用“碎片時間”，可自由地學(xué)習(xí)知識、探討學(xué)術(shù)、提出問題。這種新的教育模式和理念打破了地域限制，延展了學(xué)習(xí)時間，拓展了學(xué)習(xí)手段，幫助規(guī)培醫(yī)師最大限度地進(jìn)行多角度、多層次互動，實現(xiàn)規(guī)范化培訓(xùn)的最佳效果，極大地促進(jìn)學(xué)員們臨床能力的提高[11-12]。該調(diào)查結(jié)果顯示，基于微信平臺的翻轉(zhuǎn)課堂培養(yǎng)模式提高了規(guī)培醫(yī)師的臨床綜合能力，無論在理論考試、技能操作還是綜合評分方面均取得了更好的成績(P<0.05)，是行之有效的教學(xué)實踐。打造“翻轉(zhuǎn)課堂+微信平臺”教學(xué)模式，有利于培養(yǎng)適合社會需要的高素質(zhì)臨床醫(yī)師，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)中具備移動學(xué)習(xí)的巨大潛在應(yīng)用價值。

內(nèi)分泌科住院醫(yī)師既要掌握內(nèi)分泌科的基本理論和基礎(chǔ)知識，又要側(cè)重于理論知識的臨床轉(zhuǎn)化。規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員大多數(shù)為研究生，其綜合素質(zhì)高、自主學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)，能夠通過自學(xué)進(jìn)行課程的學(xué)習(xí)和強(qiáng)化；另外，其信息素養(yǎng)強(qiáng)、整體外語水平高，能通過國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫接觸到最新的國內(nèi)外內(nèi)分泌領(lǐng)域前沿技術(shù)及研究進(jìn)展；能夠在課前培訓(xùn)中找到自己的疑問所在，在課上能夠做到有的放矢。在整個教學(xué)過程中，能充分提高規(guī)培學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新思維能力、增強(qiáng)團(tuán)隊意識，而最終掌握內(nèi)分泌領(lǐng)域的專業(yè)知識，并形成良好的臨床思維模式，是符合新時代的教學(xué)模式。該調(diào)查結(jié)果顯示，翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合微信教學(xué)組在規(guī)培醫(yī)師中取得了更高的滿意度，在自我學(xué)習(xí)能力、臨床思維、臨床技能、文獻(xiàn)查閱能力、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)使用、自我表達(dá)能力、團(tuán)隊合作能力以及醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)方面，均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組(P<0.05)，說明翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合微信平臺的教學(xué)法得到了規(guī)培學(xué)員的認(rèn)可和肯定。

當(dāng)然，在實踐中教師也發(fā)現(xiàn)了許多問題需要解決：①規(guī)培醫(yī)師主要是大學(xué)本科畢業(yè)生或研究生，習(xí)慣于被動接受教師授課，很少主動思考，課前自學(xué)或者自學(xué)深度不夠。在基于微信的翻轉(zhuǎn)課堂帶教模式推行之初，部分規(guī)培醫(yī)師課堂學(xué)習(xí)效果不佳，經(jīng)過幾次課程后，才逐漸適應(yīng)這種教學(xué)模式。②部分規(guī)培醫(yī)師的自律性不夠，雖然翻轉(zhuǎn)課堂和微信的結(jié)合可以提高規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，但仍有部分規(guī)培醫(yī)師自律性較差，在課堂上頻繁使用手機(jī)瀏覽課外信息。對此，帶教教師首先要精心備課，提高課堂節(jié)奏把握和吸睛能力；將課堂設(shè)計為以教師站位為圓心的半圓型，便于隨時關(guān)注規(guī)培醫(yī)師在課堂上使用手機(jī)的情況。③課堂討論兩極分化，部分醫(yī)師十分喜歡發(fā)言，能獨立思考，也愿意提問。但部分醫(yī)師不愛發(fā)言，只是被動完成答題，參與度不高。針對這個問題，將規(guī)培醫(yī)師分成小組，每次由一個小組主導(dǎo)，但每次課保證所有小組成員必須發(fā)言。④新的教學(xué)模式對教師的教學(xué)設(shè)計、實施帶來了挑戰(zhàn)，帶教教師不僅需要內(nèi)分泌臨床專業(yè)知識，還需要掌握教學(xué)設(shè)計、教育心理學(xué)等教學(xué)理論，更需要掌握信息化的教學(xué)技術(shù)，如微課視頻制作、網(wǎng)絡(luò)媒體平臺的應(yīng)用等[13-14]。

總之，翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合微信公眾平臺是一種非常適合規(guī)培醫(yī)師的教學(xué)模式，能夠較好地完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的，是一種值得嘗試的教學(xué)方法。