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      藥物性亞急性皮膚型紅斑狼瘡一例

      2019-03-28 09:23:10李垣君徐子剛
      中華皮膚科雜志 2019年2期
      關(guān)鍵詞:狼瘡鱗屑藥物性

      李垣君 徐子剛

      1山西省兒童醫(yī)院皮膚科,太原030013;2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院皮膚科,100045

      患兒女,3 歲2 個(gè)月,因幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(多關(guān)節(jié)型)7個(gè)月,皮疹6個(gè)月,加重2個(gè)月,于2017年6月就診于北京兒童醫(yī)院皮膚科門診。患兒就診前7 個(gè)月,因間斷髖關(guān)節(jié)疼痛2月余,雙腕關(guān)節(jié)疼痛1 個(gè)月入院治療,入院后檢查類風(fēng)濕因子1 571 U/ml,抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體48.95 RU/ml(參考值<25 RU/ ml),抗鏈球菌溶血素O<25 IU/ml,抗核抗體、抗可溶性抗原抗體陰性。雙膝關(guān)節(jié)X 線片及雙肘、膝、踝關(guān)節(jié)超聲和腕關(guān)節(jié)MRI提示:多個(gè)關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液,周圍軟組織腫脹。確診為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(多關(guān)節(jié)型),給予依那西普(益賽普)皮下注射12.5 mg/次,每8天1次,甲氨蝶呤片5 mg/次,每周1 次,住院治療1 周出院。患者累計(jì)用藥1個(gè)月后關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn),但在雙肘關(guān)節(jié)伸側(cè)出現(xiàn)紅色斑塊,無(wú)癢痛,1 周左右自行緩解,但每次注射依那西普后,皮損均有反復(fù)、加重?;純壕驮\前2個(gè)月因皮損累及范圍逐漸擴(kuò)大,雙膝、耳廓、臀部均出現(xiàn)鱗屑性水腫性紅斑而再次就診。

      體檢:一般情況好,各系統(tǒng)未見(jiàn)明顯異常。皮膚科檢查:耳廓、臀部、四肢關(guān)節(jié)伸側(cè)可見(jiàn)對(duì)稱性分布的圓形、橢圓形、環(huán)形或半環(huán)形紅斑,其表面覆有白色細(xì)薄鱗屑,周邊散在色素沉著斑(圖1、2)。實(shí)驗(yàn)室檢查:血尿便常規(guī)未見(jiàn)異常,血鉀4.76 mmol/L,鈉137.2 mmol/L,氯105.7 mmol/L,總鈣2.57 mmol/L;天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶38.6 U/L,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶27.8 U/L,肌酸激酶MB 15 U/L,乳酸脫氫酶214 U/L,均未見(jiàn)異常;抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體34.65 RU/ml(參考值<25 RU/ml);IgA、IgM、IgG 陰性,IgE 134 IU/ml(≤52 IU/ml);淋巴細(xì)胞亞群未見(jiàn)異常;人類白細(xì)胞抗原B27、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗可溶性抗原抗體均陰性。皮損組織病理檢查:表皮角化過(guò)度伴角化不全,棘細(xì)胞層不規(guī)則增厚伴海綿水腫,基底層液化變性,真皮層血管周及部分附屬器周淋巴、組織細(xì)胞浸潤(rùn),局灶性皮下脂肪組織變性、壞死,血管擴(kuò)張(圖3)。免疫組化示:CD20陽(yáng)性。

      圖1 患者右肘半環(huán)形或不規(guī)則性紅斑,部分附有鱗屑圖2 患者膝關(guān)節(jié)鱗屑性紅斑圖3 皮損組織病理 表皮角化過(guò)度伴角化不全,棘細(xì)胞層不規(guī)則增厚伴海綿水腫,基底層液化變性,真皮層血管周及部分附屬器周較多淋巴、組織細(xì)胞浸潤(rùn)(HE×100)

      診斷:藥物性亞急性皮膚型紅斑狼瘡。

      治療:給予甲氨蝶呤片5 mg/次,每周1 次,依那西普皮下注射12.5 mg/次,由每8天1次逐漸調(diào)整為每10天1次、至每2 周1 次,皮疹隨治療間隔延長(zhǎng),逐漸自行好轉(zhuǎn)。到目前為止,藥物減至每18 天1 次,關(guān)節(jié)炎癥狀控制良好,皮疹偶有復(fù)發(fā),但很快自愈。

      討論藥物性狼瘡是藥物引起的狼瘡樣綜合征,發(fā)病機(jī)制尚不清楚,可能與自身抗原的形成、遺傳因素、DNA 甲基化等相關(guān)。自1945年首例報(bào)道磺胺嘧啶誘發(fā)藥物性狼瘡后,至今已發(fā)現(xiàn)有80多種藥物與藥物性狼瘡相關(guān)。有研究報(bào)道,腫瘤壞死因子α拮抗劑所致狼瘡樣綜合征(TAILS)值得關(guān)注,認(rèn)為其與阻斷細(xì)胞凋亡以及淋巴細(xì)胞功能失調(diào),進(jìn)而促進(jìn)自身抗體的產(chǎn)生有關(guān)[1]。

      臨床上尚無(wú)藥物性狼瘡的特異性診斷標(biāo)準(zhǔn),患者可有發(fā)熱、疲勞、關(guān)節(jié)炎、胸膜炎和心包炎等,但常無(wú)口腔潰瘍、脫發(fā)、蝶形紅斑或盤狀紅斑及腎臟和神經(jīng)受累,癥狀較特發(fā)性狼瘡輕。盡管抗組蛋白抗體在藥物性狼瘡陽(yáng)性率高達(dá)95%,但對(duì)藥物性狼瘡并非特異,且在TAILS 患者中較少見(jiàn)[2]。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)同以下診斷標(biāo)準(zhǔn):①一種或多種狼瘡癥狀存在;②藥物的應(yīng)用與藥物性狼瘡的發(fā)展有關(guān);③無(wú)紅斑狼瘡病史;④停藥后癥狀消退[3]。本例符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),有典型的臨床及病理表現(xiàn),除皮疹外暫無(wú)其他系統(tǒng)癥狀,因此考慮藥物性亞急性皮膚型紅斑狼瘡。本病在臨床、組織病理、免疫方面尚無(wú)法與亞急性皮膚型紅斑狼瘡鑒別,血清同樣可出現(xiàn)ANA、dsDNA、抗(SSA)/RO 和抗(SSB)/LA抗體陽(yáng)性[4]。盡管紅斑狼瘡很少與其他自身免疫性疾?。òㄓ啄晏匕l(fā)性關(guān)節(jié)炎)合并發(fā)生[5],但對(duì)于幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患者,若出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎等系統(tǒng)癥狀時(shí),一定注意與SLE 鑒別。幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎皮疹主要見(jiàn)于幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(全身型),皮疹在高熱時(shí)出現(xiàn),熱退后消失且不留痕跡。本例患者出現(xiàn)了與腫瘤壞死因子α拮抗劑應(yīng)用后相關(guān)聯(lián)的皮疹,并在生物療法逐步撤退后癥狀改善,提示了一個(gè)與藥物相關(guān)的過(guò)程。目前,該患兒仍在治療中,需要密切長(zhǎng)期隨訪。鑒于其皮疹偶有復(fù)發(fā),要注意其未來(lái)發(fā)展為真性紅斑狼瘡的可能。

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