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      股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死危險(xiǎn)因素分析

      2019-03-28 02:05:56張映軍黃永福李俊國(guó)施錫武楊鵬
      現(xiàn)代儀器與醫(yī)療 2019年1期
      關(guān)鍵詞:股骨頸股骨頭分型

      張映軍 黃永福 李俊國(guó) 施錫武 楊鵬

      大理市第二人民醫(yī)院外三科骨科,云南大理 671003

      空心釘內(nèi)固定技術(shù)的應(yīng)用將股骨頸骨折愈合率提升到90%以上,極大的改善了患者預(yù)后[1]。但由于股骨頸血供特點(diǎn)和解剖位置較為特殊,內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生率仍較高。該病在老年患者中發(fā)生率通常在20%以上,在中青年人群中達(dá)10%~30%[2-3]。中青年人群的股骨頸骨折多由急性創(chuàng)傷導(dǎo)致,股骨頭血供及解剖結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重患者,術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)更高[4]。髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)障礙將嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,內(nèi)固定術(shù)前應(yīng)篩查股骨頭壞死發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)人群并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。本次研究對(duì)2012年8月至2015年1月于我院行內(nèi)固定術(shù)治療的262例股骨頸骨折患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析,總結(jié)股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道報(bào)道如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      納入標(biāo)準(zhǔn):影像學(xué)檢查確診為股骨頸骨折;骨折時(shí)間≤3周;單側(cè)骨折;骨密度正常;隨訪時(shí)間3年以上,或隨訪時(shí)間3年以下但已發(fā)生股骨頭壞死;臨床資料完整;排除標(biāo)準(zhǔn):病理性骨折;合并多部位骨折;合并強(qiáng)制性脊柱炎;骨折前合并患側(cè)髖膝關(guān)節(jié)疼痛或活動(dòng)受限;股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)失?。换仡櫺苑治?012年8月至2015年1月于我院行內(nèi)固定術(shù)治療的股骨頸骨折患者臨床資料。最終共262例患者納入研究,按《成人股骨頭壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)(2012年)》[5]評(píng)估股骨頭壞死發(fā)生情況,發(fā)生股骨頭壞死的47例患者納入壞死組,未發(fā)生股骨頭壞死的215例患者納入非壞死組。

      1.2 治療方法

      患者入院后均采用空心釘內(nèi)固定術(shù)治療,全身麻醉,閉合復(fù)位股骨頸骨折,C型臂透視檢查復(fù)位效果。復(fù)位效果好,將2~3枚導(dǎo)針在大轉(zhuǎn)子下3~5 cm處打入股骨頭,爾后擰入中空螺釘進(jìn)行固定。復(fù)位效果差,轉(zhuǎn)為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,逐層切開(kāi)皮膚及肌肉組織,復(fù)位骨折,采用導(dǎo)針與中空螺釘固定骨折,操作同上,關(guān)閉切口,常規(guī)引流?;颊叱鲈汉蠖ㄆ陔S訪,骨折愈合前每月1次,骨折愈合后每年1次。

      1.3 研究方法

      提取所有患者臨床資料,包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、性別、受傷至手術(shù)時(shí)間、術(shù)前是否行牽引治療、Garden分型、復(fù)位方式、下地負(fù)重時(shí)間、內(nèi)固定是否取出、復(fù)位質(zhì)量(按Garden指數(shù)評(píng)估,155°~180°為復(fù)位滿意,否則為復(fù)位不良)、骨折季節(jié)(3月~5月為春,6月~8月為夏,9月~11月為秋,12月~2月為冬)等指標(biāo),并對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

      對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析,構(gòu)成比兩組間比較采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料以(x±s)表示,采用t檢驗(yàn),將組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行Logistic多因素回歸分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 兩組患者一般臨床資料比較

      47例患者術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死,發(fā)生率為17.94%。壞死組BMI、術(shù)前牽引、Garden分型、內(nèi)固定取出、骨折季節(jié)及復(fù)位質(zhì)量等指標(biāo)與非壞死組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),以上指標(biāo)與股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死有關(guān)。兩組患者一般臨床資料如表1所示。

      表1 兩組患者一般臨床資料比較[n(%)]

      2.2 影響股骨頭壞死的多因素回歸分析

      采用多因素回歸分析對(duì)BMI、術(shù)前牽引、Garden分型、內(nèi)固定取出、骨折季節(jié)及復(fù)位質(zhì)量等指標(biāo)進(jìn)行分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定取出、術(shù)前牽引、BMI≥25 kg/m2、不良復(fù)位質(zhì)量、秋冬季骨折、Garden分型Ⅲ~Ⅳ型是股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。多因素回歸分析結(jié)果如表2所示。

      表2 影響股骨頭壞死的多因素回歸分析

      3 討論

      股骨頸骨折患者發(fā)生股骨頭壞死主要有兩種機(jī)制[6-8]:一是骨折對(duì)股骨頭血供的破壞,引起血管栓塞、痙攣,進(jìn)而引起缺血性壞死;其次是骨折斷端剪切力長(zhǎng)期作用刺激股骨頭骨小梁結(jié)構(gòu)重排,當(dāng)髖臼應(yīng)力大于結(jié)構(gòu)重排后股骨頭的承受能力,可導(dǎo)致骨小梁退化、塌陷和吸收,發(fā)生股骨頭壞死。以上兩種機(jī)制是導(dǎo)致股骨頭壞死發(fā)生率居高不下的主要原因,本次研究中股骨頭壞死發(fā)生率也高達(dá)17.94%。除此外,其他因素也對(duì)內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死有著不同程度的影響。本次研究對(duì)影響內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探究,為防治策略的制定提供依據(jù)。

      Garden分型Ⅲ~Ⅳ型是本次研究中危險(xiǎn)度最高的一個(gè)影響因素。臨床研究普遍發(fā)現(xiàn)移位型骨折股骨頭壞死發(fā)生率高于非移位型骨折,本次研究中Garden分型Ⅰ~Ⅱ型患者股骨頭壞死發(fā)生率也低于Garden分型Ⅲ~Ⅳ型患者(6.02% vs 23.46%)[9]。移位型骨折所受的暴力創(chuàng)傷通常較非移位型骨折大,這導(dǎo)致股骨頭血供損傷也更為嚴(yán)重,發(fā)生股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)增高[10]。此外,移位型骨折在復(fù)位時(shí)難度較大,易發(fā)生復(fù)位不良[11]。而本次研究發(fā)現(xiàn)不良復(fù)位質(zhì)量也是內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)度僅次于Garden分型Ⅲ~Ⅳ型。骨折復(fù)位不良可導(dǎo)致骨折面剪切力增大,股骨頭血供重建較為困難,從而引起股骨頭壞死的發(fā)生[12]。因此在行內(nèi)固定術(shù)治療時(shí)應(yīng)注意提升復(fù)位質(zhì)量。

      本次研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前牽引治療是內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)前牽引的主要目的在幫助復(fù)位及減輕疼痛。但Cochrane的系統(tǒng)綜述文章對(duì)11項(xiàng)研究進(jìn)行分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前牽引對(duì)治療髖部骨折并無(wú)幫助,建議停止常規(guī)術(shù)前牽引[13]。2014年美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)《老年髖部骨折治療指南》也不支持對(duì)髖部骨折常規(guī)行術(shù)前牽引[14]。術(shù)前牽引可導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)囊緊張,引起囊內(nèi)壓增高,對(duì)股骨頭血供產(chǎn)生不良影響[15]。這可能是術(shù)前牽引導(dǎo)致股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)增高的主要原因。關(guān)于骨折愈合后內(nèi)固定是否應(yīng)該取出目前仍存有較大爭(zhēng)議[16]。本次研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定取出是術(shù)后股骨頭壞死的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與內(nèi)固定不取出者相比股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)增高1.898倍。內(nèi)固定取出時(shí)可對(duì)股骨頭周圍血運(yùn)造成損傷,影響股骨頭血供[17]。同時(shí),內(nèi)固定取出后已經(jīng)形成的應(yīng)力系統(tǒng)被打亂,股骨頭內(nèi)骨小梁結(jié)構(gòu)再次重塑,股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)增高[18]。但也有研究認(rèn)為取出內(nèi)固定可降低股骨頭內(nèi)壓力,緩解股骨頭缺血,有利于血供重建[19]。因此內(nèi)固定取出對(duì)股骨頭壞死的實(shí)際影響有待進(jìn)一步研究。

      本次研究發(fā)現(xiàn),秋冬季發(fā)生股骨頸骨折股骨頭壞死發(fā)生率高于春夏季,多因素回歸分析證實(shí)秋冬季發(fā)病是股骨頭壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。秋冬季危險(xiǎn)度高于春夏季可能與維生素D的季節(jié)性變化有關(guān)。維生素D與骨密度緊密相關(guān),缺乏嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致軟骨癥與佝僂癥的發(fā)生。還有研究證實(shí)補(bǔ)充維生素D有利于促進(jìn)骨折愈合[20]。而在秋冬季時(shí)人體維生素D水平最低,春夏季較高,這可能是季節(jié)性因素導(dǎo)致股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)增高的主要原因。BMI是全面反應(yīng)身體脂肪總量的指標(biāo)。BMI過(guò)高時(shí)導(dǎo)致雙髖負(fù)荷增大,對(duì)股骨頭血運(yùn)重建產(chǎn)生不良影響。同時(shí),肥胖患者的高血脂也可能對(duì)股骨頭血運(yùn)重建產(chǎn)生影響。

      綜上所述,股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死受治療方案、骨折分型及發(fā)生季節(jié)、患者機(jī)體條件及治療效果等多方面因素的影響,治療前應(yīng)充分評(píng)估并給予針對(duì)性干預(yù)。

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