白鈺璇 張灼
中國人民解放軍火箭軍總醫(yī)院急診科,北京 100088
昏迷是顱腦損傷患者的常見癥狀,當(dāng)顱腦損傷導(dǎo)致患者陷入昏迷時,往往伴隨著顱內(nèi)壓升高、缺氧及低血壓等問題,而這些狀況會加重及加速神經(jīng)的損害,并可能導(dǎo)致死亡。意識障礙是預(yù)測昏迷患者死亡和殘疾的重要參考指標(biāo),因此,及時、準(zhǔn)確地判斷昏迷患者意識障礙程度,對于評估病情、指導(dǎo)治療、預(yù)測預(yù)后均有著重要意義[1]。目前臨床評估昏迷患者意識障礙狀態(tài)的常用方法為格拉斯哥昏迷評分(GCS),從睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運動三個方面進(jìn)行評價,評估結(jié)果有一定的主觀性[2]。腦電雙頻指數(shù)(BIS)可將腦電圖的功率和頻率經(jīng)雙頻分析得出的混合信息擬合為具體數(shù)值,能夠反映鎮(zhèn)靜深度和大腦清醒程度,在麻醉藥物和鎮(zhèn)靜藥物的監(jiān)測中受到了廣泛應(yīng)用[3]。近年來,關(guān)于BIS在顱腦損傷患者病情評估、意識障礙預(yù)測方面的研究也逐漸增多[4]。本研究方案對BIS預(yù)測昏迷患者30 d內(nèi)意識恢復(fù)的價值進(jìn)行了分析,旨在進(jìn)一步拓展其臨床適用范圍,并為昏迷患者預(yù)后的評估提供主觀、量化參考。
抽取2015年1月至2018年1月我科83例昏迷患者,患者病因包括顱腦創(chuàng)傷、腦卒中或腦腫瘤術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等,GCS評分3~8分,發(fā)病至入院時間<24 h。
排除標(biāo)準(zhǔn):1)合并癲癇;2)合并腦損傷外其他引發(fā)意識障礙的病因,如低體溫、低血糖、嚴(yán)重水鈉平衡紊亂等[5];3)既往有精神障礙史或精神藥物長期服用史。83例患者中,男48例,女35例,年齡40~74歲,平均(57.36±9.52)歲,病因:腦創(chuàng)傷10例,腦卒中31例,腫瘤術(shù)后42例。
1.2.1 BIS監(jiān)測 患者入院后均根據(jù)病情給予生命體征監(jiān)測、呼吸機(jī)支持呼吸、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、促醒、對癥支持等相關(guān)綜合治療,于停用鎮(zhèn)靜或麻醉藥物至少24 h后(入院48 h內(nèi))行BIS監(jiān)測[6]。使用A-2000XPTM麻醉深度監(jiān)測儀(美國Aspect公司),電極安放于患者前額正中(正極)、前額右側(cè)眉骨上方(參考電極)以及右側(cè)太陽穴平眼角位置(負(fù)極),待質(zhì)量信號指數(shù)>80%且肌電值<40時進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄。BIS值范圍為0~100,0為完全無腦電活動即大腦皮層完全抑制,1~39為大腦皮層爆發(fā)抑制狀態(tài),40~64為全麻狀態(tài),65~85為鎮(zhèn)靜、睡眠狀態(tài),100為完全清醒狀態(tài)[7]。連續(xù)監(jiān)測2~12 h,記錄BIS值波動范圍,包括BIS最大值(BISmax)、BIS最小值(BISmin)及BIS平均值(BISmean)。
1.2.2 預(yù)后評估 使用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS),對患者入院后30 d預(yù)后情況進(jìn)行評價[8],1分:死亡;2分:長期持續(xù)的植物生存狀態(tài),存在眼部活動和睡眠周期;3分:嚴(yán)重殘疾,日常生活不能獨立,需要照顧;4分:中度殘疾,但尚可獨立生活,可在保護(hù)下工作;5分:痊愈良好,恢復(fù)正常生活,可遺留微小殘疾。將GOS評分3~5分者納入意識恢復(fù)組、將GOS評分1~2分者納入意識未恢復(fù)組。比較兩組患者BIS波動范圍,使用Pearson相關(guān)性分析及受試者工作特征曲線(ROC)評估BIS波動范圍與患者GOS評分的相關(guān)性,及其預(yù)測患者30 d內(nèi)意識恢復(fù)的價值。
對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行分析,計數(shù)資料以(n/%)表示,并采用χ2檢驗,BIS值波動范圍以(x±s)表示,并采用t檢驗,相關(guān)性分析采用Pearson法,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義;ROC曲線下面積(AUC)0.5~<0.7為辨別力較低,0.7~0.9為辨別力較好,>0.9為辨別力極好。
入院后30 d,31例患者意識恢復(fù)(嚴(yán)重殘疾9例,中度殘疾17例,恢復(fù)良好5例),52例患者意識未恢復(fù)(死亡13例,植物生存39例)。
意識恢復(fù)組BISmax、BISmin、BISmean均高于意識未恢復(fù)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 意識恢復(fù)組與意識未恢復(fù)組BIS值波動范圍比較(x±s)
Pearson相關(guān)性分析示,BISmax、BISmin、BISmean與GOS評分均呈正相關(guān)(P<0.05)。見表2。
表2 BIS值波動范圍與GOS評分的相關(guān)性分析
ROC曲線見圖1,BISmax預(yù)測昏迷患者30 d內(nèi)意識恢復(fù)的辨別力較低,BISmin、BISmean預(yù)測昏迷患者30 d內(nèi)意識恢復(fù)的辨別力較好,見表3。
表3 BIS值波動范圍預(yù)測昏迷患者30 d內(nèi)意識恢復(fù)的ROC參數(shù)
圖1 BIS值波動范圍預(yù)測昏迷患者30 d內(nèi)意識恢復(fù)的ROC曲線
腦損傷患者的救治終點目標(biāo)為獲取良好的神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸,當(dāng)前臨床也一直致力于在腦損傷發(fā)病早期預(yù)測患者遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)狀況[9]。既往有學(xué)者將BIS用于開顱術(shù)后意識狀態(tài)和腦損傷患者遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)歸的預(yù)測,取得了滿意的效果,然而,過往多數(shù)研究并未將昏迷患者作為重點觀察對象[10-11]。在實際臨床實踐中,預(yù)測昏迷患者經(jīng)治療后意識能否恢復(fù)至清醒狀態(tài),對于指導(dǎo)治療措施制定與調(diào)整至關(guān)重要。
作為一種常用的臨床工具,GCS在評估昏迷患者意識水平、預(yù)測預(yù)后、指導(dǎo)手術(shù)時機(jī)決策方面的價值已得到廣泛認(rèn)可,但也存在評估結(jié)果受臨床醫(yī)師經(jīng)驗影響較大等弊端,加之昏迷患者可能存在的無意識運動常掩蓋有意識運動反應(yīng),均造成患者殘存認(rèn)知功能的評估難度進(jìn)一步上升、評估準(zhǔn)確率有所下降[12]。20世紀(jì)50年代起,有學(xué)者將腦電圖應(yīng)用于急性缺血缺氧性腦病昏迷患者腦功能狀態(tài)的評估,其臨床應(yīng)用價值值得肯定,但原始腦電信號的解讀需豐富的經(jīng)驗積累與大量專業(yè)培訓(xùn),難以廣泛推廣[13]。
BIS是一種廣泛應(yīng)用于麻醉深度監(jiān)測的新型電生理技術(shù),通過快速傅里葉變換原理,該技術(shù)可將時間-振幅關(guān)系的原始腦電信號轉(zhuǎn)變?yōu)轭l率-功率關(guān)系,輔以雙頻譜分析法,在功率譜分析的基礎(chǔ)上加入相關(guān)函數(shù)譜分析并處理原始腦電圖波形,能夠同時實現(xiàn)腦電圖線性成分的測定與腦電圖成分波之間非線性關(guān)系的分析,從而獲取簡單的量化指標(biāo)即BIS值[14]。BIS值具有方便、無創(chuàng)、直觀、連續(xù)等優(yōu)勢,且綜合了腦電圖中頻率、功率、位相、諧波等特性,能夠為大腦皮質(zhì)功能狀況的判斷及大腦灌注情況的分析提供全面參考[15-16]。
此次研究就意識恢復(fù)與意識未恢復(fù)患者入院后BIS監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行了對比,結(jié)果顯示,與意識未恢復(fù)者相比,意識恢復(fù)者入院后BISmax、BISmin、BISmean均較高。BIS值主要反映腦電活動和大腦清醒程度,入院時更高的BIS值意味著大腦皮質(zhì)抑制較輕,該類患者預(yù)后質(zhì)量往往更為理想[17]。除此之外,有研究顯示,BIS值的變化與大腦皮質(zhì)細(xì)胞氧耗水平有關(guān),且可反映腦細(xì)胞損傷程度[18]。因此,意識未恢復(fù)組更低的BIS值意味著大腦皮質(zhì)細(xì)胞氧耗較低、腦細(xì)胞損傷嚴(yán)重,故更易進(jìn)展至植物生存狀態(tài)甚至死亡,本研究Pearson相關(guān)性分析也得出,BISmax、BISmin、BISmean與GOS評分均呈正相關(guān),進(jìn)一步印證了上述結(jié)論。
ROC曲線分析結(jié)果可見,BISmin、BISmean均可為昏迷患者30 d內(nèi)意識恢復(fù)的預(yù)測提供可靠參考,而BISmax預(yù)測患者預(yù)后的辨別力則偏低,考慮與BISmax反映患者最大意識狀態(tài),可能造成判斷結(jié)果偏差有關(guān)。此外,有研究顯示,BISmean在70~80范圍波動時,患者往往處于最低意識狀態(tài),而BISmean到達(dá)50~65范圍時,一般已處于植物生存狀態(tài)[19]。因此,持續(xù)行監(jiān)測BIS以區(qū)分最低意識狀態(tài)、植物生存狀態(tài),對于昏迷患者治療措施的制定也有著重要參考價值。在此基礎(chǔ)上,結(jié)合臨床觀察、顱內(nèi)壓測量、神經(jīng)影像學(xué)檢查,有望為昏迷患者意識恢復(fù)的預(yù)測提供更為全面的依據(jù),值得進(jìn)一步關(guān)注。
綜上所述,對于腦損傷所致昏迷患者,入院后早期行BIS監(jiān)測并根據(jù)BIS值波動范圍評估患者病情與預(yù)后質(zhì)量,能夠為患者意識恢復(fù)的預(yù)測提供參考依據(jù),從而指導(dǎo)臨床診療方案的制定與調(diào)整,盡可能使患者獲得更為理想的神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸。