歐陽小蘭 肖秋金
中國人民解放軍第九四醫(yī)院特診科,江西南昌 333000
原發(fā)性輸卵管癌(PFTC)是女性生殖系統(tǒng)少見惡性腫瘤,發(fā)病率約占女性惡性腫瘤的0.18%~1.60%,好發(fā)于絕經(jīng)期女性,患者臨床表現(xiàn)特異性有限,僅有約15%的患者存在“輸卵管癌三聯(lián)征”(陰道排液、腹痛、盆腔包塊)表現(xiàn)[1]。臨床診斷PFTC的方法包括血清CA125檢測、細胞學檢查、宮腔鏡檢查、診斷性刮宮等,但其診斷特異性均較為有限,加之該病發(fā)病率低、常被忽視,均造成臨床PFTC誤診率極高,甚至達到94%~98%[2]。然而,PFTC惡性程度高、預后差,誤診所致治療時機貽誤也是影響患者生存質量的重要原因。越來越多的研究指出,PFTC發(fā)病率呈上升趨勢,但其早期診治率仍未得到有效改善[3-4]。此次研究就PFTC的超聲圖像特征及誤診原因進行了分析,望為臨床PFTC的早期診斷提供參考依據(jù)。
2014年8月至2018年5月于我院接受外科手術,經(jīng)術后病理組織學檢查明確PFTC診斷[5]的患者53例,患者術前超聲檢查資料保存完整。使用E8彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司),腔內、腹部探頭頻率分別為6~10 MHz、2~7 MHz。
年齡22~79歲,平均(56.71±11.32)歲,臨床表現(xiàn):陰道排液10例,陰道不規(guī)則出血5例,月經(jīng)量增多3例,下腹痛25例,腹脹15例,盆腔包塊35例,肛門墜脹或尿頻尿急6例,10例無明顯不適癥狀;月經(jīng)狀態(tài):絕經(jīng)35例,未絕經(jīng)18例;病變位置:左側輸卵管24例,右側輸卵管25例,雙側輸卵管4例;病理類型:漿液性腺癌40例,移行細胞癌7例,低分化子宮內膜樣腺癌4例,肉瘤樣癌2例。
根據(jù)超聲聲像圖改變判斷病變分型[6],I型:附件區(qū)可見囊性結構且呈迂曲管狀,囊壁可見單發(fā)或多發(fā)乳頭樣突起,彩色多普勒血流成像(CDFI)示乳頭可見豐富的血流信號。Ⅱ型:附件區(qū)可見囊實性腫塊,呈臘腸形改變,邊界清晰,實性部分邊緣或單側沿輸卵管走行方向可見囊性區(qū),CDFI示實性部分可見較豐富或豐富的血流信號。Ⅲ型:附件區(qū)可見低回聲腫塊,呈臘腸形改變,邊界清晰,CDFI示實性部分可見較豐富或豐富的血流信號。Ⅳ型:附件區(qū)可見單發(fā)或多發(fā)實性為主低回聲腫塊,邊界欠清晰,CDFI示實性部分可見較豐富或豐富的血流信號;單側或雙側附件區(qū)正常卵巢結構未顯示,可見膀胱子宮陷窩腹膜增厚、子宮直腸陷窩腹膜增厚、大網(wǎng)膜增厚和(或)遠處其他臟器轉移。Ⅴ型:附件區(qū)未見異常改變,或僅可見輸卵管積液表現(xiàn)。分析不同病變分型PFTC患者的超聲圖像特征及其誤診情況,總結誤診原因并探討超聲診斷思路。
對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進行分析,計數(shù)資料以(n/%)表示,并采用χ2檢驗,計量資料以(x±s)表示,并采用t檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
53例PFTC患者中,超聲分型Ⅰ型8例,Ⅱ型3例,Ⅲ型17例,Ⅳ型18例,Ⅴ型7例,分別占15.09%、5.66%、32.07%、33.96%、13.22%。
超聲分型Ⅰ型、Ⅱ型者術前超聲準確診斷率均為100.00%;Ⅲ型診斷準確率82.35%,3例患者誤診為漿膜下肌瘤;Ⅳ型患者均誤診為卵巢來源惡性腫瘤,誤診率100%;Ⅴ型術前超聲均漏診。詳見表1。
表1 53例PFTC患者術前超聲分型表現(xiàn)及診斷結果分析(n/%)
PFTC的生物學行為與卵巢癌有極大相似之處,且臨床及形態(tài)學特征與上皮性卵巢癌、原發(fā)性漿液性腹膜癌相似,加之其發(fā)病率低、早期典型表現(xiàn)缺乏,均導致臨床漏診或誤診率處于較高水平[7]。與此同時,較卵巢上皮癌而言,PFTC的預后更差,據(jù)報道,Ⅰ期PFTC患者5年生存率不足65%,而Ⅲ~Ⅳ期患者5年生存率僅為10%~20%[8],且多數(shù)患者在初始治療后的3~5年內復發(fā),目前尚無有效的二線治療方案,故復發(fā)患者的預后極差[9]。
術前完善的影像學檢查被認為能夠提高PFTC診斷的準確性,如CT檢查可見盆腔內實性或囊實性包塊,特征性表現(xiàn)為包塊呈梭形或臘腸型,最具意義的診斷征象為輸卵管積水,而未見輸卵管積水存在時,CT與MRI往往可見分葉狀實性包塊[10]。然而,由于設備因素與患者經(jīng)濟因素限制,CT和MRI難以成為PFTC的首選篩查技術。
得益于探頭直接與盆腔臟器接觸,經(jīng)陰道彩色多普勒超聲能夠顯示盆腔內細微結構,以及包塊內血供、血流動力學特點,有望為PFTC的術前診斷提供一定參考。附件區(qū)臘腸狀囊性腫塊是超聲聲像圖的典型特征(圖1~3),進一步總結患者術前超聲圖像可見1)附件可見臘腸形囊性包塊,囊性塊壁上可見乳頭狀突起;2)附件為臘腸形實質性低回聲包塊;3)附件實質為不均質性包塊。PFTC超聲圖像上述特征的產(chǎn)生原因可能為:腫瘤病灶多起源于輸卵管粘膜并位于輸卵管壺腹部,常導致傘端閉鎖,此時輸卵管往往因積水、積血而擴張,故呈臘腸形變化[11-12]。另一方面,隨著病灶體積的增加,原有輸卵管結構逐漸遭到破壞,實質性包塊形成,可導致不均質實質性包塊的出現(xiàn)[13]。
圖1 左側卵巢旁見一不規(guī)則長條囊性結構,其內可見乳頭狀突起,病灶體積1.4×0.9×1.0 mm)(Small papillary projection:小乳頭突起;Sausage cyst:臘腸樣囊腫)
圖2 含富血供實性成分的臘腸樣囊腫(Solid part:實性成分)
圖3 右卵巢旁見范圍約67×43不規(guī)則臘腸樣囊腫,內見大小約23×16×15mm大乳頭突起。盆腔內見范圍約89×76mm的腹水(Sausage cyst:臘腸樣囊腫;Uterus:子宮;Ascites:腹水;Papillary Projection:乳頭狀突起)
此次研究統(tǒng)計了術前超聲的診斷準確率,結果顯示,超聲對PFTC的誤診率、漏診率分別達到39.62%(21/53)、13.21%(7/53),進一步分析不同超聲分型PFTC的超聲圖像特征及診斷結果可見,Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型PFTC的聲像圖改變具有典型性,超聲圖像往往可清晰顯示病變側卵巢,為臨床診斷提供可靠參考,Ⅳ型和Ⅴ型術前超聲誤診和漏診率極高。絕經(jīng)后卵巢易萎縮,此時超聲檢查往往難以顯示正常卵巢,易誤診為卵巢癌[14],但卵巢癌常伴有中等或大量腹腔積液,而PFTC往往不會導致腹腔積液出現(xiàn),可作為兩種惡性腫瘤的鑒別診斷依據(jù)[15]。需要注意的是,本研究17例Ⅲ型PFTC患者中,3例誤診為漿膜下肌瘤,考慮與腫塊體積較大且與子宮關系密切有關,兩者的鑒別重點在于:漿膜下肌瘤多為球形,其內回聲不均勻且可隨子宮位置改變而移位,血流信號來源于子宮,而PFTC位于子宮和卵巢之間,走行迂曲不規(guī)則并主要沿輸卵管方向,CDFI往往可見豐富的血流信號[15-16]。
Ⅳ型PFTC意味著病變已達晚期,此時腫塊往往較大且伴有癌組織穿透漿膜,且常與盆腔組織、器官或腸管粘連,呈團塊狀,卵巢常因受侵所致正常結構損傷[17],雖然超聲可見附件區(qū)惡性腫瘤,但腫瘤來源難以區(qū)分,故該型PFTC誤診率高達100%,其鑒別診斷依據(jù)仍有待探索。Ⅴ型PFTC往往較小,超聲常難以發(fā)現(xiàn),加之患者臨床表現(xiàn)不典型,使其漏診率達到100%。有學者認為,約有70%的PFTC患者合并慢性輸卵管炎,且常伴有附件炎性包塊、輸卵管傘端閉鎖、輸卵管積液等病理生理改變[18],因此,對于合并腫瘤標志物升高、輸卵管積液[19]、存在PFTC相關臨床表現(xiàn)的患者而言,應高度懷疑PFTC并強調超聲檢查時輸卵管仔細掃查,以指導早期診治,改善患者預后質量。
綜上所述,不同超聲分型PFTC患者的超聲圖像特征存在一定差異,Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型PFTC的聲像圖改變具有典型性,超聲診斷準確率值得肯定;Ⅳ型PFTC圖像的典型性有限、Ⅴ型PFTC病變較小,均是導致臨床誤診、漏診率較高的主要原因。在今后的臨床檢查中,應強調超聲圖像內細微結構特征的仔細觀察,并結合包塊內血流特點及患者臨床癥狀體征做出綜合判斷,以期為PFTC的鑒別診斷提供更為全面的參考。