縮短禁食時(shí)間在腹腔鏡膽囊切除病人圍手術(shù)期管理中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

韓薔，馮金華，許瑞華

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是膽囊結(jié)石、膽囊息肉疾病病人常規(guī)的手術(shù)方式。外科手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)給病人帶來(lái)生理和心理應(yīng)激，導(dǎo)致代謝紊亂，而傳統(tǒng)理念下術(shù)前及術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間禁食，會(huì)增加病人術(shù)后胰島素抵抗，加重創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)程度，直接影響并發(fā)癥發(fā)展和臨床結(jié)局。近年來(lái)，有關(guān)對(duì)這一傳統(tǒng)觀念改革的報(bào)道越來(lái)越多，如超前鎮(zhèn)痛、早期拔除引流管、早期下床活動(dòng)、早期經(jīng)口進(jìn)食等等,也顯示出良好的臨床效果[1-3]，而加速康復(fù)外科理念采取的也就是應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的優(yōu)化措施和方法，以阻斷或減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)病人的早期康復(fù)[4]。其中它所倡導(dǎo)的術(shù)前禁食時(shí)間縮短及術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食不僅可有效調(diào)控病人的代謝反應(yīng)，改善術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率，并且能促進(jìn)機(jī)體快速恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。但是這一優(yōu)化措施還未在臨床實(shí)現(xiàn)廣泛化和標(biāo)準(zhǔn)化，需要進(jìn)一步研究，因此，本研究將探討術(shù)前禁食時(shí)間縮短和術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食在LC病人圍手術(shù)期管理中的安全性及優(yōu)越性，為普外科病人縮短圍術(shù)期禁食時(shí)間提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究為回顧性研究，收集四川大學(xué)華西醫(yī)院膽道外科2017年10—12月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病人141例(試驗(yàn)組)，其按照術(shù)前禁食時(shí)間縮短，術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食的干預(yù)方案進(jìn)行管理；收集2017年7—9月在該科行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病人135例(對(duì)照組)：按照傳統(tǒng)的圍術(shù)期禁食禁飲常規(guī)進(jìn)行管理。病人的納入標(biāo)準(zhǔn)為:①具有腹腔鏡膽囊切除術(shù)適應(yīng)證;②良性膽囊疾病，近半個(gè)月內(nèi)無(wú)急性膽囊炎發(fā)作;③無(wú)腹腔嚴(yán)重感染和腹膜炎。排除標(biāo)準(zhǔn):①可能存在膽囊或膽管癌;②膽囊炎癥急性期或腹腔嚴(yán)重感染，合并急性胰腺炎。以上入組病人或其近親屬對(duì)此項(xiàng)研究知情并同意，本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。

1.2研究方法試驗(yàn)組：病人術(shù)前不常規(guī)禁食，手術(shù)當(dāng)日術(shù)前2 h口服復(fù)合碳水化合物營(yíng)養(yǎng)制劑200 mL，麻醉清醒后即口服溫水少量，無(wú)嘔吐及惡心，逐漸增至100 mL，術(shù)后4 h口服復(fù)合碳水化合物營(yíng)養(yǎng)制劑200 mL，術(shù)后第2天晨指導(dǎo)病人進(jìn)半流質(zhì)，循序漸進(jìn)，逐步恢復(fù)到正常飲食。

對(duì)照組：病人按照傳統(tǒng)的術(shù)前8 h禁食，6 h禁飲的圍術(shù)期常規(guī)管理進(jìn)行，術(shù)后12 h鼓勵(lì)病人少量飲水，術(shù)后1 d進(jìn)食清流質(zhì)飲食。

本研究的所有病人均由同一醫(yī)療組及護(hù)理組進(jìn)行管理，除圍術(shù)期飲食方案以外，其余圍術(shù)期管理方案兩組相同，均采用加速康復(fù)外科理念下的日間服務(wù)模式。復(fù)合碳水化合物營(yíng)養(yǎng)制劑均由該院營(yíng)養(yǎng)科統(tǒng)一配置，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)制劑的成分為能量836.8 kJ,碳水化合物50 g;術(shù)后營(yíng)養(yǎng)制劑的成分為能量1 008.3 kJ,蛋白質(zhì)8 g，脂肪1 g,碳水化合物50 g,鉀離子30 mg,鈉離子13 mg,鈣離子50 mg,均以200 mL溫開(kāi)水沖兌成水劑飲用。

1.3觀察指標(biāo)基線指標(biāo)：性別、年齡、疾病分類、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間。

不良反應(yīng)指標(biāo)：口渴、饑餓、咽喉腫痛、惡心、嘔吐、腹痛腹脹、腹瀉。

術(shù)后康復(fù)指標(biāo)：術(shù)后12 h腸鳴音恢復(fù)情況，肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、病人滿意度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理和分析，計(jì)量資料滿足正態(tài)性及方差齊性的采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；方差不齊的采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組病人基線資料的比較本研究共納入276例病人，年齡(42.00±16.35)歲，男142例，女134例；其中試驗(yàn)組：膽囊結(jié)石90例，膽囊息肉30例，膽囊膽固醇沉著21例，對(duì)照組：膽囊結(jié)石87例，膽囊息肉35例，膽囊膽固醇沉著13例；兩組病人在年齡、性別構(gòu)成比及疾病構(gòu)成比上，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組病人的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及麻醉時(shí)長(zhǎng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組病人術(shù)后不良反應(yīng)的比較試驗(yàn)組病人不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),試驗(yàn)組病人口渴、饑餓、咽喉腫痛發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐、腹痛腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組腹腔鏡膽囊切除病人術(shù)后不良反應(yīng)的比較/例

注：a表示采用Fisher確切概率法

2.3兩組病人術(shù)后康復(fù)指標(biāo)的比較試驗(yàn)組病人術(shù)后12 h腸鳴音恢復(fù)率、肛門(mén)排氣時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，病人滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組病人的住院時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組腹腔鏡膽囊切除病人術(shù)后康復(fù)指標(biāo)的比較

3 討論

3.1術(shù)前禁食時(shí)間縮短及術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食能降低病人術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率加速康復(fù)外科的理念認(rèn)為病人術(shù)前及術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間處于禁食狀態(tài)，會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，如導(dǎo)致病人口渴、饑餓、焦慮、脫水、低血糖、休克等，還可進(jìn)一步促使術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生，延遲組織修復(fù)和切口愈合，降低機(jī)體抗感染的能力。而術(shù)前禁食時(shí)間縮短和術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食，不僅可以補(bǔ)充機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)，還能促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)。有研究顯示，術(shù)前的午夜前不再禁食，午夜后還加飲800 mL的12.5%葡萄糖液，可防止術(shù)后發(fā)生胰島素抵抗的現(xiàn)象[5]。美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)提倡術(shù)前6 h禁食固體飲食，術(shù)前2 h進(jìn)食流質(zhì)飲食。本研究中所有病人均在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，而試驗(yàn)組病人術(shù)前2 h口服復(fù)合碳水化合物營(yíng)養(yǎng)制劑200 mL，研究結(jié)果顯示兩組病人的麻醉時(shí)間及手術(shù)時(shí)間比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均無(wú)誤吸及嗆咳等不良事件發(fā)生，說(shuō)明縮短禁食時(shí)間并沒(méi)有增加麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前口服碳水化合物是安全的。本研究中試驗(yàn)組病人術(shù)后總的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；且明顯降低了口渴、饑餓感、咽喉腫痛的發(fā)生率(P<0.05)。有研究表明術(shù)前3 h加飲10%葡萄糖液500 mL，能有效地降低病人口渴、饑餓的發(fā)生率[6]。于艷[7]對(duì)100例腹腔鏡手術(shù)病人實(shí)施術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食，與傳統(tǒng)禁食組比較，早期經(jīng)口進(jìn)食組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，他們的研究結(jié)果與本研究結(jié)果相似。說(shuō)明縮短病人術(shù)前禁食時(shí)間，術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食可有效地降低病人術(shù)后饑餓、口渴、咽喉腫痛等不良反應(yīng)的發(fā)生率，改善病人的舒適度。同時(shí)，本研究中兩組病人惡心、嘔吐及腹瀉的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。秦俊春等[8]對(duì)77例膽道結(jié)石摘除病人采取術(shù)后早期進(jìn)食術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與本研究結(jié)果相吻合。分析原因可能是因?yàn)椴捎眯g(shù)前2 h及術(shù)后早期口服200 mL復(fù)合碳水化合物營(yíng)養(yǎng)液的方式，及時(shí)為病人補(bǔ)充了水和能量，不僅沒(méi)有增加消化道不良反應(yīng)，還能改善病人舒適度，是安全可行的。

3.2術(shù)前禁食時(shí)間縮短及術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食能促進(jìn)病人術(shù)后腸道功能恢復(fù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)是微創(chuàng)化手術(shù)，雖然降低了對(duì)胃腸道的刺激，但造成胃腸功能紊亂的刺激因素仍然存在，比如麻醉、手術(shù)、疼痛、正常解剖位置的改變等等，都可以導(dǎo)致胃腸道的動(dòng)力減弱，胃腸道的功能受到抑制。但有研究顯示，小腸蠕動(dòng)及吸收功能在術(shù)后4～8 h已完全恢復(fù)，術(shù)后6～12 h就可接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[9]。有研究認(rèn)為，病人通過(guò)經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，食物對(duì)胃腸道平滑肌的機(jī)械性的刺激、溫度、化學(xué)刺激都可引起消化道系統(tǒng)的神經(jīng)體液反應(yīng)調(diào)節(jié)，從而使胃腸活動(dòng)增加，有利于胃腸動(dòng)力的恢復(fù)[10]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人術(shù)后12 h的腸鳴音恢復(fù)率高于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后首次排便時(shí)間試驗(yàn)組短于傳統(tǒng)組(P<0.05);有研究也認(rèn)為術(shù)后早期進(jìn)食病人的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間均早于對(duì)照組(P<0.05)。張勇和陳延山[11]的研究也說(shuō)明縮短圍術(shù)期禁食時(shí)間，病人術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間短，這些研究的結(jié)果與本研究結(jié)果基本一致，表明腹腔鏡膽囊切除術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食能加快胃腸功能恢復(fù)。

由表2可以看出，試驗(yàn)組病人滿意度有了提升，均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明該項(xiàng)干預(yù)措施促進(jìn)了病人的術(shù)后康復(fù)，提升了就醫(yī)體驗(yàn)。而試驗(yàn)組和對(duì)照組在住院時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因是因?yàn)樵摽扑械母骨荤R膽囊切除病人均采用加速康復(fù)外科理念下的日間服務(wù)模式，所有的病人均采用圍術(shù)期規(guī)范化鎮(zhèn)痛，不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)后早期下床活動(dòng)等系列加速康復(fù)外科措施，大部分病人在術(shù)后1 d均能達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，并順利出院；而本研究中術(shù)前禁食時(shí)間縮短和術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食，改善了病人的舒適度，出院依從性更高。

術(shù)前2 h口服復(fù)合碳水化合物，術(shù)后早期進(jìn)食能有效降低病人術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，并能促進(jìn)病人術(shù)后加速康復(fù)，改善病人的就醫(yī)體驗(yàn)，提升滿意度。但此次的干預(yù)措施僅限于短時(shí)間范圍內(nèi)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病人，還不夠全面，尚需要開(kāi)展多中心、大樣本的研究來(lái)驗(yàn)證腹腔鏡膽囊切除病人術(shù)前禁食時(shí)間縮短及早期經(jīng)口進(jìn)食的安全性、可行性。