關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合內(nèi)服中藥膝痛康方治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床研究

謝洋，李蘇皖，張國橋，李光政，付國建

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是中老年病人多發(fā)疾病之一，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛和運(yùn)動(dòng)功能障礙。隨著當(dāng)前人口老齡化，其發(fā)病率逐年上升，已經(jīng)成為全世界關(guān)注的社會(huì)問題[1]。目前KOA的治療方式種類繁多，包括物理、藥物、手術(shù)治療等，但所取得的療效結(jié)果有所爭議[2]。隨著微創(chuàng)理念的不斷深入，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療KOA在國內(nèi)、外陸續(xù)開展，并取得了一定的療效，但其術(shù)后炎癥、腫脹、疼痛等并發(fā)癥嚴(yán)重影響了治療的結(jié)果。中醫(yī)一直是我國的醫(yī)療特色，如何和西醫(yī)相互配合，揚(yáng)長補(bǔ)短是有待學(xué)者們研究的課題，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究選取馬鞍山市人民醫(yī)院2015年1月至2016年4月KOA病人41例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第8版《外科學(xué)》對(duì)于KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于110°，肌力、肌張力正常；③內(nèi)、外翻畸形小于5°，Q角小于20°；④根據(jù)X線Kellgren-Lawrence分級(jí)處于Ⅰ～Ⅲ級(jí)；⑤根據(jù)核磁共振Recht軟骨損傷分級(jí)，負(fù)重面軟骨損傷Ⅰ～Ⅲ級(jí)。所有病人采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，選擇不同治療方式。其中治療組(關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合內(nèi)服中藥膝痛康方治療)20例：男5例，女15例，年齡范圍為37～78歲，Kellgren-Lawrence分級(jí)：Ⅰ級(jí)9例、Ⅱ級(jí)8例、Ⅲ級(jí)3例；對(duì)照組(單純關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療)21例：男7例，女14例，年齡范圍為32～64歲，Kellgren-Lawrence分級(jí)：Ⅰ級(jí)11例、Ⅱ級(jí)7例、Ⅲ級(jí)3例。兩組均由同組術(shù)者完成手術(shù)，且年齡、疾病分級(jí)相似，具有可比性。本研究經(jīng)馬鞍山市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(醫(yī)辦〔2014〕 17號(hào))，所有病人均簽署知情同意書。院內(nèi)中藥制劑“膝痛康方”符合國家食品藥品監(jiān)督管理局審批標(biāo)準(zhǔn)，使用符合相應(yīng)法律法規(guī)。

1.2關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方法采用局麻或硬膜外麻醉，通過標(biāo)準(zhǔn)膝前內(nèi)、前外側(cè)入路依次探查關(guān)節(jié)，全面了解其病變情況。常規(guī)進(jìn)行沖洗，切除增生肥厚的滑膜，清除炎性物質(zhì)和碎屑，修整破損的軟骨面。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)半月板退變破裂，則行修整成形或部分切除術(shù)；如發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，則給予摘除；如發(fā)現(xiàn)髁間窩狹窄、骨贅增生，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生撞擊，則給予打磨并擴(kuò)大髁間窩；如負(fù)重區(qū)關(guān)節(jié)面剝脫，則給予修整后微骨折治療。手術(shù)后抽盡關(guān)節(jié)內(nèi)積液并加壓包扎。術(shù)后d1進(jìn)行股四頭肌收縮2～3 d后，行患膝不負(fù)重屈伸活動(dòng)，1～2周后輕度負(fù)重，術(shù)后1月后正常行走。微骨折手術(shù)病人適當(dāng)延長治療時(shí)間。術(shù)后不使用其他任何輔助藥物。

1.3中藥膝痛康方湯劑使用方法組方：膝痛康方標(biāo)準(zhǔn)湯劑由熟地黃、黃芪、白芍、山茱萸、丹皮、絡(luò)石藤、薏苡仁、山藥、茯苓、甘草組成。治療組按設(shè)定的馬鞍山市人民醫(yī)院制劑工藝，委托醫(yī)院制劑室制成膝痛康方湯劑，湯劑每袋200 mL，每次服湯劑1袋，一日2次，餐后0.5～1.0 h，溫開水燙熱內(nèi)服。連續(xù)服用8周。

2 結(jié)果

所有41例病人均獲得6個(gè)月以上隨訪。治療后，兩組膝關(guān)節(jié)功能及臨床癥狀較前均有明顯的好轉(zhuǎn)。在Lequsne療效評(píng)定上，與對(duì)照組相比，治療組病人療效明顯好于對(duì)照組(P<0.05) (表1)；在Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分上，治療前兩組評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3個(gè)月、6個(gè)月與對(duì)照組相比，治療組明顯好于對(duì)照組(P<0.05) (表2)。

表1 膝骨關(guān)節(jié)炎41例Lequsne療效評(píng)定

注：兩組比較，aχ2=4.113,P值=0.042

表2 膝骨關(guān)節(jié)炎41例Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分/(分，

3 討論

KOA是常見的退行性疾病之一，以關(guān)節(jié)軟骨變性、丟失為基礎(chǔ)，關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨骨質(zhì)增生、硬化為特征的慢性炎癥性疾病。KOA病因復(fù)雜，與年齡、體質(zhì)量、機(jī)械性磨損、撞擊等因素有關(guān)。目前，針對(duì)KOA的治療方式較多，其中保守治療包括減少負(fù)重、理療、全身用藥、關(guān)節(jié)內(nèi)局部用藥等，手術(shù)治療包括沖洗清理、截骨、表面置換術(shù)等[3]。在手術(shù)治療中，關(guān)節(jié)鏡治療KOA較傳統(tǒng)切開關(guān)節(jié)清理術(shù)，有創(chuàng)傷小、時(shí)間短、并發(fā)癥小、術(shù)后恢復(fù)快等明顯優(yōu)勢，在國外首先得到了迅速的開展。我國于20世紀(jì)初逐漸開展了這項(xiàng)技術(shù)，并取得了一定的療效，尤其對(duì)于早期的KOA效果更佳。其治療原理可以總結(jié)為：①清理增生的滑膜，壞死脫落的軟骨及碎骨片；②清理組胺、前列腺素、5-羥色胺等炎性因子和蛋白溶解性蛋白酶，減輕炎癥反應(yīng)；③打磨不平整的軟骨、修整破損的半月板、清除嵌壓的游離體，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和對(duì)合，避免進(jìn)一步的撞擊和卡壓，減少關(guān)節(jié)磨損；④在軟骨缺損處鉆孔微骨折化，使得含有骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的纖維素血凝塊在缺損區(qū)域填充，刺激未分化的間充質(zhì)干細(xì)胞或成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞遷移，誘導(dǎo)形成新的軟骨細(xì)胞，將小面積軟骨破損修復(fù)。王偉民等[4]采用關(guān)節(jié)鏡治療KOA病人32例，經(jīng)過6個(gè)月的隨訪，病人癥狀的緩解率(68.8%)和本研究對(duì)照組21例病人的緩解率(71.42%)基本接近，具有一定的療效。然而我們發(fā)現(xiàn)，即使關(guān)節(jié)鏡治療KOA的療效基本確立，但部分病人術(shù)后仍存在關(guān)節(jié)腫脹、炎癥，切口疼痛等并發(fā)癥，在一定程度上影響了病人的早日康復(fù)，降低了手術(shù)的滿意度。

在祖國醫(yī)學(xué)中KOA是“痹證”的特殊類型，其發(fā)病原因?yàn)椤氨咎摌?biāo)實(shí)”，體征與“虛”“邪”“瘀”有關(guān)[5]。其治療原則也基本統(tǒng)一，即“扶正與祛邪兼顧、標(biāo)本同治、針?biāo)幉⒂谩?。扶正以滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋健骨為主，增強(qiáng)氣血為輔；祛邪以活血散瘀、舒通筋絡(luò)為主，祛風(fēng)除濕、去寒止痛為輔。數(shù)百年來，學(xué)者們做了大量的實(shí)驗(yàn)研究，總結(jié)出中醫(yī)藥主要從以下幾個(gè)方面預(yù)防和治療骨性關(guān)節(jié)炎：①滋補(bǔ)軟骨細(xì)胞，延緩其退變，促進(jìn)其再生和修復(fù)；②減輕炎癥反應(yīng)，消除炎性水腫，減少炎性物質(zhì)對(duì)軟骨的進(jìn)一步損害；③改善局部微循環(huán)及血液流變性，降低骨內(nèi)壓，減少骨壞死。有研究通過中醫(yī)推拿、針灸、中藥內(nèi)服等方法綜合治療KOA病人共67例，緩解率達(dá)95.5%[6]。但是中醫(yī)治療同樣也暴露出許多不足之處，如：起效慢；不能直接去除關(guān)節(jié)內(nèi)炎性組織；不能去除增生的骨贅、破損的半月板，以致在關(guān)節(jié)內(nèi)形成卡壓、磨損等。尤其對(duì)一些退變較重的KOA治療效果欠佳。

由于西醫(yī)治療和傳統(tǒng)中醫(yī)治療KOA均存在著不足之處，我國的學(xué)者不斷地進(jìn)行著中西醫(yī)結(jié)合的嘗試，如西醫(yī)手術(shù)配合中藥內(nèi)服、西醫(yī)手術(shù)配合中藥外治、西藥口服配合針刀治療、西藥口服配合穴位注射等。有研究使用關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合穴位注射、中藥外治的方法治療KOA病人31例，結(jié)果顯示這種中西醫(yī)結(jié)合的治療方式取得的療效明顯好于單純使用關(guān)節(jié)鏡治療[7]。還有研究采用關(guān)節(jié)鏡加服用中藥活絡(luò)效靈丹6個(gè)療程治療KOA病人，同樣取得了良好的效果[8]。我院骨科從2008年開始使用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療KOA，已經(jīng)取得了一定的療效[9]。而運(yùn)用自制經(jīng)驗(yàn)方劑膝痛康內(nèi)服的方法治療膝骨關(guān)節(jié)炎則是我院中醫(yī)科的治療特色，其具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。本研究治療組將關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療和內(nèi)服膝痛康方劑相結(jié)合，運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)直接去除關(guān)節(jié)內(nèi)的炎性物質(zhì)、修整破損的軟骨及半月板，而運(yùn)用中藥方劑減少術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹，疼痛及炎癥反應(yīng)，兩者互補(bǔ)不足，減少彼此的并發(fā)癥。結(jié)果顯示這種治療方式總有效率高達(dá)85.00%，病人3個(gè)月、6個(gè)月后的治療效果顯著好于單純手術(shù)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合內(nèi)服中藥膝痛康方這種中西醫(yī)結(jié)合的方式治療膝骨關(guān)節(jié)炎取得了令人滿意的療效，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。