兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的治療進(jìn)展

盧紅信，陳笑天，肖玉周

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(developmental dysplasia of the hip，DDH)又稱作發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，是一種較為常見的小兒矯形外科疾病。DDH系指生長過程中，因先天或后天因素[1]而導(dǎo)致的股骨頭與髖臼喪失正常的解剖關(guān)系，進(jìn)而形成髖關(guān)節(jié)一系列包括骨性、軟骨性以及軟組織等病理改變的疾病[2]。該病在兒童中發(fā)病率較高，常見于女性兒童，男女比例約為1∶4[3]。伴隨著病兒年齡的增長，DDH的癥狀也呈現(xiàn)出動(dòng)態(tài)性和進(jìn)展性變化[4]?，F(xiàn)在公認(rèn)為，早診斷、早治療意義重大，可以有效提高兒童DDH的治愈率。DDH治療的主要目的是盡快實(shí)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)頭臼同心圓解剖關(guān)系，確保其正常的生長發(fā)育潛能，避免生長紊亂[5]?；趦和疍DH的治療方式較多，對兒童DDH治療方式的選擇與其年齡、病理解剖狀態(tài)等相關(guān)[6]?，F(xiàn)就國內(nèi)外近幾年對其治療進(jìn)展作一綜述。

1 出生至6個(gè)月

目前國內(nèi)外公認(rèn)出生至6個(gè)月為治療DDH的黃金階段。經(jīng)過保守治療即可獲得較好的效果。首選的治療方式為Pavlik吊帶。Pavlik吊帶是一種動(dòng)態(tài)性固定的尼龍材質(zhì)支具，在一定的活動(dòng)范圍內(nèi)允許髖關(guān)節(jié)進(jìn)行內(nèi)收、外展活動(dòng)，進(jìn)而早期實(shí)現(xiàn)股骨頭復(fù)位和促進(jìn)髖臼正常發(fā)育的治療效果。Pavlik吊帶治療要求每周復(fù)查超聲調(diào)整松緊，3周后觀察髖關(guān)節(jié)是否取得穩(wěn)定的同心圓復(fù)位，如已取得理想復(fù)位，則應(yīng)佩戴8～12周，逐漸停止。如若未能取得理想復(fù)位，應(yīng)當(dāng)停止吊帶治療改用其他治療方案。Gulati等[7]學(xué)者發(fā)現(xiàn)Pavlik吊帶治療對DDH的治愈率在90%以上，認(rèn)為其是嬰兒期DDH的有效治療方法。Graf分型是Pavlik吊帶治療DDH是否復(fù)位成功的重要的相關(guān)因素之一。但是由于病兒存在髖臼指數(shù)(AI)過高、雙髖關(guān)節(jié)脫位等危險(xiǎn)因素，可能出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死(Avascular necrosis，AVN)、股神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥[8]。最近有研究表明6個(gè)月內(nèi)的DDH病兒采用支具治療，其效果與Pavlik吊帶相當(dāng)，而且其使用更方便，但是由于研究的病例太少，結(jié)論尚不能明確[9]。

2 7～18個(gè)月

對于7～18個(gè)月年齡段的病兒，其體質(zhì)量以及活動(dòng)量隨著年齡增加而增加。使用Pavlik吊帶治療效果明顯下降，因此選用閉合復(fù)位石膏固定，若閉合復(fù)位失敗可選用關(guān)節(jié)鏡下清除術(shù)。

2.1閉合復(fù)位石膏固定雖然國內(nèi)外曾經(jīng)提倡對患肢牽引，但現(xiàn)在由于對其爭議較大，故使用患肢牽引也越來越少[10]。關(guān)節(jié)造影常被用來評估股骨頭覆蓋和復(fù)位的情況以及最佳的固定位置。關(guān)于石膏固定所采用的方法，常用的有改良蛙式石膏固定以及人類石膏固定。改良蛙式石膏固定具體方法為病兒在全麻下進(jìn)行復(fù)位，必要的時(shí)候，可離斷部分內(nèi)收肌和髂腰肌。置病兒雙髖關(guān)節(jié)于屈曲110°，外展外旋90°位，在此狀態(tài)下，將髖關(guān)節(jié)之下和踝關(guān)節(jié)之上的部分肢體石膏固定，雙膝之前放置一根方形木棒，以增加復(fù)位后髖關(guān)節(jié)的強(qiáng)度和穩(wěn)定性。相比人類石膏，在改良蛙式石膏的保護(hù)下，病兒進(jìn)行坐臥等身體活動(dòng)時(shí)，股骨頭能夠在髖臼中做屈伸與旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，從而產(chǎn)生一種自我塑形改造的應(yīng)力。石膏固定復(fù)位全程分為三期，每期約3個(gè)月，總共9個(gè)月。對于治療滿9個(gè)月的病兒，其AI仍大于35°，應(yīng)適當(dāng)延遲石膏固定時(shí)間[11]。程增輝和馬瑞雪[12]認(rèn)為改良蛙式石膏固定治療DDH的優(yōu)良率達(dá)97.8%。宋猛[13]通過系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)在一定范圍內(nèi)，減少髖關(guān)節(jié)外展角度，可以有效減少AVN的發(fā)生。

2.2關(guān)節(jié)鏡下清除術(shù)隨著髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，近幾年應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療DDH逐漸引起關(guān)注。關(guān)節(jié)鏡主要適用于7～18個(gè)月的DDH病兒，全麻下閉合復(fù)位失敗的病兒，閉合復(fù)位后安全角的范圍低于20°的病兒，在髖關(guān)節(jié)鏡輔助下觀察關(guān)節(jié)內(nèi)的病變狀況，發(fā)現(xiàn)并給予清除妨礙股骨頭復(fù)位的主要因素，從而能夠增加復(fù)位后的安全角范圍。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以采取前側(cè)入路，選取髂前上棘與恥骨聯(lián)合水平線的交點(diǎn)，由于關(guān)節(jié)鏡入路距旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈較遠(yuǎn)，所以不易造成血管損傷，術(shù)后發(fā)展股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)也較小。丁仰坤等[14]通過對15例(16髖)DDH病兒行關(guān)節(jié)鏡下清除術(shù)，均取得成功復(fù)位，安全區(qū)范圍由術(shù)前13.6°增加到術(shù)后的41.1°，無一例發(fā)生再脫位。他們認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下清除術(shù)是一種安全且創(chuàng)傷小的術(shù)式，可以有效處理關(guān)節(jié)內(nèi)的病變。由于國內(nèi)外應(yīng)用髖關(guān)節(jié)鏡治療DDH仍處于探索階段，因此其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步地觀察。?ztürk H等[15]對9例DDH病兒行關(guān)節(jié)鏡下清除術(shù)，平均隨訪47.7個(gè)月(范圍22～79個(gè)月)。AI由術(shù)前平均角度39.9°(范圍34°～52°)減少為術(shù)后平均角度26°(范圍22°～34°)。其中2例出現(xiàn)髖臼發(fā)育不良。

3 18個(gè)月以上至8歲

對于病兒年齡在18個(gè)月以上至8歲，下肢基本承重，軟組織的改變也變得更加牢固。閉合復(fù)位往往效果較差且其失敗率較高，常需進(jìn)行切開復(fù)位或截骨術(shù)。切開復(fù)位可以單獨(dú)應(yīng)用，也可以聯(lián)合其他手術(shù)，如骨盆、股骨截骨。

3.1單純切開復(fù)位目前，國內(nèi)外普遍認(rèn)同對于年齡大于18個(gè)月以及保守治療失敗是切開復(fù)位的指征。單純切開復(fù)位通常采用的手術(shù)方式有Ferguson術(shù)式，手術(shù)采取內(nèi)側(cè)入路，其優(yōu)點(diǎn)在于：不受視線干擾的情況下，清除影響髖關(guān)節(jié)復(fù)位的囊內(nèi)以及囊外組織，其中包含攣縮緊張的髂腰肌和內(nèi)收肌，增粗肥大的圓韌帶以及妨礙復(fù)位的髖臼內(nèi)軟組織。Hoellwarth等[16]通過對18例DDH病兒進(jìn)行研究，運(yùn)用Ferguson術(shù)式復(fù)位成功，認(rèn)為此術(shù)式是一種理想的復(fù)位方式。但有不少學(xué)者報(bào)道以此術(shù)式進(jìn)行復(fù)位，AVN發(fā)生率較高。因此Ferguson術(shù)式仍需要長期的臨床隨訪和觀察。

3.2截骨術(shù)

3.2.1Salter骨盆截骨術(shù) Salter骨盆截骨術(shù)適用于年齡在18個(gè)月到6歲、頭臼對稱以及AI<45°的病兒。自1961年加拿大Salter醫(yī)生報(bào)道Salter骨盆截骨術(shù)后，現(xiàn)已在臨床上廣泛使用。Salter截骨術(shù)通過截?cái)圜墓?，截骨遠(yuǎn)端以恥骨聯(lián)合為支點(diǎn)，使髖臼向前下外方旋轉(zhuǎn)，以增加對股骨頭的包容度，進(jìn)而達(dá)到理想的治療效果。該術(shù)式為完全性截骨，需要內(nèi)固定。6歲以上的兒童由于恥骨聯(lián)合旋轉(zhuǎn)作用有限，髖臼旋轉(zhuǎn)也受到一定影響，并且大齡兒童截骨后對股骨頭的包容也很有限。而重度髖臼發(fā)育不良比如AI>45°和髖關(guān)節(jié)未取得中心性復(fù)位是此術(shù)式的禁忌證。Salter骨盆截骨術(shù)對于髖臼生長發(fā)育異常的矯形能力和治療效果是有限的，且只能使髖日指數(shù)減少約15°[17]。劉振[18]進(jìn)行改良Salter截骨術(shù)研究，術(shù)前將內(nèi)收肌切斷，牽開關(guān)節(jié)囊和股骨頭，并擴(kuò)大加深髖臼，行股骨近端旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，改變股骨頸的前傾角，從而達(dá)到了復(fù)位目的，消除再脫位因素，使股骨頭得以良好復(fù)位。通過研究分析48例(53髖)病兒，發(fā)現(xiàn)改良Salter截骨術(shù)優(yōu)良率可以提高到91.67%。由于疾病復(fù)雜多變、手術(shù)技巧以及Salter截骨術(shù)局限性等因素，術(shù)后可能出現(xiàn)再脫位等并發(fā)癥[19]。因此嚴(yán)格地掌握手術(shù)適應(yīng)證以及手術(shù)技巧，對于臨床醫(yī)生來說，至關(guān)重要。

3.2.2三聯(lián)截骨術(shù) 三聯(lián)截骨術(shù)通過截?cái)囿y臼上緣以及恥骨上下支，將髖臼旋轉(zhuǎn)，以達(dá)到髖臼完全包容股骨頭，提高了髖關(guān)節(jié)的匹配比率，讓頭臼得以同心圓重塑復(fù)位。目前，三聯(lián)截骨術(shù)主要有Le Coeur、Steel、Tonnis 截骨。Le Coeur截骨是通過截?cái)噜徑鼝u骨聯(lián)合處的恥骨上、下支以及髂骨截骨。由于截?cái)嗟膼u骨和坐骨位置距離髖臼較遠(yuǎn)，再加上附著的骶棘、骶結(jié)節(jié)韌帶，一定程度上也限制了髖臼的轉(zhuǎn)動(dòng)。Steel截骨通過后方入路在坐骨結(jié)節(jié)位置截?cái)嘧?，前方切口對恥骨和髂骨進(jìn)行截?cái)啵诵g(shù)式的截骨位置距離髖臼相對較近，髖臼的調(diào)整范圍要更加優(yōu)于Le Coeur術(shù)式。Tonnis截骨位置比Steel截骨更加靠近髖臼，經(jīng)后方入路，將坐骨截?cái)?，再從前路截?cái)嘧趋墓?，骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶在坐骨截骨下方，雖然此術(shù)式旋轉(zhuǎn)髖臼方便，但因與坐骨神經(jīng)距離較近，坐骨截骨具有一定的風(fēng)險(xiǎn)。柴家超等[20]通過對53例(67髖)DDH病兒行Steel截骨術(shù)，術(shù)后臼頭指數(shù) (Acetabular-Head-Index，AHI)88.92%，比術(shù)前提高40.7%，術(shù)后進(jìn)行隨訪無一例發(fā)生再脫位。Vukasinovic等[21]系統(tǒng)分析了75例運(yùn)用Tonnis截骨術(shù)的病兒，術(shù)后鴨步形態(tài)由17例(23.9%)減少為4例(5.6%)，CE角增大了17.85°(114%)。三聯(lián)截骨術(shù)能夠明顯改善分布于髖臼軟骨的應(yīng)力，從而達(dá)到延緩髖關(guān)節(jié)退行性損傷的目的[22]。van Stralen等[23]卻認(rèn)為三聯(lián)截骨術(shù)存在著一定缺陷。對于早中期病兒可能有較好的效果，但當(dāng)病兒發(fā)育成熟以后，仍可殘留髖臼發(fā)育不良。

3.2.3Bernese髖臼周圍截骨術(shù) Ganz和Mast醫(yī)生于1988年首先報(bào)道此術(shù)式(因此也稱作Ganz截骨術(shù))。Ganz截骨術(shù)治療DDH，該術(shù)式通常采用改良Smith-Petersen入路(即單側(cè)偏內(nèi)切口)或髂腹股溝入路，恥骨截骨在靠近髖臼內(nèi)側(cè)緣進(jìn)行，在髖臼下溝行不完全性坐骨截骨，進(jìn)而使髖關(guān)節(jié)游離，旋轉(zhuǎn)髖臼，頭臼得以合適的覆蓋。這種術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)有：在旋轉(zhuǎn)骨盆的同時(shí)，髖臼三維再定位，以及適度的內(nèi)側(cè)位移髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心和保護(hù)后柱的完整性[24]。涂俊和盧曉林[25]通過研究11例DDH病兒，平均隨訪16.4個(gè)月，術(shù)后CE角平均改善25.3°，截骨處均骨性愈合，大大改善了其髖關(guān)節(jié)的功能。但Leunig等[26]認(rèn)為該術(shù)式的并發(fā)癥如坐骨神經(jīng)麻痹可達(dá)15%以上。最新一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，Ganz截骨術(shù)危險(xiǎn)因素包括：年齡大于25歲、術(shù)前髖臼包容良或差、術(shù)前關(guān)節(jié)間隙小于2 mm或大于5 mm[27]。由于該術(shù)式并發(fā)癥相對較高以及操作復(fù)雜困難，因此需要臨床醫(yī)生更長的學(xué)習(xí)曲線以及更加豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

3.2.5Dega髖臼成形術(shù) 此術(shù)式與Pemberton截骨術(shù)相類似，同屬骨盆不完全性截骨。不同點(diǎn)在于Dega截骨術(shù)只截?cái)嗔恕癥”型軟骨上方的髂骨部分作為鉸鏈，來矯正髖臼的形狀和方向，進(jìn)而改善股骨頭的覆蓋。由于該術(shù)式不受“Y”型軟骨閉合及不受年齡段影響，可提供不同程度的外側(cè)覆蓋，并且沒有對“Y”型軟骨構(gòu)成損傷和影響髖臼發(fā)育的風(fēng)險(xiǎn)，因此使用范圍比Pemberton截骨術(shù)更寬。Aksoy等[30]通過對35例(43髖)DDH病兒行Dega截骨術(shù)進(jìn)行回顧分析，平均隨訪5年，AI從術(shù)前的平均35°下降到最后隨訪的13°，他們認(rèn)為該術(shù)式在改善股骨頭包容和AI等方面是治療DDH病兒行之有效的術(shù)式之一。Akgül等[31]研究發(fā)現(xiàn)該術(shù)式可以增加T?nnis Ⅲ度和Ⅳ度脫位的髖臼包容，進(jìn)而改善其穩(wěn)定性和防止以后出現(xiàn)殘留的髖臼發(fā)育不良，他們認(rèn)為該術(shù)式是一種安全有效的方式，中遠(yuǎn)期的療效令人期待。

3.2.6股骨截骨術(shù) 包括股骨短縮截骨、內(nèi)翻截骨以及去旋轉(zhuǎn)截骨，以矯正股骨的近端畸形。股骨近端畸形是DDH病兒最常見的繼發(fā)性病變之一，主要類型有股骨頭前傾和髖外翻，進(jìn)而導(dǎo)致在髖臼上的重力和肌力方向的異常，可能會(huì)造成持久的殘存畸形。在此情況下，治療可以選擇股骨近端截骨術(shù)，此術(shù)式目的在于將股骨頭牢固地回納到髖臼中，其原理在于改變了髖關(guān)節(jié)的應(yīng)力，將股骨頭與髖臼的關(guān)系重建，改變了股骨頸軸的方向及長度，并且改變了髖關(guān)節(jié)的外展肌力臂和大轉(zhuǎn)子的位置，以股骨頭外側(cè)緣至股骨頭凹的關(guān)節(jié)軟骨來負(fù)重。目前普遍認(rèn)為前傾角增大可影響髖脫位復(fù)位和復(fù)位后髖臼的發(fā)育以及髖關(guān)節(jié)功能，甚至可能再脫位。通常認(rèn)為前傾角大于40°，需要行旋轉(zhuǎn)截骨。T?zün等[32]認(rèn)為股骨近端短縮截骨能夠有效減少手術(shù)并發(fā)癥。股骨近端內(nèi)翻截骨增加了關(guān)節(jié)軟骨負(fù)重面積以及去旋轉(zhuǎn)截骨改變了股骨頭在髖臼中的方向，共同矯正股骨頭與髖臼異常的位置關(guān)系。Ning B等[33]研究發(fā)現(xiàn)股骨去旋轉(zhuǎn)內(nèi)翻截骨有益于關(guān)節(jié)復(fù)位的穩(wěn)定性和中心復(fù)位，有效提高手術(shù)效果。但有學(xué)者提出股骨去旋轉(zhuǎn)內(nèi)翻截骨并不是關(guān)節(jié)復(fù)位穩(wěn)定的必要步驟，是否需行股骨去旋轉(zhuǎn)截骨應(yīng)根據(jù)手術(shù)前MRI評價(jià)結(jié)果來決定。許多學(xué)者嘗試骨盆截骨術(shù)聯(lián)合股骨截骨術(shù)治療兒童DDH，能夠使股骨頭獲得良好的覆蓋，術(shù)后臨床癥狀和影像學(xué)異常均得到良好改善，認(rèn)為此聯(lián)合方式是治療兒童DDH的有效方法[34-35]。

4 8歲以上(大齡DDH)

大齡DDH病兒的軟組織及骨性改變情況更為嚴(yán)重，骨骼塑形能力降低，頭臼形態(tài)可能難以復(fù)位，甚至關(guān)節(jié)軟骨已有損傷。治療上不能以達(dá)到復(fù)位為目的，而應(yīng)注重功能的恢復(fù)，行姑息性手術(shù)，包括Chiari骨盆內(nèi)移截骨術(shù)和Staheli髖臼延伸術(shù)，甚至有些研究建議放棄治療，直至成年以后再接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

4.1Chiari截骨術(shù)Chiari截骨術(shù)適用于頭臼形容性較差、未能取得同心圓復(fù)位、髖臼缺乏塑形潛力以及髖關(guān)節(jié)半脫位伴疼痛的病兒。Chiari醫(yī)生1955年首次報(bào)道該術(shù)式，這是一種姑息性的骨盆內(nèi)移截骨術(shù)，通過骨盆的內(nèi)移增加髖臼的包容范圍，提高髖部的穩(wěn)定性以及負(fù)重面積，進(jìn)而改善病兒的關(guān)節(jié)疼痛癥狀，提高其生活質(zhì)量。邱國良等[36]通過對60例髖臼發(fā)育不良的病兒行Chiari截骨術(shù)，得出所有的參數(shù)指標(biāo)均有一定的改善，能較為有效地治療大齡DDH病兒。但此術(shù)式局限性在于外緣缺少透明軟骨面，日后由于股骨頭撞擊塑形雖可化生纖維軟骨，但是這種軟骨相對較薄，光滑程度及耐磨性能遠(yuǎn)不如透明軟骨。因而，該術(shù)式只能起到延緩骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的作用，卻無法從根本改變疾病的進(jìn)展過程。Chiari截骨術(shù)也是在對髖關(guān)節(jié)無法行其他重建性手術(shù)的一種理想選擇。

4.2Staheli髖臼延伸術(shù)Staheli髖臼延伸術(shù)同樣也是一種姑息性的手術(shù)方式。由于此術(shù)式在增加了髖臼容積的同時(shí)，髖臼對股骨頭的壓力作用并沒有增加，因而療效令人滿意。不少學(xué)者嘗試使用Chiari聯(lián)合Staheli手術(shù)最大程度地增加骨盆對股骨頭的包容，增加股骨頭的負(fù)重面積，減少單位負(fù)重，也取得較好的療效。Staheli術(shù)在治療兒童DDH上能較大程度地矯正髖臼發(fā)育不良，術(shù)后的植骨塊吸收率也很低，但其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

此外，在大齡髖關(guān)節(jié)脫位病兒中，軟骨損傷應(yīng)值得重視，其發(fā)病率較高。若不妥善處理，軟骨損傷進(jìn)一步發(fā)展可以引起并加重髖關(guān)節(jié)的疼痛、僵硬、活動(dòng)度下降及功能喪失[37]。修復(fù)髖關(guān)節(jié)的軟骨損傷對減緩疼痛、恢復(fù)功能并取得滿意的臨床效果有重要作用。現(xiàn)在已有多種新的治療手段如軟骨移植、骨膜移植、自體軟骨細(xì)胞移植等用于軟骨損傷的修復(fù)[38]。在髖關(guān)節(jié)軟骨損傷的修復(fù)中，這些治療方法可經(jīng)由髖關(guān)節(jié)切開復(fù)位與骨盆截骨手術(shù)實(shí)施，也可在髖關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)實(shí)現(xiàn)，值得在大齡的髖關(guān)節(jié)脫位兒童中進(jìn)一步探索并推廣應(yīng)用。

5 前景與展望

綜上所述，早診斷、早治療是提高DDH治愈率的關(guān)鍵。DDH的治療分為保守治療和手術(shù)治療，每種治療方法都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，因此對DDH治療方式的選擇應(yīng)根據(jù)病兒的年齡、頭臼發(fā)育狀況等因素進(jìn)行綜合考慮，從而制定個(gè)體化的方案。通過實(shí)現(xiàn)頭臼同心圓復(fù)位，改善股骨頭與髖臼的關(guān)系，進(jìn)而獲得較為穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)，最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。隨著材料學(xué)和手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展及改進(jìn)，國內(nèi)外許多學(xué)者對兒童DDH的認(rèn)識及理解愈發(fā)深入，相信在不久的將來會(huì)探索出更多合適的治療方法和手段。