重組人腦利鈉肽對急性心肌梗死并心源性休克療效及預(yù)后分析

李瑞娜

急性心肌梗死(AMI)的發(fā)病率相對較高，近年來長期的臨床隨訪研究發(fā)現(xiàn)，AMI合并心源性休克的概率可達5.5%～7.7%，且具有一定的上升趨勢[1-2]。通過介入或者溶栓治療，能夠在較短的時間內(nèi)促進病人心功能恢復(fù)，改善病人心臟泵血功能。但常規(guī)治療結(jié)局并無明顯改善，特別是治療后病人心肌細胞仍然存在一定損傷，病人心肌細胞收縮或者舒張功能仍然存在一定障礙。重組人腦利鈉肽能夠在模仿體內(nèi)生物合成的腦鈉肽等方面發(fā)揮一定作用，能夠促進利尿、改善血管舒張狀態(tài)，促進病人心臟代償功能恢復(fù)等，進而改善AMI合并心源性休克的臨床結(jié)局[3-4]。

為了進一步指導(dǎo)臨床上AMI病人合并心源性休克的治療，本次研究選取AMI合并心源性休克的病人86例，探討了重組人腦利鈉肽聯(lián)合常規(guī)方式治療的臨床結(jié)局，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年4月至2016年5月河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院收治的AMI合并心源性休克的病人86例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各43例。

兩組病人的性別、年齡、伴隨疾病、心肌梗死部位、血壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2納入、排除標準

1.2.1納入標準 (1)AMI診斷參考美國心臟病協(xié)會(AHA)/美國心臟病學(xué)會(ACC)制定的相關(guān)標準[2]；(2)病人經(jīng)冠脈造影檢查確診，病人缺血性胸痛時間超過30 min，心電圖檢查出現(xiàn)ST段抬高及ST-T動態(tài)變化；(3)心源性休克診斷參考中華循證醫(yī)學(xué)會的相關(guān)標準[3]，病人的收縮壓/舒張壓<90/60 mmHg，或者病人的平均動脈壓下降超過30 mmHg，尿量低于0.5 mL·kg-1·h-1；(4)本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，獲得病人或其近親屬知情同意。

1.2.2排除標準 (1)伴有腫瘤疾??；(2)重度主動脈關(guān)閉不全；(3)主動脈夾層；(4)病人合并腹主動脈瘤；(5)伴有消化道出血、貧血、感染性疾病；(6)伴有甲狀腺功能疾??；(7)近半年內(nèi)腦出血病史。

1.3治療方法對照組：在本醫(yī)院數(shù)字減影造影機下進行操作，采用judkins法進行介入穿刺，行左右冠狀動脈造影，造影及支架置入操作由兩名以上富有臨床經(jīng)驗的醫(yī)師完成，冠狀動脈狹窄的判斷：狹窄程度超聲75%判定為狹窄陽性；累及右旋支及前降支為單支病變，累及2支以上的為多支病變，造影劑為南京凱基生物科技有限公司生產(chǎn)的歐佩克造影劑。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)成功判斷標準：狹窄小于30%，相應(yīng)血管的前向血流超過TIMI Ⅱ～Ⅲ級。同時常規(guī)給予阿司匹林、靜脈溶栓、抗凝、降脂及減輕心臟耗氧等常規(guī)綜合治療，并監(jiān)測心電圖變化及血清心肌酶水平。溶栓治療后，硫酸氫氯吡格雷片(波立維)[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，批號20110486，規(guī)格75 mg×7片/盒]，150 mg/d維持7 d后改為75 mg/d。

觀察組：在對照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合凍干重組人腦利鈉肽(新活素)(成都諾迪康生物制藥有限公司，批號20119485，規(guī)格為每支0.5 mg)先以1.5 μg/kg靜脈注射沖擊后，以0.007 5 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈滴注。

1.4觀察指標監(jiān)測并比較兩組病人介入治療前、介入治療后24 h、介入治療后7 d病人的收縮壓、舒張壓、心率的變化。

檢測并對比兩組病人介入治療前、治療后7 d病人的血肌酐(Scr)、血氧飽和度(SPaO2)、左室射血分數(shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(cTnI)的水平變化。

所有病人均于入院24 h內(nèi)采集空腹靜脈血約5 mL并分作兩份，一份自然抗凝后以3 000 r/min離心10 min，取上清液采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中Scr水平，檢測試劑盒購自北京中杉金橋生物有限公司，具體檢測步驟嚴格按照試劑盒說明書進行操作；另一份置于枸櫞酸鈉抗凝管內(nèi)，加入CK-MB、cTnI檢測試劑盒后，利用膠體金法檢測CK-MB、cTnI水平，試劑盒購自上海奧普生物醫(yī)藥有限公司，具體檢測步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。

表1 兩組心肌梗死并心源性休克病人的一般資料情況

2 結(jié)果

2.1兩組病人血壓、心率變化比較治療前，兩組病人的收縮壓、舒張壓、心率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后24 h、治療后7 d，觀察組病人的收縮壓、舒張壓水平高于對照組(P<0.05)，觀察組的心率低于對照組(P<0.05)(表2)。

2.2治療前后兩組病人血清Scr、SPaO2、LVEF、LVEDD水平比較治療前，兩組病人的血清Scr、SPaO2、LVEF、LVEDD水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組病人的SPaO2、LVEF高于對照組(P<0.05)，觀察組的LVEDD低于對照組(P<0.05)(表3)。

表3 兩組心肌梗死并心源性休克治療前后血清Scr、SPaO2、LVEF、LVEDD水平比較

2.3治療前后兩組病人心肌酶學(xué)水平比較治療前，兩組病人的血清CK-MB、cTnI水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組病人的血清CK-MB、cTnI水平低于對照組(P<0.05)(表4)。

2.4預(yù)后情況及隨訪情況救治過程中，觀察組有2例病人死亡，對照組有4例病人死亡，觀察組的死亡率為4.65%、對照組的病死率為9.30%，兩組的病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.717，P=0.397)。治療后，對兩組病人進行為期6個月的隨訪，觀察組2例病人出現(xiàn)心律失常、1例出現(xiàn)心源性死亡；對照組3例出現(xiàn)心律失常，1例出現(xiàn)心力衰竭，1例心源性死亡、1例再次出現(xiàn)心肌梗死。觀察組隨訪過程中不良心血管事件發(fā)生率為7.14%、對照組為15.38%，兩組不良心血管事件比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.391，P=0.238)。

表4 兩組心肌梗死并心源性休克治療前后血清CK-MB、cTnI水平比較

3 討論

嚴重高血壓、高脂血癥及動脈粥樣硬化等，均可以促進AMI的發(fā)生發(fā)展，特別是在年齡大于45歲的吸煙男性人群中，AMI的發(fā)病率更高，可較普通對照人群高3～4倍[5-6]。臨床上PCI可以通過纖維蛋白溶解酶原溶解血栓，恢復(fù)正常的血流供應(yīng)，降低心室壁破裂或者心臟性猝死等的發(fā)生[7-8]。但一項匯集了219例樣本量的臨床回顧性分析研究顯示，PCI術(shù)后聯(lián)合抗凝或者血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等常規(guī)藥物治療AMI合并心源性休克的效果并不理想，其中3.5%的AMI合并心源性休克的病人PCI術(shù)后發(fā)生了明顯的心肌細胞的損傷，心肌酶譜顯著的上升[9-10]。

表2 兩組心肌梗死并心源性休克血壓、心率變化比較

注：與同期對照組比較，aP<0.05

重組人腦利鈉肽是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的天然類似物，它可以拮抗心肌細胞、心纖維原細胞和血管平滑肌細胞內(nèi)的內(nèi)皮素、去甲腎上腺素和醛固酮。重組人腦利鈉肽與體內(nèi)心室壁細胞分泌的腦鈉肽較為相似，結(jié)構(gòu)上包含了多個羧基末端球蛋白結(jié)構(gòu)，可以在結(jié)合糖蛋白配體的基礎(chǔ)上發(fā)揮相關(guān)生物學(xué)效應(yīng)[11-12]。藥理學(xué)研究也顯示，重組人腦利鈉肽可以抑制后葉加壓素及交感神經(jīng)的保鈉保水、升高血壓作用，降低心臟收縮的后負荷，并可以抑制心肌細胞的重塑，降低心肌細胞間質(zhì)成分的代償性增生[13-14]。已有的研究仍缺乏對于血清學(xué)指標如心肌酶學(xué)等的變化研究。

在本次研究中可以發(fā)現(xiàn)，觀察組病人聯(lián)合重組人腦利鈉肽治療后，其生命體征水平明顯改善，其中收縮壓及舒張壓等明顯上升，而心率水平得到了顯著的控制，生命體征的穩(wěn)定考慮主要與重組人腦利鈉肽對于病人心肺功能的恢復(fù)有關(guān)，同時也考慮與重組人腦利鈉肽在治療的過程中，對于局部心血管血流動力學(xué)的穩(wěn)定作用有關(guān)。重組人腦利鈉肽可以在改善心肌細胞的收縮功能、提高局部肺泡通氣血流比值等方面發(fā)揮作用，改善肺通氣或者肺換氣，促進病人心臟代償功能的恢復(fù)，本次研究可以發(fā)現(xiàn)重組人腦利鈉肽治療后的觀察組病人的SPaO2、LVEF高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，同時治療后的心臟收縮或者舒張期內(nèi)徑等指標也明顯改善，這些均提示了重組人腦利鈉肽在改善病人的心臟結(jié)構(gòu)或者功能方面的積極意義。

劉雅婷等[14-15]前瞻性研究發(fā)現(xiàn)重組人腦利鈉肽治療后病人的心臟射血分數(shù)可平均上升5%以上，且病人的肺功能或者心臟收縮的前后負荷等均明顯改善。血清CK-MB、cTnI是反映心肌細胞損傷的重要指標，相關(guān)指標的上升往往提示病人治療預(yù)后的惡化。

本研究可見經(jīng)重組人腦利鈉肽治療后的心肌酶譜水平得到了顯著的抑制。從機制上考慮，主要與下列因素有關(guān)：(1)重組人腦利鈉肽對于心肌細胞膜的完整性的保護作用有關(guān)，同時重組人腦利鈉肽能夠在改善心肌細胞的線粒體代謝，促進病人心臟等長收縮功能的恢復(fù)等方面發(fā)揮作用；(2)重組人腦利鈉肽能夠在降低心臟收縮的負荷，改善水鈉潴留等方面發(fā)揮作用，促進病人心臟代償功能的改善。最后，本次研究發(fā)現(xiàn)重組人腦利鈉肽治療后并不會增加明顯的惡性心血管結(jié)局事件的發(fā)生率，提示重組人腦利鈉肽治療的臨床安全性。

本研究觀察了重組人腦利鈉肽治療后的血清學(xué)心肌酶譜的改變和心臟結(jié)構(gòu)及功能的改善。后續(xù)臨床研究可以增加樣本量，探討其遠期臨床價值。