胸腔鏡輔助小切口在胸外傷患者中的應(yīng)用

丁振興

天津市泰達(dá)醫(yī)院 （天津 300457）

胸外傷是臨床上較為常見的外科創(chuàng)傷，傳統(tǒng)的治療方 法為開胸手術(shù)，但是開胸手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量大，術(shù)后不易恢復(fù)[1]。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，胸腔鏡開始應(yīng)用于臨床，其創(chuàng)傷較小，患者的接受度較高，為了進(jìn)一步提升手術(shù)效果，我院將2016年8月至2017年10月胸外科收治的胸外傷患者84例作為研究對(duì)象，在胸外傷手術(shù)中應(yīng)用胸腔鏡輔助小切口的方法進(jìn)行治療，并對(duì)其應(yīng)用效果進(jìn)行比較和分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2016年8月至2017年10月我院胸外科收治的胸外傷患者84例作為研究對(duì)象，按照患者的就診時(shí)間將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各42例。對(duì)照組男22例，女20例；年齡25～60歲，平均（42.5±3.2）歲；其中車禍13例，墜落傷11例，血胸8例，氣胸6例，血?dú)庑?例。試驗(yàn)組男23例，女19例；年齡25～61歲，平均（43.0±3.3）歲；其中車禍10例，墜落傷13例，血胸9例，氣胸8例，血?dú)庑?例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)漏氣時(shí)間在3 d以上的氣胸患者；被診斷為血胸的患者循環(huán)穩(wěn)定；胸腔持續(xù)出血量達(dá)到200 ml/h以上，持續(xù)觀察4 h后實(shí)施手術(shù)的患者；手術(shù)室接診閉式引流插管的患者，并且首次引流量達(dá)到1 000 ml以上；明確診斷為銳器傷導(dǎo)致的膈肌破裂患者；膿胸患者和凝固性血胸患者肺膨脹不良并引流欠佳，引流欠佳時(shí)間在3周以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嬰幼兒患者；合并嚴(yán)重臟器衰竭的70歲以上患者。

1.3 方法

對(duì)照組在治療中采取開胸手術(shù)的方法進(jìn)行探查和治療。在患者的前外側(cè)取切口，在傷口位置進(jìn)入胸腔，或者在第6～7肋間隙行切口，開胸后使用吸引器將積血和血凝塊吸除，保證清晰術(shù)野，以便有效評(píng)估胸腔內(nèi)的創(chuàng)傷狀態(tài)，保證手術(shù)質(zhì)量。術(shù)中采用電凝止血，使用褥式縫合對(duì)膈肌裂和肺裂傷進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后留置引流管。

試驗(yàn)組應(yīng)用胸腔鏡輔助小切口治療?；颊咴谌砺樽硐聦?shí)施手術(shù)，復(fù)合麻醉后在氣管內(nèi)插入雙腔管[2]，將手術(shù)第一切口選擇在第6～7肋間隙，將胸腔鏡套管經(jīng)第一切口進(jìn)入，并置入胸腔鏡，置入時(shí)可用手指對(duì)粘連的胸腔進(jìn)行分離，避免對(duì)肺造成損傷。確定病灶后，在腋前線和腋后線范圍內(nèi)、近病灶處胸壁行4～8 cm的小切口，然后使用撐開器將肋間隙撐開，將術(shù)野充分暴露，將胸腔內(nèi)的積血吸凈[3]，在胸腔鏡下觀察患者胸腔內(nèi)情況，例如是否存在出血、異物，觀察肺組織是否存在漏氣、出血以及破裂。按照順序?qū)π乇凇⑿貎?nèi)以及肺組織縱隔等逐一進(jìn)行探查，需要注意的是在探查過程中動(dòng)作要輕柔，檢查要仔細(xì)，避免對(duì)組織造成損傷或者出現(xiàn)遺漏[4]。胸部刺傷的患者可以將原傷口作為放置胸腔鏡的入口，可進(jìn)行原傷口的擴(kuò)張。探查結(jié)束后在第一切口處放置胸腔封閉式引流管。

1.4 臨床評(píng)價(jià)

對(duì)兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及病死率進(jìn)行比較和分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間比較

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）；試驗(yàn)組術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間比較（ ±s）

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間比較（ ±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（ml）術(shù)后住院時(shí)間（d）試驗(yàn)組 42 403.2±25.6a 42.6±3.2a 7.9±1.6a對(duì)照組 42 869.7±63.2 60.5±10.4 12.6±1.8手術(shù)時(shí)間（min）

2.2 兩組病死率比較

試驗(yàn)組病死1例，病死率為2.4%，對(duì)照組病死4例，病死率為9.5%；試驗(yàn)組病死率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.6521，P＜0.05）。

3 討論

胸部外傷是我院外科接診較多的一種外傷疾病，是在墜落、利器傷以及車禍等外力作用下胸部損傷而造成患者出現(xiàn)循環(huán)功能障礙以及呼吸困難[5]。傷勢(shì)較重的患者需要及時(shí)進(jìn)行剖胸手術(shù)，予以止血、修補(bǔ)等治療，但是剖胸手術(shù)切口一般在30 cm以上，術(shù)后可能造成局部疼痛或者是肩關(guān)節(jié)上抬受限，直接影響患者的生活和工作。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提升，胸腔鏡逐漸應(yīng)用于臨床，通過胸腔鏡手術(shù)可以將被動(dòng)保守治療轉(zhuǎn)化為主動(dòng)手術(shù)治療[6]，在胸腔鏡下可詳細(xì)地觀察胸腔的內(nèi)部情況，做到早確診早治療，降低了漏診和誤診的發(fā)生率。在疾病早期通過胸腔鏡發(fā)現(xiàn)損傷部位，可以及時(shí)地對(duì)其進(jìn)行止血，同時(shí)可以將淤積的血凝塊以及積血進(jìn)行徹底清除，以降低感染的發(fā)生率。胸腔鏡在應(yīng)用的過程中具有創(chuàng)傷小、安全性高的特點(diǎn)，聯(lián)合小切口手術(shù)也降低了對(duì)患者身體的損傷，因此患者術(shù)后恢復(fù)較快。在胸外傷患者的傳統(tǒng)治療方法中以開胸手術(shù)為主，但是其手術(shù)切口較長(zhǎng)，并且在手術(shù)過程中對(duì)肌肉層損壞較大，患者術(shù)后的疼痛感非常明顯，患者的耐受度較差，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間也相對(duì)較長(zhǎng)。本研究采用的胸腔鏡輔助小切口手術(shù)應(yīng)用效果較好，并且其優(yōu)勢(shì)比較明顯，首先小切口對(duì)身體的損傷較小，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)的切口相比更加美觀。其次，小切口手術(shù)中患者的肩胛骨并不被牽拉，因此對(duì)患者的肩關(guān)節(jié)影響較小[3]，減少對(duì)患者身體的影響，讓患者術(shù)后能夠盡快地下床活動(dòng)，小切口對(duì)患者的肺功能影響較小，有利于患者術(shù)后咳痰和排痰。最后，小切口手術(shù)對(duì)于肌肉的損傷較小，并且沒有對(duì)肋骨、肋間神經(jīng)以及背闊肌造成損傷，因此在患者手術(shù)后不會(huì)影響上肢活動(dòng)。胸腔鏡在應(yīng)用過程中探查范圍更廣，并且炎癥反應(yīng)較小，手術(shù)時(shí)間也相對(duì)較短，因此胸腔鏡輔助小切口在胸外傷患者中的應(yīng)用效果較好。本研究也顯示應(yīng)用胸腔鏡輔助小切口手術(shù)方法的試驗(yàn)組具有明顯的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)時(shí)間的縮短不僅緩解了患者以及患者家屬的焦慮情緒，還有利于患者術(shù)后身體的恢復(fù)，患者接受度較好。術(shù)中出血量直接關(guān)系到患者的術(shù)后恢復(fù)情況，尤其是對(duì)于年紀(jì)較大的患者而言，術(shù)中出血量較大不利于術(shù)后的恢復(fù)，同時(shí)也延長(zhǎng)了住院時(shí)間，應(yīng)用胸腔鏡輔助小切口手術(shù)方法后，出血量有了大幅度的減少，利于患者的術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)縮短了患者的住院時(shí)間，也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。

綜上所述，在胸外傷患者的治療中，應(yīng)用胸腔鏡輔助小切口的手術(shù)方法可有效地降低病死率、縮短住院時(shí)間，臨床應(yīng)用效果較好。