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    保留左結(jié)腸動脈在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中臨床價值的Meta分析

    2019-03-27 08:46:58雷澤華高峰畏烏建平付金強周泉宇
    重慶醫(yī)學 2019年6期
    關(guān)鍵詞:結(jié)腸異質(zhì)性直腸癌

    趙 欣,雷澤華,△,高峰畏,烏建平,付金強,杜 波,周泉宇,龔 杰

    (1.西南醫(yī)科大學研究生院,四川瀘州 646000;2.四川省樂山市人民醫(yī)院普外一科 614100)

    直腸癌是消化道常見腫瘤之一,據(jù)報道國內(nèi)結(jié)直腸癌病死率居惡性腫瘤第5位,患病人數(shù)呈逐年增長趨勢[1]。隨著微創(chuàng)外科及精準醫(yī)學在結(jié)直腸癌中不斷應(yīng)用,腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已然成為目前國內(nèi)醫(yī)院常規(guī)開展術(shù)式。但對于術(shù)中是否保留左結(jié)腸動脈(left colonic artery,LCA),從1908年Mlies和Moynihan分別開展的高位結(jié)扎與低位結(jié)扎嘗試開始,國內(nèi)外仍存在爭議。本研究旨在通過Meta分析方法比較保留與不保留LCA在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的臨床價值,以便為臨床實踐提供參考。

    1 資料與方法

    1.1檢索策略 使用計算機在Pubmed、Embase、Cochrane等數(shù)據(jù)庫以英文檢索詞“rectcal cancer”O(jiān)R“rectum cancer”O(jiān)R“rectum tumor”AND “l(fā)eft colonic artery”O(jiān)R“l(fā)eft colic artery”進行檢索。在中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫及中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫以檢索詞“直腸癌”或“直腸腫瘤”與“左結(jié)腸動脈”等進行檢索。檢索起始日期不限,截至日期為2017年12月31日。不含尚未公開發(fā)表的文章,如文獻內(nèi)容重復(fù)納入最新研究內(nèi)容。

    1.2方法

    1.2.1文獻納入標準 (1)已公開發(fā)表的隨機對照與非隨機對照研究;(2)研究對象為需行腹腔鏡下直腸癌切除手術(shù)的病例;(3)干預(yù)組采用保留LCA手術(shù)方式,對照組采用離斷LCA手術(shù)方式;(4)主要結(jié)局指標為術(shù)中造口率、術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率;(5)次要結(jié)局指標為手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移率及復(fù)發(fā)率。

    1.2.2文獻排除標準 (1)摘要、評述、個案報道、綜述、會議紀要、信件或?qū)Ρ荣Y料不完善;(2)缺乏對照組或干預(yù)措施不明確;(3)研究對象不明確,混雜結(jié)腸癌患者,手術(shù)方式不明確,未明確腹腔鏡下;(4)原始研究中未明確指出以保留及不保留LCA為研究比較內(nèi)容;(5)原始研究中無觀察指標。

    1.2.3文獻篩選和資料提取 由2名研究員按照預(yù)先設(shè)置的提取表格,重復(fù)提取數(shù)據(jù),如情況不一致,由第3位研究者決定。提取數(shù)據(jù)包括:(1)第一作者、出版年份、出處期刊、樣本量等一般資料;(2)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中造口率、術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率及術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率等結(jié)局指標。

    1.2.4文獻質(zhì)量評價 納入研究為隨機對照研究采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊Version5.1.0版本推薦的偏倚風險評估表:從隨機分配方法正確與否、分配隱藏、是否盲法、退出或失訪描述情況、選擇性報道等方面進行質(zhì)量評價。A為完全滿足以上評價標準,低度偏倚;B為部分滿足以上評價標準,中度偏倚;C為以上標準一條或多條完全不滿足,高度偏倚。若納入的研究為非隨機對照研究,則采用非隨機對照試驗方法學評價指標(MINORS) 進行評價,包括研究目的的明確性、入選患者的連續(xù)性、數(shù)據(jù)收集的前瞻性、結(jié)局終點的符合性、研究終點的偏倚性、隨訪時間的符合性、失訪率、樣本量估算、對照組選擇、對照時間、基線是否相同及統(tǒng)計學分析12項指標。每項0~2分,最高24分,16分及以上表示文獻質(zhì)量較高。

    1.3統(tǒng)計學處理 應(yīng)用統(tǒng)計學軟件Revman5.3進行Meta分析,以Q檢驗和I2檢驗定性納入文獻異質(zhì)性,納入各研究結(jié)果間無明顯異質(zhì)性時(P>0.1,I2<50%),采用固定效應(yīng)模型對各研究結(jié)果進行合并分析。當各研究結(jié)果間存在明顯性異質(zhì)性時(P<0.1,I2>50%),根據(jù)可能導致異質(zhì)性的因素對納入研究結(jié)果進行亞組分析,如亞組間無明顯異質(zhì)性,則采用隨機效應(yīng)模型進行合并分析,否則進行描述性評價。如異質(zhì)性來源仍不明確,則對所有納入研究結(jié)果采用隨機效應(yīng)模型進行合并分析,同時對研究結(jié)果進行敏感性分析以評估結(jié)果的穩(wěn)定性。二分類變量采用RR和95%置信區(qū)間(CI)為指標分析統(tǒng)計量,連續(xù)變量采用均數(shù)差(MD)和95%置信區(qū)間(CI)。所有研究結(jié)果均為雙側(cè)檢驗,檢驗水平P=0.05。

    2 結(jié) 果

    2.1文獻檢索結(jié)果 首次檢索獲得文獻1 521篇,通過文獻管理器及手工剔除重復(fù)文獻后獲得763篇,閱讀文章題目和摘要篩選56篇,全文閱讀后嚴格依據(jù)納入標準及排除標準,最終納入11篇文獻(圖1),中文9篇,英文2篇,總共 2 258例患者納入研究分析,1 236例患者術(shù)中保留LCA,1 022例未保留LCA。

    圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

    2.2納入文獻質(zhì)量評價 11項研究均為非隨機對照研究,依據(jù)MINORS標準進行質(zhì)量評價,見表1。

    2.3兩組患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率的比較 共納入文獻11篇[2-12],各研究之間不存在明顯的異質(zhì)性(P=0.70,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型分析。分析結(jié)果顯示:保留組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為5.54%(64/1 156),不保留組為13.42%(119/887),兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(RR=0.45,95%CI:0.33~0.60,P<0.01),保留組明顯降低了術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。兩組異質(zhì)性較小,提示與原研究結(jié)果高度一致,任意去除兩組中一研究均不能改變整體趨勢,說明研究結(jié)果高度穩(wěn)定,見圖2。

    2.4兩組患者術(shù)中造口率的比較 共納入7篇文獻[2,4-6,8-10],各研究之間存在明顯異質(zhì)性(P=0.05,I2=52%),采用隨機效應(yīng)模型分析。分析結(jié)果顯示:保留組術(shù)中造口率為8.49%(87/1 024),不保留組為18.47%(142/769),兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(RR=0.49,95%CI:0.26~0.93,P=0.03),保留組明顯降低了術(shù)中造口率,見圖3。

    表1 納入文獻一般特征及文獻質(zhì)量評分

    PLCA:保留LCA;None-PLCA:未保留LCA;-:此項無數(shù)據(jù)

    圖2 兩組術(shù)后吻合口痿發(fā)生率比較

    圖3 兩組術(shù)中造口率比較

    2.5兩組患者手術(shù)時間比較 共納入11篇文獻[2-12],各研究之間存在明顯異質(zhì)性(P<0.01,I2=84%),對2016年以前發(fā)表得研究進行分析,異質(zhì)性較大(P<0.01,I2=86%),對2016年及以后發(fā)表得研究分析,異質(zhì)性仍較大(P<0.01,I2=85%),故采用隨機效應(yīng)模型分析。分析結(jié)果顯示:保留組較不保留組手術(shù)時間延長,差異有統(tǒng)計學意義(MD=10.34,95%CI:6.41~14.28,P<0.01),見表2。

    表2 保留組與未保留組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量等比較的Meta分析

    2.6兩組患者術(shù)中出血量的比較 共納入10篇文獻[2,4-12],各研究之間存在明顯異質(zhì)性(P<0.01,I2=94%),對2016年以前發(fā)表研究進行亞組分析,異質(zhì)性低(P=0.41,I2=0%),對2016年及以后發(fā)表研究進行亞組分析,異質(zhì)性較大(P<0.01,I2=97%),采用隨機效應(yīng)模型分析。分析結(jié)果顯示:保留組與不保留組術(shù)中出血的差異無統(tǒng)計學意義(MD=3.96,95%CI:-0.03~7.95,P=0.05),見表2。

    2.7兩組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量的比較 共納入7篇文獻[2-3,6-7,9-10,12],各研究之間存在明顯異質(zhì)性(P<0.01,I2=93%),對2016年以前發(fā)表研究進行亞組分析,異質(zhì)性較高(P<0.01,I2=95%),對2016年及以后發(fā)表研究進行亞組分析,異質(zhì)性低(P>0.05,I2=0%),采用隨機效應(yīng)模型分析。分析結(jié)果顯示:兩組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義(MD=-0.69,95%CI:-1.81~0.44,P=0.23),見表2。

    2.8兩組患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率的比較 共納入7篇文獻[2,4-6,8,10,12],各研究之間不存在明顯異質(zhì)性(P>0.05,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型分析。分析結(jié)果顯示:保留組腫瘤復(fù)發(fā)率為15.38%(142/923),不保留組為13.78%(81/588),兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(RR=0.97,95%CI:0.76~1.24,P=0.83,見表2。

    2.9兩組患者術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移率的比較 共納入7篇文獻[4-8,10,12],各研究之間不存在明顯異質(zhì)性(P>0.05,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型分析。分析結(jié)果顯示:保留組術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移率為6.4%(24/375),不保留組為7.2%(23/319),兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(RR=0.98,95%CI:0.56~1.69,P=0.92),見表2。

    2.10敏感性分析 敏感性分析結(jié)果顯示術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率、術(shù)中造口率及術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率敏感性較弱,Meta 分析結(jié)果較穩(wěn)定。但手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量的敏感性較強,Meta 分析結(jié)果不穩(wěn)定,尤其在去除尤小蘭等[12]和駱洋等[9]的研究后所得的術(shù)中出血量異質(zhì)性明顯降低(P>0.05,I2=0%),Meta分析結(jié)果表明保留LCA組比未保留組的術(shù)中出血量更多(MD=4.82,95%CI:3.01~6.63,P<0.01);去除HINOI等[2]和GUO等[3]的研究后,術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量異質(zhì)性明顯降低(P=0.57,I2=0%),所得的術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量Meta分析結(jié)果表明保留組比未保留組的術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量更少(MD=-0.87,95%CI:-0.92~-0.81,P<0.01),見表2。

    3 討 論

    自HEALD等提出TME概念以來,直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率明顯降低,5年存活率明顯提高。但術(shù)后吻合口漏卻一直是直腸癌術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一,發(fā)生率保持在3%~23%[13],而術(shù)中造口率的居高不下更是嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。隨著微創(chuàng)外科和精準醫(yī)學在直腸癌術(shù)式中的應(yīng)用,已有Meta分析報道行腹腔鏡直腸癌TME,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)勢[14]。由此,國內(nèi)外部分學者[2-12]發(fā)現(xiàn)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留LCA,能夠改善吻合口血供,降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率及術(shù)中的造口率。但對于是否保留,美國國家癌癥綜合網(wǎng)指南(NCCN)[15]和美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會指南(ASCRS)[16]等相關(guān)指南并未明確提及。

    本Meta分析顯示,保留LCA能有效降低術(shù)中造口率及術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)中造口及術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生與吻合口的血供及張力等因素相關(guān),但吻合口血供是主要因素[17]。吻合口結(jié)腸端的直接血供來源于邊緣動脈弓,其灌注性、完整性是決定腸管存活的關(guān)鍵。KOMEN等[18]術(shù)中應(yīng)用激光多普勒儀發(fā)現(xiàn)保留LCA組的結(jié)腸殘端血流灌注明顯好于不保留組。GUO 等[3]報道在排除外周血壓、年齡等因素后,保留LCA組平均邊緣動脈壓明顯高于不保留組。解剖上分析因大部分人存在1條LCA升支與結(jié)腸中動脈之間的吻合支[19]稱為 Riolan 弓,另有5%的人群中該吻合支缺如,一旦術(shù)中未保留LCA,那結(jié)腸中動脈的血供就只能到達脾曲,造成脾曲遠端結(jié)腸和吻合口血供減少,從而導致術(shù)中行造口甚至術(shù)后吻合口漏等嚴重后果[20]。吻合口張力方面,如不保留LCA,可使結(jié)腸充分游離,更能達到無張力吻合要求。但保留LCA,吻合口近端結(jié)腸血供會更加豐富,能避免因非腫瘤因素(如血供因素) 而過多切除結(jié)腸,反而能保留充分的結(jié)腸,從而更有利于無張力吻合。在手術(shù)時間上保留LCA組較不保留組稍長,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),敏感性分析得出保留組術(shù)中出血量更多。但筆者分析隨著學習時間曲線的延長手術(shù)方式的規(guī)范化等,保留LCA在手術(shù)時間、術(shù)中出血量及手術(shù)難度等方面,與不保留LCA相比將不會有太大差異。

    腫瘤根治效果上,敏感性分析得出保留組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量少于未保留組,但本Meta分析在兩組患者術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),說明保留LCA組能達到同不保留組同樣的腫瘤根治效果。此外,國外CIROCCHI等[21]研究得出兩組在5年生存率方面無差異。

    綜上所述,腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留LCA能夠在達到腫瘤根治,明顯降低術(shù)中造口率及術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率,值得推廣。本研究也存在一定局限性:(1)部分研究樣本量較少,缺乏說服力,尚需更多大樣本多中心隨機對照試驗加以驗證。(2)手術(shù)方面存在諸多混雜因素,可能對結(jié)果產(chǎn)生影響。因此以期有更完善的研究結(jié)果,為臨床工作提供更有力證據(jù)。

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