完全腹腔鏡肝切除術(shù)的手術(shù)室護理體會

林 麗，張友磊，楊 寧，代軍濤

(上海東方肝膽外科醫(yī)院，上海，201805)

自1991年世界上首例腹腔鏡肝切除術(shù)(laparoscopic hepatectomy，LH)報道以來[1]，由于具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點逐漸被接受并得到廣泛應(yīng)用，其遠期療效與開腹手術(shù)相比并無明顯差異[2]。國內(nèi)學(xué)者劉榮等[3]甚至提出腹腔鏡下肝左外葉切除術(shù)可作為治療肝臟左外葉病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，LH的適應(yīng)證不斷擴大，得到更加廣泛的應(yīng)用，手術(shù)室護理人員應(yīng)與時俱進，適應(yīng)時代的需要，嫻熟掌握LH相關(guān)的護理配合技術(shù)，這對LH的順利開展具有重要意義。本文總結(jié)2018年1月至2018年12月我院安亭院區(qū)106例LH的手術(shù)室護理配合經(jīng)驗，旨在探討手術(shù)室護士如何更好地配合術(shù)者，提高手術(shù)成功率，完成高質(zhì)量的手術(shù)?，F(xiàn)將手術(shù)室護理配合體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年1月至2018年12月我院成功施行的106例LH患者，其中男69例，女37例，23～75歲，平均(52.01±11.90)歲；肝左葉占位56例，右葉占位50例，合并高血壓22例、糖尿病10例，18例有腹部手術(shù)史。術(shù)后病理診斷為：原發(fā)性肝細胞癌75例，肝局灶性結(jié)節(jié)增生10例，肝海綿狀血管瘤9例，肝內(nèi)膽管細胞癌4例，其他病變8例。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，患者取頭高腳低仰臥位，雙腿分開，必要時右側(cè)腰部墊高，右前臂上舉固定于頭架上，以便暴露肝右葉，必要時手術(shù)床向左或右傾斜。5孔法施術(shù)，操作孔的位置可根據(jù)腫瘤位置、患者體型調(diào)整，主要原則是：使用直線切割閉合器斷肝時，12 mm主操作孔盡量與預(yù)定切肝線方向一致。術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要預(yù)置第一肝門阻斷帶，有急性大出血或高出血風(fēng)險時采用Pringle法阻斷第一肝門，一次阻斷肝門時間無肝硬化患者不超過15～20 min，合并肝硬化患者不超過10 min，如果需要二次以上阻斷肝門，兩次間隔時間不少于5 min[4]。進腹探查后，根據(jù)術(shù)中需要使用超聲刀依次離斷肝臟周圍韌帶。結(jié)合術(shù)中腹腔鏡超聲確定肝實質(zhì)離斷面，用電凝鉤于肝臟表面標(biāo)記預(yù)切線。肝臟表面2 cm以內(nèi)肝實質(zhì)血管較少，可直接用超聲刀離斷；超過2 cm的肝實質(zhì)，可用超聲外科吸引器“鏤空”肝實質(zhì)，顯露脈管；脈管直徑>2 mm時，分離清楚后用連發(fā)鈦夾鉗或Hem-o-lok夾閉切斷，如此交替向縱深離斷預(yù)切線上的肝實質(zhì)；靠近第二肝門時可用Endo-GIA將肝實質(zhì)連同肝靜脈一并閉合切斷[5]。使用雙極電凝或氬氣刀處理肝創(chuàng)面，如果肝創(chuàng)面有明顯出血或膽漏，可用4-0或5-0 Prolene血管縫線縫扎肝創(chuàng)面，必要時使用止血材料覆蓋肝創(chuàng)面。肝切緣根據(jù)術(shù)中情況放置腹腔引流管。

1.3 結(jié)果 患者均順利出院，無死亡病例。手術(shù)時間45～510 min，平均(193.07±91.96)min；術(shù)中出血10～1 200 mL，平均(215.28±209.57)mL；住院費用25 541.80～119 670.62元，平均(54 719.24±16 706.68)元，總住院時間為6～32 d，平均(14.34±5.59)d。

2 護 理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 一般術(shù)前1 d下午訪視患者，護士應(yīng)舉止禮貌，態(tài)度和藹，向患者及家屬介紹LH的優(yōu)點，手術(shù)簡要過程及需要配合的注意事項，提高患者對手術(shù)團隊的信任度，減輕其恐懼、焦慮感，使患者以良好的精神狀態(tài)接受手術(shù)。通過禮貌詢問患者，了解既往手術(shù)史、輸血史、過敏史、吸煙飲酒史、身高、體重、基礎(chǔ)疾病等相關(guān)信息，對患者的整個生理狀態(tài)有一個初步印象，對術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險有一個預(yù)判。此外，還要查看患者術(shù)前影像學(xué)資料、實驗室化驗結(jié)果，血型、備血情況均提前了解，如發(fā)現(xiàn)檢查有嚴(yán)重問題，應(yīng)提前告知床位醫(yī)生或麻醉師，以防術(shù)中發(fā)生意外時措手不及。

2.1.2 手術(shù)器械的準(zhǔn)備 包括電視監(jiān)視系統(tǒng)，顯示器，冷光源，氣腹機，外科能量平臺系統(tǒng)，負壓吸引裝置，30°攝像頭，超聲刀，12 mm、5 mm Trocar，無創(chuàng)抓鉗，直角分離鉗，腹腔鏡超聲，連發(fā)鈦夾鉗，Hem-o-lok，超聲外科吸引器，內(nèi)鏡下直線切割閉合器，雙極電凝，氬氣刀，電凝鉤，止血紗布，一次性取物袋，阻斷鉗，常規(guī)開腹手術(shù)器械一套，小敷貼，持針器，各類縫線等。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 巡回護士的配合 患者進入手術(shù)室后，手術(shù)室護士應(yīng)以高度的責(zé)任心開啟工作模式。詳細核對患者姓名、性別、科室、床位號、住院號等基本信息，確保無誤后，開通靜脈通路，協(xié)助麻醉師放置深靜脈置管、橈動脈置管、氣管插管等常規(guī)麻醉準(zhǔn)備工作。隨著快速康復(fù)外科理念的深入，不常規(guī)放置胃管，但如果術(shù)中遇胃脹氣等影響手術(shù)操作空間的患者，可臨時放置胃管減壓，手術(shù)結(jié)束后即拔除胃管。因手術(shù)時間可能較長，術(shù)中常規(guī)放置導(dǎo)尿管，術(shù)后第一天即拔除導(dǎo)尿管。術(shù)前半小時靜脈預(yù)防性應(yīng)用抗生素，如手術(shù)時間超過4 h術(shù)中再加用一次。麻醉結(jié)束后，巡回護士提前詢問術(shù)者是否需要患者擺特殊體位，是否需要特殊器械。巡回護士協(xié)助術(shù)者消毒、鋪巾，正確連接各種管道、線路，打開儀器開關(guān)，確保儀器處于正常工作狀態(tài)。根據(jù)術(shù)者習(xí)慣，調(diào)整雙極電凝、氬氣刀的合適功率，調(diào)整氣腹壓力維持在12～15 mmHg。

2.2.2 器械護士的配合 器械護士提前20 min消毒洗手上臺，檢查器械的完整性，與巡回護士共同清點敷料、紗布、縫針數(shù)量及完整性。協(xié)助術(shù)者消毒鋪巾后，將11號尖頭刀、氣腹針、Trocar放入手術(shù)托盤，采用治療巾制作一個小布兜固定于術(shù)者對面，將超聲刀、吸引器、電凝鉤等器械放入小布兜，方便術(shù)者隨拿隨用，避免來回傳遞器械而延誤時間。各種器械線路、管道用艾利斯鉗固定在無菌鋪巾上，防止滑脫污染。高清腹腔鏡先放入盛有熱無菌生理鹽水的保溫瓶預(yù)熱3 min左右，防止鏡頭進腹后模糊、顯示不清，保溫瓶底墊大紗布一塊，防止鏡頭伸入時損傷。器械護士精神應(yīng)高度集中，尤其肝門阻斷時。根據(jù)術(shù)中進程嫻熟傳遞器械，提高應(yīng)急意識，并積極主動配合術(shù)者，及時清理器械上的焦痂，出現(xiàn)意外情況時不慌亂。不太明確的情況及時與術(shù)者溝通，提前詢問，提前準(zhǔn)備。器械護士應(yīng)熟悉整個手術(shù)流程及器械名稱、功能、正確的安裝使用方法[4]，準(zhǔn)確傳遞各種器械。器械護士應(yīng)密切觀察手術(shù)進程，牢記重要手術(shù)細節(jié)。

2.3 術(shù)后護理 術(shù)后患者一般先送入復(fù)蘇室，在從手術(shù)室轉(zhuǎn)移至復(fù)蘇室的過程中，巡回護士協(xié)助麻醉師護送患者，監(jiān)測患者生命體征，引流管固定牢靠且通暢到位，確保轉(zhuǎn)送過程安全。到達復(fù)蘇室后，向復(fù)蘇室護士介紹術(shù)中情況，做好交接。術(shù)后由專人負責(zé)器械的清洗、管理，定期保養(yǎng)，以延長器械的使用壽命。

3 討 論

隨著時代的進步及醫(yī)學(xué)的發(fā)展，LH蓬勃發(fā)展成熟，并在各級醫(yī)院得到廣泛應(yīng)用，從而對手術(shù)室護士提出了更高要求，手術(shù)室護士應(yīng)具備扎實的理論基礎(chǔ)、嫻熟的腔鏡配合意識，更好地完成手術(shù)配合。目前LH已無手術(shù)禁區(qū)，各肝段的腫瘤切除被陸續(xù)報道[5]。我院周偉平教授于1994年在中國大陸率先開展LH[6]，醫(yī)生及手術(shù)室護士均積累了豐富的經(jīng)驗。手術(shù)室護理人員嫻熟掌握LH的相關(guān)護理配合技術(shù)對LH的順利進行具有重要意義。我們體會：(1)器械物品應(yīng)準(zhǔn)備齊全，尤其止血用品。(2)熟悉手術(shù)步驟、器械的使用，與術(shù)者默契配合，了解術(shù)者習(xí)慣。(3)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，清點器械、紗布無誤后手術(shù)才能結(jié)束。(4)如果術(shù)中需阻斷肝門，器械護士精神應(yīng)高度集中，密切關(guān)注手術(shù)進程，嫻熟配合術(shù)者操作，加快配合速度。巡回護士注意提醒肝門阻斷時間，每隔5 min通報一次。(5)術(shù)中提前準(zhǔn)備開腹所需器械，隨時做好中轉(zhuǎn)開腹的準(zhǔn)備。

總之，手術(shù)室護士熟悉腹腔鏡及器械的使用，熟練掌握術(shù)中配合要點及技巧對提高手術(shù)成功具有重要意義。