應(yīng)用血管內(nèi)超聲評價高敏C反應(yīng)蛋白與不穩(wěn)定型心絞痛患者冠狀動脈斑塊性質(zhì)的相關(guān)性*

任加以， 何貴新， 秦偉彬， 劉鵬業(yè)， 吳凱

1廣西中醫(yī)藥大學(廣西南寧 530001)； 2廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科(廣西南寧 530001)

冠心病已成為威脅人類健康的主要危險因素之一[1]。冠心病的發(fā)生是因冠狀動脈管腔的狹窄或痙攣基礎(chǔ)上，不同誘因引起心肌急劇的血氧供需失衡出現(xiàn)的心血管疾病疾病；研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊的破裂進而引發(fā)血栓形成是導(dǎo)致急性冠脈綜合征發(fā)生的病理基礎(chǔ)[2]。及時檢測出罪犯血管斑塊病變的易損程度并得到及時的防治是至關(guān)重要的。目前已經(jīng)有較多的研究表明動脈粥樣病變是一個炎癥反應(yīng)過程，而血清高敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)是該病變過程中一個非常重要的炎癥因子[3]；其濃度的高低與心血管事件緊密相關(guān)，通過對其研究有利于臨床上快速發(fā)現(xiàn)急性冠脈綜合征的高危人群。血管內(nèi)超聲檢查(intravascular ultrasound,IVUS)是一項新型的血管內(nèi)顯影技術(shù)，能夠?qū)Π邏K進行形態(tài)學的分析，具有較高的敏感性和可靠性，為冠心病的介入診斷與治療提供可靠的技術(shù)手段，使其在臨床的應(yīng)用得到了更多的肯定[4]。IVUS不僅能對罪犯血管斑塊成分、形態(tài)的有效評估，且填充了冠狀動脈造影單純的二維平面顯示病變區(qū)域輪廓的空白。隨著冠心病研究的不斷深入，不穩(wěn)定斑塊的概念也隨之被提出來，冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊是不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris,UAP)發(fā)生的重要原因，亦是急性冠脈綜合征發(fā)生的重要因素。近年來關(guān)于hs-CRP與UAP的關(guān)系研究日益增多，眾多研究表明冠脈粥樣斑塊性質(zhì)、成分與血清hs-CRP密切相關(guān),但得出的結(jié)果卻不盡相同。臨床觀察發(fā)現(xiàn)UAP患者血清hs-CRP水平較穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris,SAP)患者偏高，且通過冠狀動脈IVUS檢查發(fā)現(xiàn)，UAP患者較SAP患者具有更大的脂質(zhì)池面積；為進一步探知hs-CRP水平與UAP患者的內(nèi)在聯(lián)系，本研究通過比較UAP患者組和SAP患者組粥樣斑塊病變與血清hs-CRP水平，并結(jié)合冠狀動脈IVUS下斑塊性質(zhì)進行相關(guān)性研究，從而探討血清hs-CRP水平與UAP患者斑塊之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年12月期間在廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的患者，臨床診斷為冠狀動脈性心臟病，并行冠狀動脈造影提示有冠狀動脈病變的患者，且同意行IVUS檢查的患者63例；根據(jù)患者的病歷資料，排除7例患者，其中2例患者有PCI術(shù)史，2例為心肌橋，1例為嚴重腎功能損害，1例為慢性閉塞患者，1例患者的影像數(shù)據(jù)不全。最終入選56例患者。所有對象均符合2013年美國心臟協(xié)會(AHA)關(guān)于UAP及SAP的診斷標準[5-6]，并排除有心肌梗死、慢性閉塞病變、經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)/冠狀動脈層路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)術(shù)史、心力衰竭、心肌橋、關(guān)節(jié)炎、狼瘡病、惡性腫瘤、急性慢感染、肺肝腎功能不全等病史患者。所有患者入院后均完善病史采集并記錄。

冠心病UAP患者與SAP患者在年齡、性別、糖尿病、高血脂、高血壓、吸煙史、心律失常及體質(zhì)指數(shù)等危險因素方面，并未發(fā)現(xiàn)UAP組與SAP組比較差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1、2。

項目例數(shù)年齡(歲)體質(zhì)指數(shù)性別(例)男女吸煙史[例(%)]UAP組3468.34±11.0324.90±3.75221211(32.35)SAP組2269.00±7.5925.30±4.161668(36.36)t/2值0.2341.3030.3940.096P值0.8270.2060.5300.757

表2 兩組患者病史比較 例(%)

1.2 研究方法

1.2.1 冠狀動脈造影及IVUS檢查 入院后患者完善病史采集并記錄，完善相關(guān)輔助檢查如心臟彩超、心電圖、血壓測量以及血脂水平，糖化血紅蛋白、電解質(zhì)、肝腎功能等生化指標，同時與患者及家屬溝通解釋病情并同意行冠狀動脈造影檢查的患者。所有患者在術(shù)前均規(guī)范完成Allen試驗，檢查患者右手橈-尺循環(huán)的完整性。選擇右橈動脈搏動上方作皮膚切口，采用單壁穿刺術(shù)進入血管腔，后行選擇性冠狀動脈造影；投照體位有RAO30°、RAO30°+CRA30°、RAO30°+CAU30°、LAO60°+CAU30°、AP°+CRA30°、LAO45°、LAO30°+CRA30°。根據(jù)造影顯像結(jié)果鎖定罪犯血管的病變節(jié)段，進行IVUS。冠狀動脈IVUS嚴格按照規(guī)范操作進行，血管內(nèi)超聲顯像儀及分析系統(tǒng)均來自波士頓科學公司，冠狀動脈內(nèi)顯像的超聲探頭3.0F頻率為32 MHz，所有圖像資料均有光盤刻錄保存。IVUS記錄的圖像信息處理，術(shù)后由操作者與另外一名對血管內(nèi)超聲技術(shù)熟悉的人員，對IVUS圖像進行定性分析及定量測定，分析結(jié)果由另一名成員進行歸納整理存檔。

1.2.2 IVUS觀察測定指標 本研究觀察的指標包括血管外彈力膜面積、最小管腔直徑、狹窄率、斑塊負荷、斑塊面積、脂質(zhì)池面積、斑塊脂質(zhì)比、斑塊纖維帽厚度、重構(gòu)指數(shù)、血管直徑、管腔直徑、斑塊偏心指數(shù)以及病變血管等。其中斑塊面積=外彈力膜面積-管腔面積，斑塊脂質(zhì)比=脂質(zhì)池面積/斑塊面積，斑塊負荷=斑塊面/外彈力膜面積。

1.2.3 實驗室檢查 所有研究對象入院后均采取清晨空腹時肘部靜脈血液5 mL(在進行冠脈動脈造影前24 h抽取樣本血液)，分離提取上清液血清，應(yīng)用免疫比濁法測定外周血液中血清hs-CRP，試劑盒來自美國強生試劑公司，分析儀采用日立7600-020型測定，操作均按照說明規(guī)范進行。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病變部位比較 在冠狀動脈斑塊病變部位方面，UAP組與SAP組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.2 兩組患者斑塊病變IVUS結(jié)果比較 冠心病UAP組的脂質(zhì)池面積、斑塊脂質(zhì)比、斑塊偏心指數(shù)顯著大于SAP組(t=-6.538、-8.221、-2.297，P<0.05)。UAP組與SAP組在外彈力膜面積、最小管腔直徑、狹窄率、斑塊負荷、斑塊面積、斑塊纖維帽厚度、重構(gòu)指數(shù)、血管直徑、管腔直徑方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表3 兩組患者病變部位比較 例(%)

項目例數(shù)外彈力膜面積(mm2)最小管腔直徑(mm2)CAG顯示狹窄率(%)斑塊纖維帽厚度(mm)斑塊負荷(%)斑塊面積(mm2)UAP組3414.29±3.913.93±1.7768.88±9.190.48±0.2672.06±10.0010.36±3.57SAP組2213.83±5.033.94±2.8070.09±14.230.38±0.2071.59±14.099.90±3.94t值-0.3950.0340.394-1.547-0.154-0.472P值0.7020.9840.7080.1280.8960.644項目例數(shù)血管直徑(mm)管腔直徑(mm)脂質(zhì)池面積(mm2)斑塊脂質(zhì)比(%)斑塊偏心指數(shù)重構(gòu)指數(shù)UAP組344.24±0.602.17±0.452.54±1.4024.71±10.314.68±2.451.03±0.12SAP組224.04±0.862.24±0.770.54±0.375.48±3.513.35±1.501.28±0.54t值1.0050.411-6.538-8.221-2.2971.076P值0.3270.6880.0000.0000.0260.252

2.3 兩組患者hs-CRP水平比對 UAP組血清hs-CRP(4.67±2.15)μmol/L明顯高于SAP組血清hs-CRP(2.60±1.45)μmol/L，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.4 血清hsCRP水平與IVUS測量值相關(guān)性分析 根據(jù)Pearman相關(guān)分析顯示，冠心病UAP組中IVUS測定的脂質(zhì)池面積和斑塊脂質(zhì)比與血清hs-CRP值呈正相關(guān)(r=0.377,P=0.004；r=0.320,P=0.016)。

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化是漸進動態(tài)演變的過程，粥樣斑塊的破裂是導(dǎo)致心血管事件發(fā)生的重要因素，而斑塊的穩(wěn)定程度受斑塊病變的形態(tài)學特征及成分的影響；當前已有研究證實，動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的破裂或糜爛，繼發(fā)血栓的形成，進而導(dǎo)致急性冠狀動脈綜合征的發(fā)生，是大多數(shù)急性冠脈綜合征發(fā)病的主要發(fā)生機制[7]。另外，有研究指出，急性冠狀動脈綜合征的發(fā)生主要是由于易損斑塊破裂，進而引發(fā)的血栓形成，造成冠狀動脈的急性堵塞出現(xiàn)血流動力學障礙而發(fā)病，而不穩(wěn)定斑塊的特點是富含脂質(zhì)[8]；亦有研究表明，破裂斑塊具有更大的脂質(zhì)池及斑塊纖維帽薄的特點[9]；這表明斑塊病變的成分(脂質(zhì))是引起急性冠脈綜合征發(fā)生的重要因素。也有研究通過比對同一節(jié)段病變血管處的破裂斑塊和非破裂斑塊發(fā)現(xiàn)，破裂斑塊的偏心指數(shù)更高[10]。本研究通過應(yīng)用IVUS檢查及統(tǒng)計學分析處理后發(fā)現(xiàn)，UAP患者主要表現(xiàn)為斑塊病變具有大的脂質(zhì)池面積、斑塊脂質(zhì)比以及和斑塊偏心指數(shù)高的特點，但研究結(jié)果并未得出UAP組比SAP組具有更薄的纖維帽。相比較于SAP患者，UAP患者斑塊病變具有大的脂質(zhì)池面積、斑塊脂質(zhì)比以及和斑塊偏心指數(shù)高的特點，使UAP患者的斑塊病變有別于SAP患者斑塊病變，使UAP患者斑塊病變更加容易發(fā)生破裂的形態(tài)學基礎(chǔ)。Ivanovic等[9]研究也表明，UAP患者比SAP患者斑塊病變的壞死組織更大，且斑塊更加容易破裂而導(dǎo)致心血管事件的發(fā)生，這與本研究的結(jié)果相吻合，這也暗示著UAP患者的斑塊更具不穩(wěn)定性，更容易繼發(fā)斑塊的破裂而導(dǎo)致急性冠脈綜合征的發(fā)生。

現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，冠心病動脈粥樣斑塊病變本身是一種慢性炎癥病變演化的過程，是心血管事件發(fā)生的重要因素[11]；炎癥反應(yīng)參與動脈粥樣硬化斑塊演變的始終，導(dǎo)致破裂或糜爛并最終引起急性冠脈綜合征發(fā)生的關(guān)鍵性因素。為此，找到可靠的監(jiān)測指標為動脈粥樣硬化的早期防治對急性冠脈綜合征的發(fā)生有著極為重要的作用；有實驗研究指出，粥樣斑塊內(nèi)富含炎癥細胞[12]，表明炎癥反應(yīng)可能與斑塊的穩(wěn)定性緊密相關(guān)，而hs-CRP是眾多的炎癥指標之一，它在臨床應(yīng)用最為廣泛且容易檢測[2]。本研究發(fā)現(xiàn)，UAP組的血清hs-CRP水平高于SAP組的血清hs-CRP水平，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，且血清hs-CRP水平與斑塊脂質(zhì)池面積大小和斑塊脂質(zhì)比呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。然而，國內(nèi)外現(xiàn)有的資料顯示，研究結(jié)果卻不盡相同；薛國華等[8]研究表明，血清hs-CRP水平濃度與病變斑塊的負荷及斑塊面積關(guān)系密切，而與壞死核心比例及外彈力膜面積無關(guān)。而相關(guān)研究得出，血清hs-CRP水平與斑塊壞死核心比例呈正相關(guān)關(guān)系[13]，不同的研究結(jié)論不相同，可能與入選對象的例數(shù)及分組存在差異有關(guān)。但血清hs-CRP作為冠心病斑塊病變演化的檢測指標是肯定，研究表明，CRP大部分是由肝臟器官生成的，而冠脈動脈病變斑塊同樣也而產(chǎn)生部分的CRP，并且直接作用于冠狀動脈硬化的演變過程[3]。本研究由于入選對象的例數(shù)有限，以及入選人群的平均年齡，入選人群生活區(qū)域單一，這是本研究的局限所在。

總而言之，UAP患者病情與血清hs-CRP水平緊密相關(guān)，血清hs-CRP的存在及作用是導(dǎo)致UAP患者斑塊病變的發(fā)生、發(fā)展的演變過程，血清hs-CRP水平與脂質(zhì)斑塊密切相關(guān)?，F(xiàn)有證據(jù)表明血清hs-CRP不僅是炎癥標志物，本身直接參與炎癥過程[3]；另外血清hs-CRP升高不僅與動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展之間有著密切的關(guān)系，而且對于動脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性有著重要的影響[14]；本研究結(jié)果表明，血清hs-CRP水平與脂質(zhì)池面積及斑塊脂質(zhì)比值呈正相關(guān)關(guān)系，提示臨床檢測血清hs-CRP水平對于冠心病患者斑塊病變存在潛在危險性的預(yù)測有一定的臨床意義。但仍需要更多相關(guān)的研究來支持與驗證。