透明質(zhì)酸填充鼻唇溝的臨床應(yīng)用進(jìn)展

趙喜迎 王磊 譚謙 等

[摘要]鼻唇溝是位于顴頰部與上唇之間充當(dāng)分界線的凹陷性面部線條，隨年齡增長而逐漸加深，是面部老化的標(biāo)志之一，也是面部年輕化治療重點(diǎn)之一。近年來，醫(yī)學(xué)美容技術(shù)和生物材料科學(xué)迅猛發(fā)展，透明質(zhì)酸注射填充鼻唇溝促使面部年輕化的方法逐漸受到越來越多的醫(yī)者及就醫(yī)者的青睞。它優(yōu)點(diǎn)明顯：操作簡單、方便、即刻療效明顯且可反復(fù)使用，但也存在一些相關(guān)并發(fā)癥。本文就透明質(zhì)酸填充鼻唇溝的相關(guān)臨床應(yīng)用進(jìn)展及并發(fā)癥作如下綜述。

[關(guān)鍵詞]鼻唇溝;透明質(zhì)酸;面部年輕化;面部老化;進(jìn)展;并發(fā)癥

[中圖分類號]R339.3+8? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）03-0161-03

Abstract： The nasolabial fold is a concave facial line located between the zygomatic cheek and the upper lip， which gradually deepens with age and is one of the signs of facial aging. With modern plastic technology and the development of biological materials science， using hyaluronic acid to fill nasolabial fold get the favour of the medical community and patients more and more. HA has the advantage of simple operation， convenient and easy to inject. It also can be used repeatedly and has obvious effect. However there are also some related complications. This article reviews the clinical application and complications of hyaluronic acid filling nasolabial fold.

Key words： nasolabial fold; hyaluronic acid; facial rejuvenation; facial aging; progression; complication

鼻唇溝位于面中部，其皺褶加深是面部老化重要標(biāo)志之一。為填充鼻唇溝皺褶，改善面部輪廓，局部注射透明質(zhì)酸填充因操作簡便、損傷小且生物相容性好等優(yōu)勢，已成為最常用的方法[1]。

1? 鼻唇溝應(yīng)用解剖、形成機(jī)制及分類

鼻唇溝位于鼻翼、頰和上唇的結(jié)合線處，向下向外側(cè)彎曲，逐漸消失在口角外下方。

1.1 鼻唇溝應(yīng)用解剖及形成機(jī)制：1989年，Rubin等[2]報(bào)道鼻唇溝由致密的纖維組織、提上唇肌的纖維、起于鼻唇溝筋膜的肌纖維束以及融入到口周唇紅的提上唇肌纖維組成。鼻唇溝的形成機(jī)制比較復(fù)雜，與很多因素有關(guān)。衰老致使皮膚變薄、彈力纖維減少，重力作用下變長變垂，韌帶松弛拉長、彈力下降;鼻唇溝內(nèi)外側(cè)脂肪堆積及組織結(jié)構(gòu)的差異;長期反復(fù)的表情肌運(yùn)動，皮膚與皮下組織產(chǎn)生向下的相對位移[3]。

1.2 鼻唇溝分類：依據(jù)鼻唇溝的形態(tài)，可將其分為凹型、直線型及凸型[4];而依據(jù)鼻唇溝的嚴(yán)重程度，可分為無、輕度、中度、重度、極重度5級[5]。

2? 透明質(zhì)酸的理化性質(zhì)

透明質(zhì)酸（Hyaluronic Acid，HA）又名玻璃酸、玻尿酸，是目前發(fā)現(xiàn)的自然界中保濕性最好的物質(zhì)之一。其廣泛存在于結(jié)締組織內(nèi)。透明質(zhì)酸分子是由β-D-葡萄糖醛酸和β-D-N-乙酰氨基葡萄糖的雙糖單位聚合而成的高分子多糖物質(zhì)，其分子間特定的構(gòu)型，使其具有很高的黏度和保濕作用。透明質(zhì)酸具有較好的生物相容性和可降解性，然而未經(jīng)修飾的透明質(zhì)酸鈉在機(jī)體內(nèi)的存留時(shí)間很短。因此，為延長透明質(zhì)酸在組織中的持續(xù)時(shí)間，通過交聯(lián)和酯化的形式來抵御酶解反應(yīng)，對透明質(zhì)酸的分子結(jié)構(gòu)加以修飾[6]。透明質(zhì)酸按分子交聯(lián)與否可分為：交聯(lián)型透明質(zhì)酸和非交聯(lián)型透明質(zhì)酸。交聯(lián)度較高的透明質(zhì)酸植入后向組織內(nèi)的擴(kuò)散較少，同時(shí)受面部肌肉運(yùn)動時(shí)外力的影響較小，因此適合于鼻唇溝褶皺、木偶紋等應(yīng)用。而低交聯(lián)度的透明質(zhì)酸更柔軟，具有良好的分散性，在皮下植入后可以均勻分布，因此適合較薄的萎縮皮膚區(qū)域，可用于淺表皺紋的填充[7]。

3? 透明質(zhì)酸注射填充鼻唇溝的應(yīng)用

透明質(zhì)酸因?yàn)槠洫?dú)特的理化特性被廣泛用于鼻唇溝凹陷的填充，以改善面部輪廓。隨醫(yī)學(xué)注射美容的進(jìn)展，透明質(zhì)酸填充鼻唇溝出現(xiàn)許多不同的方法及理論。

3.1 透明質(zhì)酸的注射方法及深度：透明質(zhì)酸注射填充技術(shù)包括：線性注射、扇形注射、積存注射及分層注射等[8]。線性技術(shù)可針對線性皺紋注射。扇形注射可用于三角如鼻唇溝區(qū)注射。塔式技術(shù)為垂直于注射區(qū)進(jìn)針，到達(dá)預(yù)期深度后逐漸退針，減少注射量，使注射的透明質(zhì)酸貫穿組織層次，形成塔狀，對組織結(jié)構(gòu)形成穩(wěn)固支撐[9]。塔式注射技術(shù)現(xiàn)已演化成積存注射和不同劑量的點(diǎn)式注射，優(yōu)勢為可減少穿刺隧道、減少瘀青和血管損傷，且可減少藥物使用量。

目前，臨床上關(guān)于注射深度層次存在兩種觀點(diǎn)：一種是注射深度至真皮層或真皮與皮下組織交界處;另一種即為骨膜表面注射。兩種注射深度各有利弊。袁志娟[10]報(bào)道了骨膜表面與真皮內(nèi)注射透明質(zhì)酸在面部美容中的療效及安全性比較，結(jié)果示真皮內(nèi)注射不良反應(yīng)發(fā)生率較高。劉依琳等[11]認(rèn)為，注射治療的不良反應(yīng)發(fā)生率與注射深度有密切關(guān)系。真皮層注射時(shí)，大量透明質(zhì)酸移至皮膚組織疏松區(qū)易造成局部不均勻或鼻唇溝嵴較高而影響療效[12]。同時(shí)由于注射部位較淺，淺層血管較多，可能造成局部皮膚出現(xiàn)青紫條索，反復(fù)注射還可引起局部皮膚紅腫。此外透明質(zhì)酸進(jìn)入真皮層后可捕獲紅細(xì)胞導(dǎo)致注射局部出現(xiàn)瘀斑造成色素沉著而影響面部美觀[13]。而骨膜表面注射因?yàn)閷哟屋^深，對于部分就醫(yī)者無法完全消除皮膚褶皺。因此建議可行骨膜表面與真皮下聯(lián)合注射，對鼻唇溝不同部位、不同凹陷程度予以不同注射深度，即可減少淺層注射引起的局部損傷，又可避免深層注射效果不夠顯著問題。戴霞[14]報(bào)道了透明質(zhì)酸多層次注射填充用于鼻唇溝紋矯正的臨床觀察，于鼻唇溝起始部采用骨膜表面注射改善鼻基底凹陷，而鼻唇溝內(nèi)下方白唇皮下脂肪內(nèi)采用真皮下脂肪內(nèi)注射以增加脂肪厚度，結(jié)果示療效可，并發(fā)癥出現(xiàn)較少，就醫(yī)者滿意度高。

3.2 透明質(zhì)酸的聯(lián)合運(yùn)用

3.2.1 透明質(zhì)酸聯(lián)合肉毒毒素：透明質(zhì)酸聯(lián)合肉毒素面部注射除皺的療效可優(yōu)于兩者單獨(dú)使用。江樂文[15]報(bào)道了肉毒毒素聯(lián)合透明質(zhì)酸注射在面部年輕化中的應(yīng)用，于降口角肌左右鼻唇溝延長線與下頜緣交點(diǎn)上 0.5cm處注射肉毒毒素，后于鼻唇溝處真皮內(nèi)及骨膜表面注射透明質(zhì)酸，鼻唇溝處面部老化得以改善。因此在鼻唇溝凹陷的填充治療中，將兩者進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，不僅兼顧了鼻唇溝產(chǎn)生的內(nèi)外源性發(fā)生因素，還具有限制肌肉運(yùn)動、減輕皮膚皺紋深度、減少透明質(zhì)酸用量、增強(qiáng)透明質(zhì)酸穩(wěn)定性，避免并發(fā)癥出現(xiàn)等多方面的效果。

3.2.2 透明質(zhì)酸聯(lián)合PDO埋線：在改善面部老化的醫(yī)療措施中，PDO埋線提升術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果明顯等優(yōu)點(diǎn)，而被越來越多的患者所接受。但單獨(dú)PDO埋線提升對軟組織容量缺失所致的面部老化改善不明顯。因此，可采用透明質(zhì)酸填充聯(lián)合PDO埋線的方法填充鼻唇溝。石磊[16]報(bào)道了PDO線聯(lián)合透明質(zhì)酸消除鼻唇溝應(yīng)用探討，透明質(zhì)酸注射填充鼻唇溝后，再于口角外側(cè)進(jìn)針向鼻基底方向，于鼻唇溝真皮層埋置螺旋線約4～6根，以改善鼻唇溝凹陷。聯(lián)合治療彌補(bǔ)了PDO線與透明質(zhì)酸各自的不足，不僅擴(kuò)充了組織容積還對皮膚進(jìn)行了提拉，改善了皮膚松垂，使面部年輕化效果更明顯、持久。

3.2.3 透明質(zhì)酸聯(lián)合光纖熱塑：對于重度與極重度鼻唇溝凹陷，往往同時(shí)伴有外上方軟組織松垂及脂肪堆積，單獨(dú)透明質(zhì)酸填充可能不能獲得滿意效果，因此出現(xiàn)了光纖熱塑聯(lián)合透明質(zhì)酸填充改善鼻唇溝凹陷。鄭旭東[17] 2014年報(bào)道了20例鼻唇溝患者進(jìn)行光纖熱塑聯(lián)合透明質(zhì)酸填充治療，先以透明質(zhì)酸對鼻唇溝進(jìn)行填充，在使用25G針頭穿刺口角外側(cè)皮膚獲得激光光纖入路，對鼻唇溝外上方皮下脂肪及局部組織進(jìn)行光熱塑形。結(jié)果就醫(yī)者面部狀態(tài)獲得明顯改善。通過激光的非特異性光熱作用使皮下脂肪溶解，并對顴頰纖維脂肪墊的下垂進(jìn)行微調(diào)修正和收緊，以減輕鼻唇溝外側(cè)的壓力，同時(shí)加以透明質(zhì)酸填充，可對于重度與極重度鼻唇溝凹陷獲得明顯收效。

3.2.4 透明質(zhì)酸聯(lián)合利多卡因：透明質(zhì)酸聯(lián)合利多卡因進(jìn)行注射填充可在一定程度上緩解就醫(yī)者的疼痛感，給予其更好的醫(yī)療體驗(yàn)。Jeanette 報(bào)道了對31例患者進(jìn)行透明質(zhì)酸聯(lián)合利多卡因的面部填充治療，結(jié)果示填充效果好、持久性強(qiáng)，且患者在填充過程中對疼痛感可耐受[18]。Patrick Trevidic[19]對兩種聯(lián)合利多卡因的透明質(zhì)酸與一種不聯(lián)合利多卡因的透明質(zhì)酸進(jìn)行鼻唇溝填充的療效及舒適度比較。結(jié)果示聯(lián)合利多卡因的兩種透明質(zhì)酸均可減輕患者注射過程中的疼痛感，且對于療效并無影響。

4? 透明質(zhì)酸注射相關(guān)并發(fā)癥

4.1 術(shù)后輕度不適和皮膚色澤的變化：透明質(zhì)酸注射治療后數(shù)天內(nèi)有局部輕度疼痛、紅腫、瘙癢和瘀斑瘀點(diǎn)出現(xiàn)。大部分的癥狀在治療后3d內(nèi)出現(xiàn)，在2周內(nèi)癥狀自然消失。這些并發(fā)癥可以通過下列措施而減少：①提高注射技術(shù);②適當(dāng)加用局麻藥物或選擇含有利多卡因的透明質(zhì)酸類填充劑;③治療前后冷敷;④術(shù)前2周避免服用抗凝和擴(kuò)張血管的藥物等。

4.2 血管相關(guān)并發(fā)癥：血管相關(guān)并發(fā)癥最常出現(xiàn)的為鼻翼及鼻唇溝區(qū)皮膚組織壞死。這也是透明質(zhì)酸填充注射治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥。陳振雨報(bào)道[20]20例透明質(zhì)酸注射后發(fā)生血管并發(fā)癥的患者，就診時(shí)間均在注射4h以上，早期由于經(jīng)驗(yàn)不足，對6例患者采取單純透明質(zhì)酸酶局部注射溶解治療，后期對14例患者采取透明質(zhì)酸酶溶解+血管活性藥物+高壓氧的綜合治療。結(jié)果示綜合治理療效更好。因此，注射醫(yī)師必須熟知注射區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)和血管分布，進(jìn)針后必須回抽以確定注射針頭沒有損傷血管。一旦出現(xiàn)血管堵塞或組織壞死征象時(shí)，需立刻進(jìn)行對應(yīng)處理：局部熱敷、保溫、注射透明質(zhì)酸酶、使用血管活性藥物及高壓氧治療等。

4.3 注射不足或注射過度：注射量不足及過量往往是臨床經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師操作時(shí)最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥。由于患者經(jīng)濟(jì)狀況及不合理要求、醫(yī)師對填充劑量的估計(jì)不足、注射位置不準(zhǔn)確等，都有可能造成填充的效果不理想。針對部分凹陷較重的就醫(yī)者，要向其說明需經(jīng)多次注射填充才能達(dá)到理想效果。注射過度是因注射填充的量過多，造成局部皮膚凸起，可應(yīng)用透明質(zhì)酸酶降解注入的透明質(zhì)酸，修正其填充效果。

綜上，透明質(zhì)酸填充劑是一種相對安全性高、應(yīng)用多樣化、療效較為肯定的、較理想的充填劑，也是目前用來改善鼻唇溝區(qū)凹陷的首選充填劑。注射時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握好鼻唇溝區(qū)解剖知識及透明質(zhì)酸注射的適應(yīng)證和禁忌證，擁有熟練和精準(zhǔn)的注射技術(shù)。同時(shí)，也要密切關(guān)注透明質(zhì)酸注射填充鼻唇溝的相關(guān)醫(yī)學(xué)進(jìn)展，針對不同情況對于注射手法、深度、透明質(zhì)酸使用方式都有所選擇，透明質(zhì)酸在填充鼻唇溝凹陷的應(yīng)用前景才能更廣闊。

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[收稿日期]2018-10-26

本文引用格式：趙喜迎，王磊，譚謙，等.透明質(zhì)酸填充鼻唇溝的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（3）：161-163.