孫振鳳 徐葉芳 楊 慧 富冬梅*
1.北京市大興區(qū)婦幼保健院(102600);2.中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院;3.青海省第五人民醫(yī)院
妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期代謝障礙性疾病,多見于妊娠中、晚期,會增加剖宮產(chǎn)率及母嬰并發(fā)癥發(fā)生率[1]。孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)過高和孕期體重增加(GWG)過多可影響糖脂代謝,誘發(fā)或加重胰島素抵抗(IR),進(jìn)而提高GDM及妊娠期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[2]。如何控制孕前體重及孕期GWG成為產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注問題之一。既往研究多單獨討論孕前肥胖、GWG與GDM之間的關(guān)系或?qū)θ焉锝Y(jié)局的影響,較少涉及對孕期糖脂代謝指標(biāo)的影響。本研究探討GDM孕婦孕前BMI、GWG與孕中晚期糖脂代謝指標(biāo)關(guān)系,為臨床圍產(chǎn)保健工作提供參考。
選擇2015年3月—2017年6月本院產(chǎn)科收治的GDM患者120例為GDM組。根據(jù)孕前BMI分為消瘦組、正常組和超重(肥胖)組,根據(jù)孕期GWG分為過少組、適宜組和過多組。選擇糖耐量正常妊娠孕婦(NGT)120例為NGT組。所有孕婦均在孕12周前建冊并接受孕檢,孕婦及其家屬均知情同意并簽署知情同意書,研究獲得醫(yī)院倫理委員會審批。納入標(biāo)準(zhǔn):①于妊娠24~28周行75g葡萄糖耐量試驗(OGTT)篩查確定GDM。GDM符合《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①孕前糖耐量異?;蛱悄虿?、高血壓、甲狀腺功能異常、多囊卵巢綜合征等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。虎谟袊?yán)重創(chuàng)傷史或外科手術(shù)史;③吸煙史、飲酒史;④嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾病或其他嚴(yán)重內(nèi)科疾?。虎萁谑褂锰瞧べ|(zhì)激素類藥物或其他對糖脂代謝有影響的藥物。孕婦知情并簽署同意書,本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。
①一般情況:首次就診時詢問孕婦年齡、文化程度、既往史、現(xiàn)病史、家族史、孕產(chǎn)次、既往飲食習(xí)慣。統(tǒng)計妊娠前1個月體重, BMI<18.5kg/m2為消瘦,18.5kg/m2≤BMI<24kg/m2為體重正常,BMI≥24kg/m2為超重或肥胖。統(tǒng)計孕期GWG =分娩時體重(kg)-孕前體重(kg),并根據(jù)美國醫(yī)學(xué)研究所(IOM)2009年提出的不同孕前BMI下GWG適宜值,即孕前BMI<18.5kg/m2為12.5~18.0kg,18.5kg/m2≤BMI<25kg/m2為11.5~16.0kg,BMI≥25kg/m2為7.0~11.5kg。②血液指標(biāo)測定:孕24~28周采集晨空腹靜脈血,全自動生化分析儀測定FBG、PBG1、PBG2、膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、極低密度脂蛋白(VLDL-C),放射免疫法測定空腹胰島素(FINS),根據(jù)穩(wěn)態(tài)模型評估法計算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=FINS(mU/L)×FBG(mmol/L)/22.5。
GDM組年齡、孕次、孕前BMI高于NGT組(P<0.05);兩組經(jīng)產(chǎn)婦占比、孕中/晚期采血時間、孕期GWG比較無差異(P>0.05)。見表1。
表1 兩組一般資料比較
孕中、晚期,GDM組TC與NGT組比較無差異(P>0.05),HDL-C低于NGT組、其余指標(biāo)均高于NGT組(P<0.05);相比孕中期,孕晚期GDM組的FBG、PBG1、PBG2降低(P<0.05),F(xiàn)INS、HOMA-IR及血脂指標(biāo)變化無差異(P>0.05),NGT組各項指標(biāo)變化無差異(P>0.05)。見表2。
表2 兩組孕中、晚期糖脂代謝指標(biāo)比較
a與NGT組比較b與本組孕中期比較P<0.05
孕前超重/肥胖組的孕期GWG最低(P<0.05);正常組的FBG、VLDL-C高于消瘦組(P<0.05);超重/肥胖組的HDL-C低于其他兩組,其余指標(biāo)高于其他兩組(均P<0.05)。孕晚期3組血糖、FINS、HOMA-IR、HDL-C均降低(P<0.05),TC、TG、LDL-C、VLDLC均升高,但組間比較無差異(P>0.05)。見表3。
表3 不同孕前BMI者在孕中、晚期糖脂代謝指標(biāo)變化比較
a與消瘦組比較b與正常組比較c與本組孕中期比較P<0.05
孕中期,過多組除HDL-C略低外,其余指標(biāo)均略高于其余兩組,但無差異(P>0.05);孕晚期,3組血糖、FINS、HOMA-IR均較孕中期下降(P<0.05),過少組和適宜組的血脂指標(biāo)與孕中期相比無差異(P>0.05),過多組升高且與其余兩組比較有差異(P<0.05)。見表4。
表4 不同GWG者孕中、晚期糖脂代謝指標(biāo)比較
a與過少組比較b與適宜組比較c與本組孕中期比較P<0.05
孕前超重或肥胖是GDM的危險因素,也是IR的主要生理標(biāo)識[4]。流行病學(xué)研究顯示,我國GDM患者中孕前超重/肥胖率高達(dá)37.9%[5]。本研究中,GDM組的孕前BMI高于NGT組,GDM組中孕前超重/肥胖率22.5%,孕期GWG過多率30.0%,證實GDM患者多存在孕前BMI偏高或孕期增重過多現(xiàn)象。肥胖與GWG、GDM、IR等對妊娠結(jié)局存在交互影響[6]。因此,孕前正常BMI和孕期合理增重對母嬰健康具有重要意義。
IR和糖脂代謝紊亂是GDM發(fā)病的重要環(huán)節(jié)和主要生理特征。本研究中, GDM組的FBG、PBG1、PBG2、FINS、HOMA-IR、TG、LDL-C、VLDL-C均低于NGT組,而HDL-C高于NGT組。表明GDM除存在較NGT更嚴(yán)重的IR和糖代謝紊亂外,還伴有明顯的脂代謝紊亂,與既往研究結(jié)果一致[7]。發(fā)生原因主要為女性妊娠期生理性胰島素樣物質(zhì)分泌增多、伴胰島素敏感性下降,隨著孕期增加胎盤胰島素、體內(nèi)孕酮、雌激素逐漸增加,導(dǎo)致生理性血糖及血脂升高。發(fā)生GDM后,胰島素分泌無法代償IR的增加,導(dǎo)致糖利用及代謝障礙,為維持母體能量需求與胎兒正常生長發(fā)育,母體腸道對脂肪的選擇性吸收能力及分解代謝增強,加重糖脂代謝紊亂[8]。孕晚期NGT組除HDL-C下降外,其余指標(biāo)均輕微升高,考慮為生理性升高,但不排除孕期管理不當(dāng)因素的影響。GDM組的血糖指標(biāo)及FINS、HOMA-IR均較孕中期下降,考慮為GDM存在病理性IR,在孕中期已經(jīng)充分體現(xiàn)且在孕32周達(dá)到平臺高峰,后經(jīng)醫(yī)療干預(yù)有所改善。但GDM組孕晚期時糖脂代謝指標(biāo)仍與NGT組有顯著差異,與申英姬等[9]報道相似。GDM組和NGT組GWG無差異,GDM組甚至略低,考慮為GDM患者尤其是孕前超重/肥胖在產(chǎn)檢時多接受飲食指導(dǎo)與相關(guān)治療,多可在孕期將GWG控制在合理范圍,提示當(dāng)前推行的針對GDM的孕期保健措施具有一定的成效與實際價值。
肥胖患者由于脂肪細(xì)胞增生肥大且分布異常,多可通過直接或間接途徑影響胰島素的分泌和敏感性,是DM、GDM、IR等的共同危險因素[10-11]。因此,超重或肥胖孕婦自身具有高血糖、相對胰島素抵抗和高胰島素血癥的代謝三聯(lián)征,伴超重/肥胖的GDM患者中尤為明顯,胰島B細(xì)胞儲備功能更弱,進(jìn)而加重糖脂代謝紊亂[12]。本研究孕中期OGTT檢查顯示,F(xiàn)BG、PBG1、PBG2、FINS和HOMA-IR與孕前BMI呈正相關(guān)性,且GDM患者的血糖水平越高,IR越明顯。與此同時,孕前超重/肥胖患者具有更高的TG、LDL-C、VLDL-C水平和更低的HDL-C,提示孕前BMI越高則其糖脂代謝紊亂及IR更為嚴(yán)重。隨訪顯示,進(jìn)入孕晚期后各組的血糖、FINS、HOMA-IR均明顯降低,不同孕前BMI組間比較已無差異,證實孕期合理干預(yù)具有積極意義。血脂水平檢測分析發(fā)現(xiàn),消瘦組和正常組的血脂水平均較孕中期升高,而超重/肥胖組變化幅度相對較小??紤]為超重/肥胖組在每次產(chǎn)檢時總被格外強調(diào)飲食運動指導(dǎo)或治療,而隨著飲食結(jié)構(gòu)改變和運動量增加,孕晚期血脂水平反而較孕前偏瘦和正常者更趨于平穩(wěn)。此外,GWG過多組的孕前BMI與其余兩組差異不明顯,但孕前超重/肥胖患者的GWG低于消瘦和正?;颊?,這也與超重/肥胖患者的孕期體重管理更為嚴(yán)格有關(guān)。進(jìn)一步比較GWG對糖脂代謝影響顯示,各GWG組間孕中期糖脂代謝指標(biāo)水平無差異,而在孕晚期時GWG過多組具有更高的血糖、FINS、HOMA-IR、TG、LDL-C、VLDL-C水平和更低的HDL-C水平,進(jìn)一步證實孕期GWG過高將加重孕期糖脂代謝紊亂,與蘇莉軍等報道基本一致[13]。主要是由于GWG過多時母體脂肪組織增加且脂肪細(xì)胞肥大,將導(dǎo)致胰島素抵抗加重和胰島素敏感性降低,嚴(yán)重影響母體糖脂代謝[14]。因此,合理控制GWG增長尤其是孕晚期GWG可能是控制血糖水平、改善脂代謝水平的有效手段。王建霞等[15]研究亦顯示,孕期合理的運動干預(yù)和健康教育有利于改善GDM患者的糖脂代謝水平,降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險。
綜上所述,GDM伴孕前超重/肥胖、孕期GWG過多均可加重妊娠期糖脂代謝紊亂??刂圃星癇MI和孕期GWG在正常范圍內(nèi),有利于降低GDM發(fā)生風(fēng)險,改善GDM患者糖脂代謝異常。但本研究未能收集孕早期及產(chǎn)后糖脂代謝指標(biāo),且樣本量偏少,其對妊娠結(jié)局及產(chǎn)后孕婦、新生兒糖脂代謝的影響還有待深入研究。