18F-FDG PET/CT診斷腎臟病合并腫瘤

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(1.北京大學(xué)第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，2.腎內(nèi)科，北京 100034)

腎臟病是指由多種原因引起的機(jī)體在排泄代謝廢物和調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡等方面出現(xiàn)紊亂的一類常見疾病[1]。腎臟病與腫瘤之間的關(guān)系越來越受到重視，一方面長(zhǎng)期電解質(zhì)紊亂可導(dǎo)致腫瘤發(fā)生率增加，另一方面，一些腫瘤直接或間接導(dǎo)致腎功能不全，使用抗腫瘤藥物亦可能導(dǎo)致腎損害[2-3]。因此，對(duì)于腎臟病患者，在積極糾正腎損害的同時(shí)，及早發(fā)現(xiàn)并排除可能并發(fā)的腫瘤，對(duì)改善患者預(yù)后尤為重要。PET/CT將PET提供的功能及代謝信息與CT提供的解剖學(xué)信息相結(jié)合[4]。18F-FDG能夠反映局部糖代謝水平。由于腫瘤組織的糖代謝水平通常高于正常組織，18F-FDG被廣泛用于腫瘤的定位、輔助診斷及療效評(píng)估[5]。本研究探討18F-FDG PET/CT對(duì)篩查腎臟病患者合并腫瘤的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月—2017年12月于我院接受診治的146例腎臟病患者的臨床及18F-FDG PET/CT資料，男97例，女49例，年齡15～87歲，平均(58.4±15.3)歲；血肌酐(295.01±222.73)μmol/L，59例腫瘤標(biāo)記物增高，33例淋巴結(jié)腫大，13例發(fā)熱；其中急性腎臟病31例、慢性腎臟病115例；原發(fā)腎臟病74例，繼發(fā)腎臟病72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因腎功能受損而首診于腎臟內(nèi)科，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)記物增高、淋巴結(jié)腫大、不明原因發(fā)熱等情況，需要篩查腫瘤和/或感染灶；②有詳細(xì)完整的病史及臨床資料；③首診后隨訪3個(gè)月～4年。排除既往有惡性腫瘤病史的患者。

1.2 儀器與方法 采用Philips GXL-16 PET/CT機(jī)。18F-FDG由原子高科和安迪科股份有限公司提供，放射化學(xué)純度>95%。檢查前囑患者禁食6 h以上，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，靜脈注射18F-FDG(3.70～5.18 MBq/kg體質(zhì)量)，安靜休息50 min后接受PET/CT顯像。先行CT掃描(掃描范圍自顱頂至大腿中部，必要時(shí)包括四肢)，管電壓120 kV，管電流100 mA，軟組織算法重建，層厚2 mm；然后采集PET圖像(采集范圍同CT)，每個(gè)床位采集1.5 min。

1.3 圖像分析 由2名高級(jí)職稱核醫(yī)學(xué)醫(yī)師閱片，意見不同時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。將18F-FDG攝取高于組織本底的病灶記為陽(yáng)性。在腎臟高攝取區(qū)域勾畫圓形ROI(直徑約1 cm)，測(cè)量最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(maximum standardized uptake value， SUVmax)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示。腫瘤病灶與誤診病灶、腫瘤繼發(fā)腎損害病灶與腎損害伴發(fā)腫瘤病灶、不同原因致腎實(shí)質(zhì)損害的腎實(shí)質(zhì)病灶間SUVmax比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

以病理學(xué)結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，146例腎臟病患者中，29例并發(fā)惡性腫瘤，男17例，女12例，年齡(61.2±13.1)歲，其中>50歲23例。其中腫瘤繼發(fā)腎損害19例(急性腎臟病15例、慢性腎臟病4例)，包括淋巴瘤13例[骨髓瘤3例(圖1)、B細(xì)胞淋巴瘤9例、套細(xì)胞淋巴瘤1例]、腎癌2例及腫瘤(消化系統(tǒng)腫瘤2例、乳腺癌1例、宮頸癌1例)病灶壓迫輸尿管繼發(fā)腎臟病4例；腎損害伴發(fā)腫瘤10例(急性腎臟病3例、慢性腎臟病7例)，包括消化系統(tǒng)腫瘤4例(圖2)，淋巴瘤2例，胸腺癌、膀胱癌、肺癌及腹膜癌各1例。

146例腎臟病患者中，72例(72/146，49.32%)存在18F-FDG高攝取灶，病灶SUVmax為5.25±3.94。PET/CT診斷腫瘤34例，誤診5例，其中2例為胸膜結(jié)核，食管感染、腸道感染及肺結(jié)節(jié)血管炎活動(dòng)期各1例。本組18F-FDG PET/CT診斷腫瘤的靈敏度為100%(29/29)，特異度為88.37%(38/43)。43例存在18F-FDG高攝取灶患者中，最終診斷感染36例(肺部感染17例、結(jié)核3例、消化系統(tǒng)感染6例、泌尿系統(tǒng)感染3例、人工血管或透析管感染4例、其他原因感染3例)，非感染性炎癥4例(IgG4相關(guān)性腎病3例及華氏巨球血癥1例)，其他3例。

29例腫瘤病灶SUVmax為6.41±5.14，5例誤診病灶SUVmax為5.27±2.71，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.87，P=0.73)。19例腫瘤繼發(fā)腎損害病灶SUVmax為5.95±3.02，10例腎損害伴發(fā)腫瘤病灶SUVmax為6.58±5.29，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.06，P=0.67)。

14例腎實(shí)質(zhì)攝取18F-FDG彌漫或局灶性增高，SUVmax為8.09±5.32；其中3例淋巴瘤累及雙腎(SUVmax=13.40±8.99)、1例腎癌(SUVmax=12.10)、3例IgG4相關(guān)性疾病(SUVmax=8.10±2.72)、7例腎損害所致腎皮質(zhì)攝取增高(SUVmax=4.66±1.25)。腎損害所致腎皮質(zhì)攝取增高(n=7)的SUVmax與淋巴瘤累及腎臟(n=3)的SUVmax差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.75，P=0.02)。

3 討論

腎臟病和腫瘤之間的關(guān)系可能互為因果，因此，對(duì)于腎損害患者，臨床需明確病因，排除腎臟腫瘤，篩查可能伴發(fā)的其他腫瘤。部分腎小球、腎小管、間質(zhì)性和血管性腎臟病與實(shí)體瘤或血液系統(tǒng)腫瘤有潛在聯(lián)系[6]，其可能機(jī)制為機(jī)體針對(duì)腫瘤的免疫應(yīng)答發(fā)生變化，抑制免疫應(yīng)答可能增加罹患腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)[1]，如白蛋白-肌酐比值高的人群患膀胱癌和肺癌的概率分別是正常人群的8.3和5.4倍[7]。膜性腎病是與實(shí)體瘤相關(guān)的最常見腎小球疾病，微小病變是與淋巴瘤相關(guān)的最常見腎小球疾病[8]。我國(guó)慢性腎衰竭患者腫瘤發(fā)生率為2.0%，高于一般人群的0.28%，且高齡、透析齡長(zhǎng)者發(fā)生腫瘤的危險(xiǎn)性更高[9]，其中泌尿系統(tǒng)腫瘤居首位(占41.2%)，其次為消化系統(tǒng)腫瘤(占29.4%)[10]。因此，針對(duì)腎臟病、特別是慢性腎臟病患者，有效的腫瘤篩查具有重要價(jià)值。

圖1患者男，43歲，骨髓瘤(IgA λ型Ⅲ期)繼發(fā)腎實(shí)質(zhì)漿細(xì)胞浸潤(rùn) A.MIP示脊柱、肋骨、骨盆、四肢骨近段等骨髓18F-FDG攝取不均勻增高； B.化療后復(fù)查PET/CT，MIP示全身骨未見18F-FDG異常攝取圖2患者女，84歲，慢性腎臟病(Ⅴ期)伴胃低分化腺癌 A.MIP示胃竇部胃壁18F-FDG攝取增高； B.軸位CT示雙腎萎縮，胃竇增厚、周圍淋巴結(jié)腫大； C.軸位PET/CT示胃竇及腫大淋巴結(jié)18F-FDG攝取增高； D.胃全切術(shù)后腫瘤組織病理示低分化腺癌(HE，×50)

有學(xué)者[9]建議，對(duì)于年齡>50歲、長(zhǎng)期接受免疫抑制劑治療的患者應(yīng)每3年進(jìn)行1次腫瘤篩查。本研究146例腎臟病患者中，29例確診腫瘤，其中23例年齡>50歲，占79.31%(23/29)。本組18F-FDG PET/CT診斷腫瘤的靈敏度達(dá)100%。但18F-FDG攝取缺乏特異性，本組5例(胸膜結(jié)核2例、食管感染、腸道感染及肺結(jié)節(jié)血管炎活動(dòng)期各1例)被誤診為腫瘤，提示18F-FDG PET/CT對(duì)于此類病灶的鑒別診斷價(jià)值有限[11]。此外，本組腫瘤繼發(fā)腎損害病灶SUVmax與腎損害伴發(fā)腫瘤病灶SUVmax差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示18F-FDG PET/CT對(duì)于鑒別腎臟病繼發(fā)或伴發(fā)腫瘤方面的價(jià)值有限，準(zhǔn)確診斷仍需結(jié)合臨床，最終診斷依賴病理檢查。

本組19例腫瘤繼發(fā)腎損害患者中，13例(13/19，68.42%)診斷為淋巴瘤，淋巴瘤所占比例略高于既往研究[12]報(bào)道(40%)。研究[13]發(fā)現(xiàn)經(jīng)尸體檢查，高達(dá)90%的淋巴瘤患者存在淋巴瘤細(xì)胞腎臟浸潤(rùn)。18F-FDG PET/CT可用于全身篩查淋巴瘤，并可顯示腎臟受累情況[14]。腎癌、其他泌尿系統(tǒng)腫瘤或淋巴瘤患者血清腫瘤標(biāo)記物水平往往不高，PET/CT有助于診斷。本組腫瘤繼發(fā)腎損害中，急性腎臟病多于慢性腎臟病，提示需要警惕急性腎臟病患者腫瘤的病因。

由于18F-FDG屬于非特異性對(duì)比劑，且通過泌尿系統(tǒng)排泄，因此在PET/CT顯像早期腎實(shí)質(zhì)可出現(xiàn)局灶性放射性濃聚，需鑒別是局部尿液還是腎病變；結(jié)合相關(guān)病史、CT顯示的腎臟局部形態(tài)和密度以及延遲顯像等方法，可提高鑒別診斷能力。一般認(rèn)為腎衰竭患者的18F-FDG清除率較低，需較長(zhǎng)排泄時(shí)間；但有研究[8]發(fā)現(xiàn)腎臟疾病對(duì)FDG的生物分布無明顯影響。本研究中14例腎損害患者腎臟出現(xiàn)FDG攝取增高，彌漫性腎皮質(zhì)攝取增高提示可能存在嚴(yán)重腎損害，而腎實(shí)質(zhì)局灶性攝取增高則需警惕腫瘤尤其是淋巴瘤，且腫瘤所致腎實(shí)質(zhì)病灶的SUVmax通常顯著高于腎皮質(zhì)病灶。

綜上所述，18F-FDG PET/CT可用于篩查腎臟病患者是否合并腫瘤；但本研究樣本量較少，需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步觀察。