18F-FDG PET/CT聯(lián)合MR胰膽管造影多模態(tài)顯像診斷良惡性梗阻性黃疸

滕才鈞，鄧燕云，韋建林

(柳州市工人醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣西 柳州 545005)

目前臨床對于梗阻性黃疸的主要檢查方法有超聲、CT、MRI、18F-FDG PET/CT、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP)及經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影(percutaneous transhepatic cholangiography, PTC)等。ERCP和PTC是診斷梗阻性黃疸的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但均為有創(chuàng)性檢查，患者接受程度低[1-3]。MR胰膽管造影(MR cholangiopancreatography， MRCP)是目前臨床廣泛應(yīng)用的檢查方法，無創(chuàng)、患者接受程度較高，但診斷特異度較差，難以鑒別炎性膽道狹窄及早期腫瘤[4]。PET/CT對于診斷梗阻性黃疸靈敏度較高，但其組織分辨率及特異度較低[5]。本研究探討采用18F-FDG PET/CT聯(lián)合MRCP的多模態(tài)影像學(xué)檢查方式診斷良惡性梗阻性黃疸的價(jià)值，旨在提高定性診斷梗阻性黃疸的準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—2018年4月于我院就診的57例梗阻性黃疸患者的資料，男33例，女24例，年齡37～86歲，平均(62.3±10.9)歲；臨床表現(xiàn)為上腹不適、腹痛、黃疸，部分患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等；50例CA19-9、CA50、CA125單項(xiàng)或多項(xiàng)腫瘤指標(biāo)升高，7例腫瘤指標(biāo)正常。納入標(biāo)準(zhǔn)：梗阻性黃疸患者，且在接受治療前完成PET/CT和MRCP檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝細(xì)胞性或溶血性黃疸；本次患病前有明確診斷的膽道及膽道相關(guān)疾?。徊荒塬@得明確的最終診斷。所有患者均獲得最終診斷，并分為惡性梗阻組(n=31)和良性梗阻組(n=26)。惡性梗阻組患者均接受手術(shù)治療，并獲得病理結(jié)果；良性梗阻組患者16例接受手術(shù)治療并獲得病理結(jié)果，10例經(jīng)臨床最終確診為良性梗阻性黃疸，并隨診6個(gè)月以上，且梗阻性黃疸在未放置膽道引流的狀況下明確改善。

1.2 儀器與方法

1.2.1 PET/CT檢查 采用Siemens Biograph S20 mCT顯像儀。18F-FDG由本中心住友HM-10回旋加速器生產(chǎn)，經(jīng)合成模塊自動(dòng)合成，放射化學(xué)純度>95%。檢查前患者禁食4～6 h，血糖控制在4.3～8.6 mmol/L。靜脈注射18F-FDG 185～370 MBq/kg體質(zhì)量，休息50～120 min后開始顯像。PET采用3D采集，每床位采集2～3 min，矩陣512×512。CT掃描參數(shù)管電壓120 kV，管電流150 mA。應(yīng)用CT數(shù)據(jù)進(jìn)行衰減校正，迭代法重建，采用Siemens MMWP工作站融合圖像。對可疑責(zé)任病灶自動(dòng)勾畫ROI，測量最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standard uptake value， SUVmax)。

1.2.2 MR檢查 采用Siemens Skyra 3.0T超導(dǎo)型MR掃描儀，腹部相控陣線圈，掃描范圍從膈頂至雙腎下極。MRCP采用快速自旋回波容積掃描序列，TR 1 000 ms，TE 118 ms，F(xiàn)OV 300 mm×300 mm，層厚4 mm，無層間距。采用MIP技術(shù)對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理，獲取3D MRCP圖像。

1.2.3 PET/CT和MRCP圖像融合 將MR各系列DICOM圖像傳至Siemens MMWP工作站進(jìn)行MRCP與PET配對圖像融合。

1.3 圖像分析 由2名高年資影像科醫(yī)師分別分析MRCP及PET/CT顯像特征，意見有分歧時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致，依次觀察MRCP、PET/CT和兩者融合圖像，最終做出良性或惡性梗阻性黃疸的診斷。MRCP診斷胰膽管擴(kuò)張標(biāo)準(zhǔn)：肝內(nèi)膽管1級分支內(nèi)徑5～8 mm為輕度擴(kuò)張，>8～10 mm為中度擴(kuò)張，>10 mm為重度擴(kuò)張；肝外膽管內(nèi)徑8～12 mm為輕度擴(kuò)張，>12～15 mm為中度擴(kuò)張，>15 mm為重度擴(kuò)張；胰管>3～5 mm為輕度擴(kuò)張，>5～8 mm為中度擴(kuò)張，>8 mm為重度擴(kuò)張；以上述三者擴(kuò)張程度最重者為準(zhǔn)。MRCP診斷惡性梗阻性黃疸標(biāo)準(zhǔn)：①胰膽管狹窄遠(yuǎn)端見異常軟組織信號；②胰膽管擴(kuò)張呈典型“軟藤”征；③胰膽管“突然截?cái)唷闭?；滿足①+②、①+③或①+②+③診斷為惡性梗阻性黃疸。PET/CT診斷惡性梗阻性黃疸的標(biāo)準(zhǔn)：①胰膽管狹窄遠(yuǎn)端高代謝灶，SUVmax高于肝臟；②胰膽管狹窄遠(yuǎn)端條片狀或結(jié)節(jié)狀等代謝灶，且伴周圍淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處高代謝轉(zhuǎn)移灶。PET/CT聯(lián)合MRCP診斷惡性梗阻性黃疸的標(biāo)準(zhǔn)：滿足PET/CT診斷惡性梗阻性黃疸標(biāo)準(zhǔn)①+MRCP診斷惡性梗阻性黃疸標(biāo)準(zhǔn)中任意一項(xiàng)或滿足PET/CT診斷惡性梗阻性黃疸標(biāo)準(zhǔn)②。不符合惡性梗阻性黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)者考慮為良性梗阻性黃疸。

圖1 患者男，62歲，膽管癌 MRCP示肝內(nèi)膽管1～2級分支輕度擴(kuò)張，膽總管輕度擴(kuò)張，下端與十二指腸相連(箭)，MRCP誤診為良性梗阻性黃疸 圖2 患者男，71歲，化膿性膽囊炎 18F-FDG PET/CT融合圖顯示膽囊壁不規(guī)則增厚，局部見結(jié)節(jié)狀FDG濃聚灶，SUVmax=7.29，PET/CT誤診為惡性梗阻性黃疸

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，以兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組間SUVmax值的差異。采用四格表法計(jì)算PET/CT、MRCP及兩者聯(lián)合診斷惡性梗阻性黃疸的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率，以χ2檢驗(yàn)比較其差異。采用χ2檢驗(yàn)比較良惡性梗阻性黃疸患者胰膽管擴(kuò)張程度；以Kappa檢驗(yàn)評價(jià)影像學(xué)診斷與最終診斷結(jié)果的一致性，Kappa≥0.7為一致性好，0.7>Kappa>0.4為一致性一般，Kappa≤0.4為一致性差。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

惡性梗阻組31例，包括肝門膽管癌4例，膽總管癌6例，膽囊癌2例，胰腺癌11例，壺腹癌8例。良性梗阻組26例，包括膽總管炎性狹窄12例，化膿性膽囊炎1例，慢性胰腺炎2例，自身免疫性胰腺炎6例，壺腹部炎癥4例，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例。

2.1 MRCP診斷胰膽管擴(kuò)張程度 惡性梗阻組中，胰膽管無明顯擴(kuò)張或呈輕度擴(kuò)張18例(18/31，58.06%)，胰膽管中重度擴(kuò)張13例(13/31，41.94%)；良性梗阻組中，胰膽管無明顯擴(kuò)張或輕度擴(kuò)張25例(25/26，96.15%)，胰膽管中重度擴(kuò)張1例(1/26，3.85%)。2組胰膽管擴(kuò)張程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.949，P=0.047)。

2.2 良惡性梗阻組PET定量分析比較 惡性梗阻組SUVmax為3.62～36.21，平均10.54±6.69；良性梗阻組SUVmax為2.23～7.29，平均為3.78±1.68；惡性梗阻組SUVmax大于良性梗阻組(t=-5.272，P<0.001)。

2.318F-FDG PET/CT、MRCP及兩者聯(lián)合對惡性梗阻性黃疸的診斷效能18F-FDG PET/CT和MRCP診斷惡性梗阻性黃疸的靈敏度分別為90.32%(28/31)和61.29%(19/31)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.971，P=0.046)；特異度為84.62%(22/26)和76.92%(20/26)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.124，P=0.725)；準(zhǔn)確率為87.72%(50/57)和68.42%(39/57)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.200，P=0.013)；見圖1、2。

18F-FDG PET/CT聯(lián)合MRCP診斷惡性梗阻性黃疸的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為96.77%(30/31)、88.46%(23/26)和92.98%(53/57)；與18F-FDG PET/CT比較，兩者靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.267、0.165、0.402，P=0.301、0.526、0.685)；與MRCP比較，兩者靈敏度、準(zhǔn)確率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.733、9.518，P=0.002、0.002)；特異度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.537，P=0.463)，見圖3。

2.4 一致性分析 MRCP診斷結(jié)果與最終診斷結(jié)果的一致性差(Kappa=0.375)；18F-FDG PET/CT、18F-FDG PET/CT聯(lián)合MRCP診斷結(jié)果與最終診斷結(jié)果的一致性好(Kappa=0.752、0.858)。

3 討論

3.1 MRCP MRCP依據(jù)人體內(nèi)液體具有長T2值的特征，綜合應(yīng)用MR掃描序列和參數(shù)，使靜止或緩慢流動(dòng)的膽汁、胰液呈明顯高信號，而周圍實(shí)質(zhì)臟器呈低信號，從而使胰膽管顯影，達(dá)到類似ERCP的效果。MRCP無輻射、無創(chuàng)傷，在顯示膽道整體解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)、梗阻責(zé)任病灶以及病灶與膽道繼發(fā)擴(kuò)張性改變之間的關(guān)系等方面具有優(yōu)勢，對梗阻性黃疸的定位診斷準(zhǔn)確率較高，可在一定程度上部分取代ERCP及PTC檢查[6]。診斷梗阻性黃疸的原則通常是依據(jù)膽道擴(kuò)張范圍、程度及梗阻斷面的形態(tài)特征推測良惡性。既往MRCP研究[6-8]對良惡性梗阻的診斷準(zhǔn)確率報(bào)道不一。本研究中，胰膽管呈無明顯或輕度擴(kuò)張者較多(18/31，58.06%)，且MRCP診斷惡性梗阻性黃疸的靈敏度(61.29%)及準(zhǔn)確率(68.42%)均低于18F-FDG PET/CT，與最終診斷的一致性較差(Kappa=0.375)，其原因可能是膽道腫瘤引起胰膽管擴(kuò)張程度較輕或擴(kuò)張不明顯，導(dǎo)致MRCP難以發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)較小病灶，也難以對責(zé)任病灶的性質(zhì)做出準(zhǔn)確判斷；另一方面，MRCP成像時(shí)間較長，且易受膽汁流動(dòng)偽影干擾而誤判充盈缺損，易致誤診。既往研究[9]不主張單獨(dú)以MRCP診斷梗阻性黃疸，需結(jié)合MR其他多種序列檢查及增強(qiáng)掃描或聯(lián)合CT增強(qiáng)掃描等多模態(tài)方式，以提高定性診斷準(zhǔn)確率。

圖3 患者男，62歲，十二指腸壺腹部癌，PET與MRCP融合四格圖 A.MRCP示膽道輕度擴(kuò)張，膽總管下段充盈缺損，末端呈“杯口樣”截?cái)?，局部隱約可見一低信號灶(十字交叉處); B.PET冠狀位斷層顯像示膽總管下段區(qū)域長條形FDG濃聚灶(十字交叉處); C.PET與MRCP融合圖顯示膽總管下端低信號灶與FDG濃聚灶(十字交叉處)形態(tài)相吻合; D.全身PET顯像MIP圖示全身其余部位未發(fā)現(xiàn)異常濃聚灶

3.218F-FDG PET/CT顯像18F-FDG PET/CT是集全身功能代謝顯像和解剖形態(tài)成像于一體的新型顯像技術(shù)，在梗阻性黃疸定性診斷與鑒別診斷中，有利于發(fā)現(xiàn)梗阻責(zé)任病灶，提高腫瘤檢出率[10]。SUVmax反映腫瘤細(xì)胞的代謝水平及腫瘤的惡性程度，是腫瘤診斷以及治療后療效評估的重要指標(biāo)之一[10]。本研究中，惡性梗阻組患者膽道梗阻近端均可見高代謝結(jié)節(jié)，良性梗阻組多表現(xiàn)為片狀低代謝灶，2組間SUVmax差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。但部分炎性病變，如自身免疫性胰腺炎以及化膿性炎癥等，PET/CT顯像病灶SUVmax通常也較高，與腫瘤難以鑒別，故僅根據(jù)PET代謝高低診斷良惡性膽道梗阻易致誤診[11-12]，如本組1例化膿性膽囊炎及1例自身免疫性胰腺炎患者，其急性炎性區(qū)域代謝均明顯增高，與惡性腫瘤表現(xiàn)相似，需綜合分析其他影像資料進(jìn)行判斷。

3.318F-FDG PET聯(lián)合MRCP的診斷價(jià)值18F-FDG PET/CT診斷梗阻性黃疸的靈敏度和特異度均較高[5]，但CT平掃對于解剖細(xì)節(jié)的顯示價(jià)值仍然有限，特別是對胰膽道形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)的顯示，18F-FDG PET/CT對梗阻性黃疸的病因診斷主要依賴于18F-FDG PET功能顯像，CT平掃的作用主要在于輔助定位。18F-FDG PET功能顯像對責(zé)任病灶顯示的靈敏度較高，而MRCP在顯示胰膽道整體形態(tài)及解剖細(xì)節(jié)方面具有優(yōu)勢。本研究結(jié)果表明，18F-FDG PET/CT聯(lián)合MRCP多模態(tài)顯像充分利用PET對責(zé)任病灶顯示的高靈敏度與MRCP對膽道解剖細(xì)節(jié)及整體形態(tài)的顯示優(yōu)勢，最大限度地實(shí)現(xiàn)了優(yōu)勢互補(bǔ)，對梗阻性黃疸的定性診斷靈敏度、特異度及診斷準(zhǔn)確率均較高，本組為96.77%(30/31)、88.46%(23/26)和92.98%(53/57)，值得臨床推廣應(yīng)用。