產(chǎn)前超聲與磁共振對(duì)胎盤(pán)植入的診斷價(jià)值對(duì)比研究

錢(qián)曉婷 包凌云 黃安茜 單嫣娜

胎盤(pán)植入是嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥之一，特別是胎盤(pán)植入合并前置胎盤(pán)，常導(dǎo)致難治性產(chǎn)后出血、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血，威脅孕婦和胎兒的生命安全。因此早診斷、早處理對(duì)減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、降低子宮切除率與圍生兒死亡率具有重要的意義。本研究通過(guò)對(duì)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院五年來(lái)臨床懷疑胎盤(pán)植入的病例回顧性分析，探討比較產(chǎn)前超聲與磁共振兩種檢查手段，在胎盤(pán)植入中的診斷價(jià)值，為臨床分娩方式的選擇及產(chǎn)后出血防治提供依據(jù)。

1 臨床資料

選取2013年1月—2017年12月浙江省杭州市第一人民醫(yī)院臨床懷疑胎盤(pán)植入或者出現(xiàn)反復(fù)無(wú)痛性陰道出血、腹痛伴胎心率變化等癥狀的患者共57例，均進(jìn)行產(chǎn)前超聲及磁共振檢查，觀察胎盤(pán)位置及影像特征。所有患者均在我院分娩，記錄術(shù)中所見(jiàn)，臨床切除標(biāo)本病理送檢。

2 方法

2.1 超聲儀器 采用GE Voluson E8、GE Voluson E9、GE Voluson E10等彩色多普勒超聲診斷儀，選用頻率為3.5～5.0MHz的腹部探頭及頻率為10.0～12.0MHz的高頻淺表探頭，由具有8年以上產(chǎn)科超聲經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師獨(dú)立診斷。孕婦取仰臥位，適當(dāng)充盈膀胱，運(yùn)用二維常規(guī)掃查，輔以彩色多普勒檢查。經(jīng)腹部超聲觀察胎盤(pán)位置、厚度、內(nèi)部回聲、后間隙、與肌層之間的關(guān)系以及子宮漿膜層與膀胱壁的完整性，同時(shí)觀察分析胎盤(pán)內(nèi)及胎盤(pán)后間隙的血管分布及血供情況。位于子宮前壁下段的胎盤(pán)，可輔以高頻探頭掃查，進(jìn)一步觀察胎盤(pán)與肌層之間的邊界關(guān)系。檢查過(guò)程中一旦發(fā)現(xiàn)疑似胎盤(pán)植入的超聲表現(xiàn)，詳細(xì)掃查是否還有符合其他超聲診斷要點(diǎn)的特征，記錄結(jié)果并保存圖像。超聲診斷胎盤(pán)植入要點(diǎn)[1]：（1）胎盤(pán)后方肌層低回聲帶消失或明顯變薄（≤1mm）；（2）胎盤(pán)后間隙消失，甚至子宮漿膜面出現(xiàn)局部外生性回聲；（3）子宮與膀胱壁的強(qiáng)回聲線變薄，呈不規(guī)則或連續(xù)性中斷；（4）胎盤(pán)內(nèi)存在顯著的或多個(gè)無(wú)回聲腔隙，稱(chēng)為“硬干酪”現(xiàn)象；（5）彩色多普勒顯示胎盤(pán)近漿膜層下血管分布明顯增多且粗而不規(guī)則。

2.2 磁共振儀器 采用SIEMENS 1.5 T Avanto掃描儀，采用序列為矢狀位自旋回波序列T2 SSFSE/HAST，橫斷位、矢狀位和冠狀位快速自旋回波序列2D FIESTA/TURE FISP，矢狀位LAVA-flex/VIBE及矢狀位DWI，掃描范圍自恥骨聯(lián)合掃描至宮底部。由有經(jīng)驗(yàn)的放射科診斷醫(yī)師獨(dú)立書(shū)寫(xiě)磁共振報(bào)告。以同序列子宮外圍肌層信號(hào)作為參照，正常胎盤(pán)實(shí)質(zhì)T1WI呈稍低信號(hào)；T2WI呈高信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度高于子宮壁，其內(nèi)低信號(hào)線表示胎盤(pán)間隔，胎盤(pán)下有數(shù)條流空影，為正常的血管影。MRI診斷胎盤(pán)植入要點(diǎn)[2-3]：（1）子宮變形或異常隆起；（2）T2WI圖像胎盤(pán)信號(hào)降低，局部缺失；（3）子宮壁肌層信號(hào)毛糙中斷；（4）胎盤(pán)基底部流空血管擴(kuò)張；（5）胎盤(pán)入侵其他盆腔臟器等。

2.3 手術(shù)及病理診斷要點(diǎn) （1）術(shù)中子宮下段漿膜面血管局限性怒張；（2）產(chǎn)后徒手剝離胎盤(pán)較困難，或發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)與子宮肌壁粘連無(wú)縫隙；（3）剝離胎盤(pán)后子宮收縮良好卻無(wú)法控制出血；（4）病理發(fā)現(xiàn)子宮肌層菲薄或消失，胎盤(pán)絨毛侵入肌層，子宮平滑肌組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)蛻膜細(xì)胞。

表1 胎盤(pán)植入與非胎盤(pán)植入的超聲特征分析［例（%）］

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s） 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 非胎盤(pán)植入與胎盤(pán)植入比較 超聲特征分析表明，胎盤(pán)植入組中前置胎盤(pán)、胎盤(pán)厚度增厚（≥5cm）、子宮肌層變?。ā?mm）、胎盤(pán)后間隙消失、胎盤(pán)內(nèi)無(wú)效血池、子宮漿膜下血管分布豐富的發(fā)生率與非胎盤(pán)植入組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。見(jiàn)表1。

3.2 不同位置胎盤(pán)在產(chǎn)前超聲與磁共振（MRI）診斷符合率比較 36例診斷胎盤(pán)植入的病例中，前壁胎盤(pán)28例，產(chǎn)前超聲診斷符合率100%，磁共振診斷符合率100%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。非前壁胎盤(pán)8例，產(chǎn)前超聲診斷符合率75.0%，磁共振診斷符合率87.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 超聲、MRI、手術(shù)及病理診斷結(jié)果 手術(shù)中胎盤(pán)自然完整剝離4例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)或懷疑植入53例，切取部分胎盤(pán)肌壁間組織或整個(gè)子宮送病理，其中36例符合胎盤(pán)植入。超聲提示陽(yáng)性的40例中，34例經(jīng)病理證實(shí)為陽(yáng)性；提示陰性的17例中，漏診2例。MRI提示陽(yáng)性的37例中，32例經(jīng)病理證實(shí)為陽(yáng)性；提示陰性的20例中，漏診4例。超聲與MRI診斷胎盤(pán)植入的診斷符合率分別為86.0%和84.2%（P＜0.01），Kappa值為 0.845，具有良好的一致性。見(jiàn)表 2。

表2 產(chǎn)前超聲與磁共振診斷胎盤(pán)植入的對(duì)比分析（%）

4 討論

胎盤(pán)植入是指胎盤(pán)附著異常，表現(xiàn)為胎盤(pán)絨毛異常植入到子宮肌層內(nèi)。在胚胎早期，胎盤(pán)是由位于蛻膜深部的底蛻膜與葉狀絨毛膜所形成的圓盤(pán)結(jié)構(gòu)。剖宮產(chǎn)疤痕、多次人流史、黏膜下肌瘤、殘角子宮等因素均可造成底蛻膜缺乏，其部分或完全被疏松結(jié)締組織所替代，使胎盤(pán)基底層絨毛迅速擴(kuò)展侵入到子宮肌層內(nèi)。根據(jù)植入程度，胎盤(pán)植入通常分為三個(gè)類(lèi)型：（1）粘連型：植入較淺，僅與子宮壁肌層粘連；（2）植入型：植入較深，胎盤(pán)絨毛深達(dá)深部肌層；（3）穿透型：穿透宮壁肌層，常侵入膀胱或直腸。根據(jù)植入面積分為完全性和部分性胎盤(pán)植入[4]。

胎盤(pán)植入是導(dǎo)致產(chǎn)后出血、圍產(chǎn)期緊急子宮切除和孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一[5-6]。正常子宮胎盤(pán)植入發(fā)生率為1/22154，瘢痕子宮胎盤(pán)植入發(fā)生率達(dá)9.3%，具有多次剖宮產(chǎn)史的孕婦胎盤(pán)植入發(fā)生率甚至高達(dá)67%[7]。隨著人流次數(shù)及剖宮產(chǎn)比例增加，胎盤(pán)植入發(fā)生率已高達(dá)1/533[8]。所以胎盤(pán)植入的早診斷早處理成為產(chǎn)科臨床亟待解決的問(wèn)題。

超聲檢查是目前診斷胎盤(pán)植入最常用的一種方法。通過(guò)腹部超聲觀察胎盤(pán)厚度、位置、內(nèi)部血池、后間隙、附著處肌層厚度以及漿膜面下血管分布情況，評(píng)估胎盤(pán)植入程度及類(lèi)型。超聲也有不足之處，本組資料產(chǎn)前超聲中2例漏診的原因是胎盤(pán)位于后壁受胎兒遮擋，其他影響因素還有孕婦腹壁脂肪層厚、胎頭位置低等。磁共振檢查可有效避免超聲的不良因素，具有多方位成像，且軟組織分辨率高，對(duì)胎盤(pán)與子宮肌層的邊界顯示較超聲清晰的優(yōu)點(diǎn)，能夠評(píng)估胎盤(pán)侵入子宮肌層的深度以及對(duì)宮旁組織和膀胱的浸潤(rùn)程度，但其弊端是對(duì)胎盤(pán)后血流情況的觀察不如超聲，價(jià)格也相對(duì)超聲昂貴，因此在超聲無(wú)法確診胎盤(pán)植入的情況下，結(jié)合磁共振檢查可以更有效得提高診斷準(zhǔn)確性，為產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)臨床分娩方式的選擇提供診療依據(jù)。

D'Antonio等[9]整理了18個(gè)研究中心共1080個(gè)病例后發(fā)現(xiàn)超聲與磁共振診斷胎盤(pán)植入的敏感性（P=0.24）及特異性（P=0.91）均無(wú)明顯差異。本研究中超聲診斷胎盤(pán)植入的敏感性高于磁共振（94.4%VS 88.9%），但特異性不及磁共振（71.4%VS 76.2%），兩者差別的原因可能是本研究缺乏大樣本數(shù)據(jù)分析及多中心聯(lián)合診斷支持。Maher等[10]通過(guò)對(duì)比經(jīng)陰道超聲及磁共振檢查診斷胎盤(pán)植入，發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道超聲具有更高的的敏感性及特異性，因?yàn)槠淇梢愿忧宄仫@示宮頸內(nèi)口、胎盤(pán)邊緣以及與膀胱間隙的相關(guān)情況，提高胎盤(pán)植入的檢出率，但此方法需要把探頭置入陰道內(nèi)，部分孕婦難以接受，同時(shí)宮頸功能存在缺陷或胎盤(pán)前置的病人無(wú)法進(jìn)行該檢查。汪玉麗等[11]發(fā)現(xiàn)經(jīng)會(huì)陰檢查亦作為體外檢查的一種，較經(jīng)腹部超聲檢查可以更清楚顯示宮頸內(nèi)口結(jié)構(gòu)、肌層厚度以及肌層與胎盤(pán)的關(guān)系。針對(duì)胎盤(pán)的超聲檢查過(guò)程中遇到病人腹部條件不滿意的情況，可先進(jìn)行經(jīng)會(huì)陰超聲作補(bǔ)充檢查，宮頸功能良好及排除胎盤(pán)前置的患者可在征得患者同意后經(jīng)陰道超聲檢查，觀察宮頸內(nèi)口、胎盤(pán)與子宮肌層的相關(guān)情況。筆者發(fā)現(xiàn)位于前壁下段的胎盤(pán)可輔以高頻探頭掃查，可顯示淺表的肌層厚度、與胎盤(pán)之間的關(guān)系、胎盤(pán)后間隙以及胎盤(pán)內(nèi)的情況。位于前壁下段以外的胎盤(pán)建議進(jìn)行磁共振檢查，在超聲診斷的基礎(chǔ)上進(jìn)一步評(píng)估胎盤(pán)侵入子宮肌層的深度以及對(duì)宮旁組織和膀胱的浸潤(rùn)程度。

本組40例超聲診斷胎盤(pán)植入的患者，經(jīng)病理證實(shí)的6例假陽(yáng)性中，3例超聲上表現(xiàn)為胎盤(pán)增厚及多個(gè)無(wú)效血池，同時(shí)漿膜面下血管分布豐富，符合多個(gè)胎盤(pán)植入的超聲特征，另3例均有剖宮產(chǎn)史，子宮下段肌層近疤痕處較薄，胎盤(pán)與肌層的分界顯示欠清晰。2例假陰性均由于胎盤(pán)位于后壁下段，受到胎頭及胎盤(pán)本身的遮擋，無(wú)法清晰顯示肌層厚度、胎盤(pán)后間隙及血管的分布情況。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前超聲與磁共振診斷胎盤(pán)植入符合率高，且有較好的一致性，具有較高的診斷價(jià)值。超聲因具有操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉、無(wú)創(chuàng)性等多個(gè)優(yōu)點(diǎn)，可作為診斷胎盤(pán)植入的首選檢查方式。在經(jīng)腹部超聲無(wú)法明確診斷的情況下，可通過(guò)經(jīng)會(huì)陰或者陰道超聲作補(bǔ)充檢查。若是前壁以外的植入，應(yīng)結(jié)合磁共振檢查，可提高胎盤(pán)植入的檢出率，進(jìn)一步為分娩方式的選擇及產(chǎn)后出血的防治提前做好準(zhǔn)備，降低產(chǎn)后出血及危險(xiǎn)事件的發(fā)生發(fā)展，確保產(chǎn)婦及胎兒的安全。典型病例見(jiàn)插頁(yè)圖1-2。

圖1 39歲孕婦30周子宮下段超聲圖像

圖2 39歲孕婦30周子宮矢狀位T2WI圖像