查亮治,王敏健,石修業(yè)
(安徽明德司法鑒定所,安徽 合肥 230031)
齊某,男,15歲,某年5月被狗咬傷小腿,后立即接種狂犬病疫苗。同年7月17日突然出現(xiàn)高熱,在診所輸液治療,效果欠佳,遂于7月20日16:20入住某區(qū)醫(yī)院兒科,診斷“急性扁桃腺炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染”。7月21日04:00許病情加重,出現(xiàn)精神異常,亂語,飲水嗆咳,吞咽困難,身體呈角弓反張樣痙攣,口吐白沫,兩肺聞及大量痰鳴音,考慮患兒有狗咬病史,高度懷疑狂犬病可能,于09:00許轉(zhuǎn)入某市立醫(yī)院,診斷“重癥乙型腦炎、肺部感染、呼吸衰竭”,經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn),后入住某省兒童醫(yī)院康復(fù)科治療。目前遺留四肢癱,其家屬認為某區(qū)醫(yī)院在診療過程中存在過錯,訴至人民法院要求賠償。
1.2.1 某區(qū)醫(yī)院住院病史
齊某,男,15歲,因“發(fā)熱2 d伴精神差”于某年7月20日16:20入院。2d前突然出現(xiàn)發(fā)熱,無明顯咳嗽、流涕,熱型不規(guī)則,高達40℃,在診所輸液效果欠佳,有過2次嘔吐,均為胃內(nèi)容物,精神、食欲差?;純?0 d前被狗咬傷,打過狂犬疫苗,10 d前患流行性腮腺炎,經(jīng)治療后痊愈。查體:體溫37.8℃,脈搏84次/min,呼吸24次/min,神清,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射存在,咽紅,扁桃體腫大,頸稍抵抗,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音,白細胞8.26×109/L,中性粒細胞90%。初步診斷:急性扁桃腺炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染?狂犬病?予以頭孢他啶抗感染、支持等治療?;純?1:04開始出現(xiàn)精神異常,亂語,問答不切題,飲水嗆咳,吞咽困難,痛苦表情,身體呈角弓反張樣痙攣,口吐白沫,兩肺聞及大量痰鳴音,立即予以吸氧、吸痰、鎮(zhèn)靜、止痙、脫水降顱壓等治療并下病危通知,效果不明顯。因50d前有狗咬傷史,有恐水、流涎情況,高度懷疑狂犬病可能,患兒隨時可能出現(xiàn)呼吸肌麻痹,因我院無小兒呼吸機,7月21日08:00轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。出院診斷:狂犬病?
1.2.2 某市立醫(yī)院住院病史
患兒因“發(fā)熱2 d伴昏迷1 d”于某年7月21日09:29入住感染科。輔助檢查:白細胞11.7×109/L,中性粒細胞72%,血氧飽和度54.0%,肝功能正常。經(jīng)院內(nèi)會診考慮病毒性腦炎、重癥肺炎轉(zhuǎn)入兒內(nèi)科,入科時體溫41℃,神志不清,刺激后反應(yīng)極差,雙側(cè)瞳孔針尖樣大小,頸部稍抗,雙肺聞及干啰音,四肢肌張力不高。予以鹽水灌腸、物理降溫、繼續(xù)機械通氣、維持循環(huán)、維持內(nèi)環(huán)境平穩(wěn)、丙種球蛋白加強抗感染、甲強龍減輕炎癥反應(yīng)、保護各器官功能、降顱壓、氣管切開等對癥治療。7月26日查乙腦抗體陽性,乙腦IgM可疑。8月14日神志轉(zhuǎn)清。8月20日頭顱MRI示:兩側(cè)基底節(jié)區(qū)、丘腦及大腦腳和兩側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)異常信號。復(fù)查肺部CT示:右下肺炎伴肺不張。予以抗感染、化痰、營養(yǎng)神經(jīng)、營養(yǎng)腦細胞、改善腦供血等治療,同時予以高壓氧、針灸等康復(fù)治療,癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院診斷:流行性乙型腦炎(重癥)、肺部感染、呼吸衰竭。
1.2.3 某省兒童醫(yī)院康復(fù)科病史
患兒系“患乙腦后不能言語,肢體活動障礙”于某年9月27日11:40入院,經(jīng)藥物營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)、針刺、吞咽訓(xùn)練、痙攣儀、運動訓(xùn)練、導(dǎo)頻等康復(fù)治療后言語及肢體活動障礙情況有所好轉(zhuǎn)。診斷:流行性乙型腦炎恢復(fù)期、肺炎。
次年11月18日進行法醫(yī)學(xué)檢驗。神清,語利,攙扶跛行入室,步態(tài)不穩(wěn),上身向前沖,應(yīng)答切題,頸前見氣管切開瘢痕,左上肢肌力5-級,右上肢肌力3級(遠端肌力2級,右手手內(nèi)在肌明顯萎縮),左下肢肌力4級,右下肢肌力3級(遠端肌力2級,右側(cè)馬蹄內(nèi)翻足畸形),四肢肌張力均增高,以右側(cè)為著。
某區(qū)醫(yī)院對齊某的醫(yī)療行為存在延誤診治、未及早建議轉(zhuǎn)院的過錯,不能排除該過錯與其目前的不良后果之間存在一定的因果關(guān)系,醫(yī)療過錯屬次要原因。
流行性乙型腦炎(以下簡稱乙腦)是由乙型腦炎病毒引起的以腦實質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病。臨床上以高熱、意識障礙、抽搐、病理反射和腦膜刺激征為特征,病死率高,部分病例可留有嚴重后遺癥,主要有失語、肢體癱瘓、意識障礙、精神失常及癡呆等[1]。其臨床分型有輕型、普通型、重型、極重型(暴發(fā)型),其中輕型、普通型神經(jīng)系統(tǒng)癥狀一般較輕,多無后遺癥狀,重型患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀一般較重,病程較長,部分留有不同程度的后遺癥,極重型患者起病急驟,病死率高,幸存者常留有嚴重后遺癥。
乙腦流行有較強的季節(jié)性,在我國常流行于夏、秋季節(jié),80%~90%的病例集中在7~9月份,在高發(fā)季節(jié),對于高熱、意識障礙、抽搐的患兒,應(yīng)盡早行乙腦病毒抗體及腦脊液的檢查,完善影像學(xué)、腦電圖檢查以早期明確診斷[2]。臨床上目前尚無針對乙腦的特效治療藥物,應(yīng)采取積極的對癥和支持治療,維持體內(nèi)水和電解質(zhì)的平衡,密切觀察病情變化,控制高熱、抽搐、腦水腫和呼吸衰竭等危重癥狀具有重要的臨床意義[3]。臨床早期診斷和治療過程中處理的恰當(dāng)與否是降低病死率及改善乙腦后遺癥的關(guān)鍵所在[2-3]。
狂犬病又名恐水癥,是由狂犬病毒引起的一種侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性人畜共患傳染病。臨床表現(xiàn)為特有的恐水、怕風(fēng)、恐懼不安、咽肌痙攣、進行性癱瘓等[1]。其潛伏期長短不一,大多在3個月內(nèi)發(fā)病。有被狂犬或病獸咬傷或抓傷史,出現(xiàn)典型癥狀如恐水、怕風(fēng)、咽喉痙攣,或怕光、怕聲、多汗、流涎和咬傷處出現(xiàn)麻木、感覺異常等可作出臨床診斷,確診有賴于檢查病毒抗原、病毒核酸或尸體檢驗?zāi)X組織中的內(nèi)基小體。
齊某系因高熱伴有精神差于某年7月20日入住某區(qū)醫(yī)院,在此種情形下(兒童、乙腦高發(fā)季節(jié)、高熱癥狀),應(yīng)高度警惕乙腦,而某區(qū)醫(yī)院未能足夠重視,沒有及時完善相關(guān)病因?qū)W檢查以早期明確診斷,又忽略了其注射狂犬病毒疫苗(狂犬病毒抗體檢查陽性)、咬傷處無麻木及感覺異常等客觀情況,僅根據(jù)齊某有狗咬病史及臨床出現(xiàn)飲水嗆、抽搐、流涎、吞咽困難等表現(xiàn)即考慮為狂犬病,而事實上齊某并無恐水、怕風(fēng)、恐懼不安等典型的狂犬病臨床表現(xiàn)(飲水嗆咳、吞咽困難并不能視為恐水),后期齊某出現(xiàn)嚴重神志改變及腦膜刺激征時仍未診斷出乙腦。此外,根據(jù)齊某情況,隨時可能出現(xiàn)病情加重、呼吸衰竭的可能,而在該院無小兒呼吸機、不具備搶救條件的情況下,又未能及早建議齊某轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治,延誤了治療時機。據(jù)此分析,某區(qū)醫(yī)院在對齊某的醫(yī)療行為中存在延誤診治、未能及早建議轉(zhuǎn)院的過錯,在此期間齊某由乙腦的初期發(fā)展為極期,若齊某能及早被診斷出乙腦并轉(zhuǎn)院,得到更為對癥的治療,存在減輕其后遺癥狀的可能。
另一方面,齊某病發(fā)后一直在診所輸液,未及時去有條件搶救的醫(yī)療機構(gòu)救治,發(fā)病2d后才住院治療,且所住某區(qū)醫(yī)院搶救條件仍不足,其自身亦延誤了診治。本案例亦較為特殊,齊某發(fā)病前2月恰好有狗咬病史,發(fā)病時間與狂犬病潛伏時間相吻合,結(jié)合其病程中出現(xiàn)飲水嗆咳、抽搐、流涎、吞咽困難等表現(xiàn),會干擾醫(yī)生的診斷思路,給臨床確診帶來一定難度,是醫(yī)方未能及早診斷出乙腦的一個因素,且其住院時間較短(不足16h),留給臨床完善相關(guān)病因?qū)W檢查的時間窗短暫,醫(yī)方雖有延誤診治的過錯,但延誤時間較短。而且齊某所患乙腦根據(jù)臨床分型屬重型乙腦,即使能早期診斷和對癥治療也很有可能存在致殘的可能性。
綜上所述,齊某目前肢體癱的不良后果應(yīng)屬其自身重型乙腦的后遺癥,并非由某區(qū)醫(yī)院的診療行為所致,但醫(yī)方在診療過程中存在延誤診治、未及早建議轉(zhuǎn)院的過錯,不能排除該過錯與目前不良后果之間存在一定的因果關(guān)系,醫(yī)療過錯屬次要原因。