加速康復(fù)外科理念的臨床護理路徑在腹腔鏡胰體尾切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用

王瑞芳，李春玲，李 敏，沈 穎，汪 晶

(復(fù)旦大學附屬華東醫(yī)院，上海，200040)

腹腔鏡胰體尾切除術(shù)(laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)即腹腔鏡胰腺遠端切除術(shù)，廣泛應(yīng)用于胰腺腫瘤患者[1]，國內(nèi)外醫(yī)護人員致力于將加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念應(yīng)用于圍手術(shù)期，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。我國胰腺癌臨床路徑主要集中在醫(yī)囑落實及效果評價，鮮有ERAS理念應(yīng)用于LDP圍手術(shù)期臨床護理路徑的研究。我院普通外科較早開展了腹腔鏡胰腺手術(shù)，尤其胰體尾腹腔鏡手術(shù)及護理方面積累了豐富經(jīng)驗，我們依據(jù)國內(nèi)外專家指南和共識，構(gòu)建了標準化治療護理模式及流程的LDP圍手術(shù)期臨床護理路徑表，效果較好，現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年7月至2017年6月我院普通外科收治的26例腹腔鏡下胰體尾手術(shù)患者，其中胰體尾聯(lián)合脾切除14例，保留脾臟的胰體尾切除12例(Kimura術(shù)式)；患者自愿參與本研究，簽署知情同意書，能主動配合醫(yī)療、護理工作。其中男16例，女10例，平均(58.69±11.61)歲，導(dǎo)管腺癌6例，黏液性囊腺癌2例，漿液性囊腺瘤7例，黏液性囊腺瘤2例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腺瘤3例，實性假乳頭狀腫瘤1例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤5例。ASA分級：Ⅰ級2例，Ⅱ級14例，Ⅲ級10例。納入標準：(1)第一診斷必須符合ICD-10胰腺腫瘤疾病編碼，術(shù)前臨床診斷證實為胰體尾占位；(2)術(shù)前未接受過放療、化療等各類抗腫瘤治療；(3)營養(yǎng)風險篩查NRS2002評分小于3分，確定無營養(yǎng)不良；(4)無嚴重器官功能障礙；(5)患者同時具有其他疾病但住院期間無需特殊處理，也不影響第一診斷。排除標準：(1)臨床護理路徑記錄單不規(guī)范；(2)變異相關(guān)記錄信息有缺失；(3)姑息性手術(shù)；(4)中轉(zhuǎn)開腹。剔除標準：(1)主動退出本研究；(2)因非疾病原因無法正常出院的患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，批件編號2016K027。

1.2 方法

1.2.1 構(gòu)建臨床護理路徑表 由普通外科、營養(yǎng)科主任與副主任、護士長與專科護士共8名組成臨床護理路徑研究小組。分工明確，各司其職，檢索萬方、中國知網(wǎng)、PubMed、Springer等數(shù)據(jù)庫，查閱近10年有關(guān)LDP圍手術(shù)期護理相關(guān)文獻，重點參考2009年版衛(wèi)生部99號文“關(guān)于臨床路徑管理指導(dǎo)原則”、衛(wèi)計委(2009年-2017年)頒布的臨床路徑中“腹腔鏡下膽囊切除日間手術(shù)臨床路徑”及“胰腺癌臨床路徑”、《肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(2015版)》[2]及《英國醫(yī)院胰十二指腸切除術(shù)后快速康復(fù)路徑表》[3]等。擬定了臨床護理路徑草表，選取膽胰外科醫(yī)學、護理共11名專家進行兩輪德爾菲法咨詢，將治療護理措施以列表的形式規(guī)范下來，形成臨床護理路徑表。

1.2.2 臨床護理路徑實施與監(jiān)管 (1)由臨床護理路徑研究小組成員負責開展培訓工作，通過講解、演示、模擬、討論相結(jié)合的方法，介紹臨床護理路徑的目標、方法、優(yōu)點及變異管理，充分發(fā)揮臨床護理路徑促進康復(fù)、控制醫(yī)療費用的作用。(2)入院當天由責任護士進行評估與宣教，詳細解釋臨床護理路徑的有關(guān)內(nèi)容，取得患者的合作，每日按路徑表的指示內(nèi)容進行，對已執(zhí)行的內(nèi)容打“√”并簽名，對未執(zhí)行的內(nèi)容打“×”并在路徑表護理記錄欄內(nèi)進行分析記錄。(3)定期檢查實施情況，召開討論會，解決實施過程中遇到的困難或問題，尤其要及時收集變異信息，準確分析糾正，使其盡早回到路徑中。其臨床護理路徑模式為：評估-實施-評價效果-持續(xù)改進-再實施、評價。

1.3 結(jié)果 本研究術(shù)后首次排氣時間(2.15±0.675)d，首次排便時間平均(4.27±1.079)d，首次下床行走時間平均(2.12±0.637)d，首次進食流質(zhì)時間平均(1.62±0.752)d，胃管留置時間(1.31±0.884)d，胰腺殘端引流管留置時間(5.19±1.201)d，導(dǎo)尿管留置時間(2.81±0.749)d，術(shù)后住院(11.23±2.232)d，總住院(14.26±2.324)d。 術(shù)后共 13例(占 50%)發(fā)生并發(fā)癥，其中胃排空延遲1例(3.8%)，A級胰漏8例(30.8%)，B級胰瘺3例(11.5%)，腹腔感染1例(3.8%)。術(shù)后隨訪6個月，無遠期嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2 圍手術(shù)期護理

2.1 健康宣教 介紹護理路徑內(nèi)容及目標，采用多種形式(床邊、手機微信、宣傳彩頁等)詳細告知術(shù)前準備、術(shù)中情況及術(shù)后可能發(fā)生及需要配合的具體內(nèi)容，以減輕或去除患者及其家屬緊張、焦慮甚至恐懼、抑郁的情緒，將宣教貫穿于整個護理路徑中。

2.2 術(shù)前腸道管理 借鑒ERAS理念結(jié)合臨床實際，不常規(guī)進行機械性腸道準備及抗生素腸道準備；術(shù)前禁食6 h、禁水2 h。

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛管理 預(yù)防性、按時予以鎮(zhèn)痛藥物，依據(jù)肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識[2]，采用多模式鎮(zhèn)痛策略：硬膜外或靜脈阻滯麻醉、患者自控鎮(zhèn)痛泵、靜脈、肌肉注射等措施，術(shù)后第2～3天停用鎮(zhèn)痛泵。

2.4 術(shù)后預(yù)防血栓栓塞 基礎(chǔ)預(yù)防(術(shù)后6 h協(xié)助患者床上踝泵運動及擠壓腓腸肌5～10 min)、機械預(yù)防(穿彈力襪)及藥物預(yù)防(低分子肝素)。

2.5 術(shù)后早期活動 生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助患者抬臀運動或床上坐起1～2次，每次15～20 min。術(shù)后第1天床邊坐0.5～1 h，2次/d；術(shù)后第2天床邊坐1～2 h，協(xié)助床邊站立或行走每次 5～10 min，2次/d；術(shù)后第 3天床邊坐 2 h，3次/d，協(xié)助行走每次20～30 min，2次/d；術(shù)后第4～5天床邊坐2 h，3次/d，行走30 min，4次/d；逐步恢復(fù)到正?；顒?。

2.6 術(shù)后早期進食 術(shù)后6 h生命體征平穩(wěn)后囑患者小口抿溫水10～20 mL，術(shù)后1～2 d在前1天的基礎(chǔ)上增加飲水量，拔除胃管當天進食流質(zhì)，逐漸由半流質(zhì)、軟食等過渡至正常飲食。

2.7 術(shù)后導(dǎo)管管理 術(shù)后第2天24 h胃液＜300～500 mL或夾管1 d無不適后拔除胃管；術(shù)后第2～3天停用鎮(zhèn)痛泵，4 h后拔除導(dǎo)尿管；術(shù)后第4～5天腹腔引流液淀粉酶＜300 U/L且引流量＜100 mL/d，拔除腹腔引流管。

3 討 論

ERAS是基于循證醫(yī)學的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，以減輕患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，獲得快速康復(fù)[4]。胰腺外科因其操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，目前真正開展ERAS的比例不高[5]。ERAS方案最關(guān)鍵的3個技術(shù)環(huán)節(jié)是優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛、早期離床活動及促進腸功能的恢復(fù)[6]。本研究構(gòu)建的LDP臨床護理路徑表的優(yōu)點在于強化診療護理的程序性，使護士有預(yù)見性地進行圍手術(shù)期各項護理工作。我們根據(jù)患者實際情況及心理接受的程度，合理應(yīng)用ERAS理念，用具體的數(shù)據(jù)指導(dǎo)臨床。

胰腺切除患者是否留置腹腔引流管并不影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率[7]。樊獻軍等[8]認為，引流管的放置嚴重影響患者的舒適度，不利于術(shù)后早期下床活動，同時也增加切口感染率。研究表明[9-10]，留置胃管會增加患者發(fā)熱、肺炎、胃食管反流等發(fā)生率，不利于胃腸功能的恢復(fù)。另有專家指出[6]，消化道每天分泌胃腸液體6 000～8 000 mL，每30 min口服50 mL清流質(zhì)與水，不會增加吻合口的負擔，也不會引起惡心、嘔吐；但會增加患者的舒適性，還可促進腸蠕動功能的恢復(fù)。而多模式鎮(zhèn)痛策略可緩解患者術(shù)后疼痛，提高早期活動、早期進食的依從性，也促進了腸功能的快速康復(fù)。

本研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，實施臨床護理路徑的患者術(shù)后進食、活動及各引流管拔除時間較常規(guī)大幅度提前，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯增加。LDP術(shù)后胰瘺是最主要的、最嚴重、最兇險的并發(fā)癥，研究顯示[11]，其發(fā)生率高達59.02%。本研究術(shù)后發(fā)生胰瘺11例，發(fā)生率為42.3%，無C級胰瘺發(fā)生。

總之，將融入ERAS理念的臨床護理路徑表應(yīng)用于LDP圍手術(shù)期護理，必須在循證醫(yī)學證據(jù)指導(dǎo)下進行，達到患者受益的目的。通過量化護理指標，利于臨床護士精準執(zhí)行，患者能明確自己的康復(fù)目標，以最經(jīng)濟的方式取得最佳的治療護理效果。