后路內(nèi)固定聯(lián)合改良椎板成形術(shù)治療合并多節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化的頸椎過伸性損傷

胡 波，王穎博，姜復(fù)齡，劉瑤瑤，劉 鵬，趙建華

頸椎后縱韌帶骨化癥(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)是亞洲地區(qū)好發(fā)疾病，首先由日本學(xué)者報道,并逐漸受到關(guān)注，我國北方更為常見[1-2]。OPLL是指由頸椎后縱韌帶異位骨化造成脊髓和神經(jīng)根受壓導(dǎo)致功能損傷的疾病[3]。OPLL合并頸椎過伸傷后往往出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，對于多節(jié)段OPLL，頸椎后路椎板切開減壓是其主要治療方法[4]。然而該術(shù)式對脊柱后結(jié)構(gòu)的破壞較大,從而對頸椎的穩(wěn)定性造成很大影響,影響了手術(shù)的遠期療效。頸椎后路單開門減壓術(shù)已被證實是一種有效術(shù)式廣泛應(yīng)用于臨床[5-6]，但有大量的研究表明OPLL與脊柱應(yīng)力與不穩(wěn)定存在明顯的關(guān)系[7-8]，因此有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該行后方徹底減壓后給予堅強內(nèi)固定及植骨融合術(shù)，但該種手術(shù)方式往往導(dǎo)致后方椎板缺失，后期可能出現(xiàn)瘢痕、繼發(fā)性椎管狹窄的問題。綜合上述觀點，筆者使用一種改良椎板成形術(shù)聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)治療合并多節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化的頸椎過伸性損傷，發(fā)現(xiàn)此種術(shù)式能夠取得較好的臨床療效，且較其他改良術(shù)更為經(jīng)濟。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2013年1月—2018年10月陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院脊柱外科收治的頸椎過伸性損傷患者，其中13例合并多節(jié)段OPLL，男性10例，女性3例；年齡52～79歲,平均62.8歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均存在明確的神經(jīng)癥狀，包括上肢的疼痛、麻木、精細(xì)動作不協(xié)調(diào)，下肢無力、行走不穩(wěn)癥狀；存在Babinski征、Hoffman征陽性、腱反射亢進等體征；頸椎CT、MRI 顯示多節(jié)段(≥ 3個節(jié)段)OPLL，壓迫脊髓，可伴有脊髓變性。排除標(biāo)準(zhǔn)：高齡(≥80歲)；合并急性心肌梗塞、腦梗死、嚴(yán)重高血壓、糖尿病、肝腎功能障礙及凝血功能障礙等基礎(chǔ)疾病。

2 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一組手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作完成。麻醉成功后，取俯臥位，額部置于頭托上，使頸椎處于中立位，C型臂X線機透視定位。常規(guī)消毒，鋪無菌巾。以C3～6為例作后正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織及項韌帶，沿棘突兩側(cè)剝離顯露C2～7棘突椎板及關(guān)節(jié)突，保留棘上及棘間韌帶。顯露C3～6雙側(cè)側(cè)塊及C2下椎板及C7上椎板。用超聲骨刀于C3～6雙側(cè)椎板與側(cè)塊交接處切斷椎板，如骨化方向更靠近C7，于C6～7處切斷棘上韌帶、棘間韌帶，小心分離黃韌帶并向上逐漸掀開C3～6椎板，見C3～6節(jié)段硬脊膜立即向后方膨出，減壓C7椎板上部，如果骨化韌帶延伸至C2水平者，切斷C2～3間韌帶，保留C6～7韌帶，掀蓋后可對C2下方做“穹窿狀減壓”。C3～6植入側(cè)塊螺釘，將連接棒剪成合適長度，安置于螺釘尾部，旋緊螺母，于C3、C5安裝脊柱拱形橫向連接器，其上蓋回椎板，用不可吸收縫合線將C6～7棘突、棘上韌帶重新縫合。C4、C6棘突上鉆孔，用不可吸收縫線將棘突椎板固定于兩側(cè)釘棒系統(tǒng)。再次C型臂X線機透視，見內(nèi)固定位置及椎管擴容滿意。用高速磨磚將C3～7頸椎后方側(cè)塊去皮質(zhì)。大量生理鹽水沖洗切口，仔細(xì)止血，自體碎骨植骨融合。放置引流管后逐層縫合。術(shù)后處理：每日記錄切口引流量，引流管拔除標(biāo)準(zhǔn)為連續(xù)2d 24h引流量<50mL，下肢功能允許者術(shù)后1～2d佩戴頸托下地，連續(xù)佩戴3個月。下肢功能較差者可同期佩戴支具練習(xí)床上坐起。

3 觀察指標(biāo)

記錄患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生情況，比較術(shù)前、術(shù)后3個月日本骨科學(xué)會(JOA)評分和VAS評分。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

手術(shù)時間135～380min，平均185.6min。失血量150～660mL，平均310.3mL。1例患者出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹癥狀，3個月后復(fù)診時上肢功能明顯改善，達到4級肌力，其余病例術(shù)后未出現(xiàn)切口感染、醫(yī)源性脊髓及神經(jīng)根損傷。術(shù)后隨訪3～12個月，未見內(nèi)固定松動及斷裂，未見回植椎板塌陷，未見后縱韌帶骨化范圍擴大(圖1)。術(shù)后3個月JOA評分為(9.4±1.6)分,較術(shù)前的(15.7±1.3)分有明顯改善,術(shù)后3個月VAS評分為(2.8±1.5)分,較術(shù)前的(6.9±1.2)分有明顯改善,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.033)。

圖1患者男性，75歲，因行走時不慎滑倒頭后仰出現(xiàn)四肢無力及麻木，雙側(cè)病理征陽性。a～c.頸椎MRI及CT檢查示C2～3間隙至C7椎體后方多節(jié)段連續(xù)性O(shè)PLL，頸椎管嚴(yán)重椎管狹窄伴脊髓受壓;d.術(shù)后復(fù)查頸椎X線片示內(nèi)固定位置滿意；e、f.術(shù)后CT示頸椎管擴容滿意，后方椎板復(fù)合體保留；g.術(shù)后復(fù)查MRI可見脊髓向后漂移，脊髓壓迫完全解除，腦脊液循環(huán)恢復(fù)；h.術(shù)后3個月復(fù)查內(nèi)固定無移位及松動

討 論

1 頸椎OPLL的手術(shù)方式選擇

頸椎OPLL由于韌帶骨化及椎管嚴(yán)重狹窄，在輕度過伸傷時即可出現(xiàn)嚴(yán)重的脊髓功能障礙，存在脊髓損傷后手術(shù)減壓是有效的治療方法。目前關(guān)于頸椎OPLL的減壓入路選擇存在較大的爭議，有前路及后路兩種方式。前路手術(shù)：由于后縱韌帶骨化是脊髓前方致壓物，因此前路可以直接暴露及切除骨化的韌帶，達到充分的直接減壓。傳統(tǒng)前路手術(shù)包括頸前路椎間盤切除減壓融合術(shù)(ACDF)和頸前路椎體次全切除減壓融合術(shù) (ACCF)。但有研究表明前路手術(shù)具有較高的風(fēng)險和技術(shù)要求，容易損傷脊髓而造成截癱，由于硬脊膜骨化常合并腦脊液漏，其他并發(fā)癥也相對較多，且不適合于3個椎體節(jié)段、骨化物占位率>60%或C2平面及以上的OPLL[9-10]。頸椎后路減壓手術(shù)具有簡單、相對容易操作、對脊髓干擾小等優(yōu)點，頸后路手術(shù)主要有椎板切除術(shù)和椎板成形術(shù)，目的是使脊髓得到向后移行的空間，從而避開來自前方的壓迫，屬于間接減壓。尤其適合于長節(jié)段(3個椎體節(jié)段及以上)和累及C2椎體的OPLL。

2 頸椎后路手術(shù)治療OPLL的現(xiàn)狀及其優(yōu)缺點

頸椎后路的主要術(shù)式包括椎板切除術(shù)、椎板成形術(shù)、椎板切除及內(nèi)固定術(shù)。椎板切除術(shù)由于導(dǎo)致術(shù)后頸椎不穩(wěn)定及可能導(dǎo)致OPLL的骨化進展，目前臨床應(yīng)用很少。椎板成形術(shù)包括單開門及雙開門成形術(shù)。頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術(shù)最早由Hirabayashi等報道[10]。單開門椎管擴大椎板成形術(shù)利用頸椎生理曲度和脊髓形成的“弓弦原理”，椎板開門后，由于張力的作用，脊髓向后方移動，從而減輕來自脊髓前方的壓迫，達到減壓的目的。單開門椎管擴大椎板成形術(shù)可有效治療脊髓型頸椎病、頸椎椎管狹窄癥、多節(jié)段OPLL等。多項研究證實單開門椎管擴大椎板成形術(shù)治療OPLL可充分減壓，獲得滿意效果[11]，在臨床應(yīng)用最為廣泛，包括各種改良技術(shù)。但目前多種研究表明頸椎不穩(wěn)及應(yīng)力刺激是OPLL發(fā)展的重要原因，有研究表明在單純固定融合下OPLL可出現(xiàn)范圍減小及神經(jīng)癥狀改善等現(xiàn)象[12]。因此部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)徹底切除椎板并給予堅強的內(nèi)固定及后方融合。但切除椎板后可能導(dǎo)致椎管瘢痕化及繼發(fā)性椎管狹窄，部分患者可出現(xiàn)遠期的神經(jīng)功能障礙。無論哪種頸椎后路手術(shù)方式，當(dāng)頸椎生理曲度出現(xiàn)明顯后凸改變，后方的間接減壓難以充分。

3 后路內(nèi)固定聯(lián)合改良椎板成形術(shù)的優(yōu)點及技術(shù)要點

本組研究對多節(jié)段OPLL合并頸椎過伸性損傷的患者采用后路內(nèi)固定聯(lián)合改良椎板成形術(shù)結(jié)合了穩(wěn)定及充分減壓的理念，側(cè)塊及椎弓根給予堅強的內(nèi)固定，促進植骨融合，恢復(fù)頸椎生理曲度，避免后凸畸形加重。本研究在充分切除椎板保證減壓效果的同時，根據(jù)骨化的程度及延伸方向保留一側(cè)棘上韌帶和棘間韌帶的完整性，同時保留椎板上方的部分棘上韌帶，減壓后可將整個椎板“掀蓋”，對切斷韌帶的另一側(cè)可以做鄰近節(jié)段減壓，尤其是對于骨化韌帶延伸至C2水平者，切斷C2～3間韌帶，掀蓋后可對C2下方做“穹窿狀減壓”。該術(shù)式需要安置弧形橫連接裝置，保證椎板覆蓋后椎管有充分的空間，保證后期椎管有效容積不會縮小。棘突上下端鉆孔后用不可吸收縫線固定于兩側(cè)釘棒系統(tǒng)上進一步穩(wěn)定椎板，這樣椎板上下方及兩側(cè)均有固定。回植的椎板對椎管內(nèi)容物起到很好的保護作用，避免后期椎管瘢痕化及繼發(fā)性椎管狹窄，同時可避免早期血腫及止血材料填塞對硬脊膜后移造成影響，同時絲線固定椎板和某些改良術(shù)式如釘棒內(nèi)固定聯(lián)合微型鈦板椎板回植術(shù)相比，能夠大大減少使用微型鈦板的器械費用。該手術(shù)方式亦存在不足之處，包括后方軟組織剝離帶來的后期頸部軸性疼痛，回植的椎板難以和側(cè)塊達到骨性融合等問題，尚需進一步改進。本研究目前病例數(shù)尚較少，隨訪時間亦不長，仍需要更多病例的長期隨訪及觀察。

綜上所述，后路內(nèi)固定聯(lián)合掀蓋式椎板成形術(shù)治療合并頸椎后縱韌帶骨化的頸椎過伸性損傷能獲得有效減壓、提高神經(jīng)功能的效果，同時能較好地穩(wěn)定頸椎，減緩后縱韌帶骨化發(fā)展，相對于多種改良術(shù)式更為經(jīng)濟，存在一定的臨床推廣及應(yīng)用價值。