兩種內(nèi)固定對(duì)AO分型43-A型脛骨骨折的治療效果分析

黃旭科，林 鋼，孫向華

脛骨骨折屬于臨床常見的骨折類型之一，脛骨遠(yuǎn)端骨折由于患者小腿前內(nèi)側(cè)的軟組織覆蓋相對(duì)較薄，相關(guān)部位的血液供應(yīng)較差，因此臨床治療難度較大。有報(bào)道[1]指出脛骨遠(yuǎn)端骨折占全部脛骨骨折10%左右。近年來(lái)隨著交通運(yùn)輸業(yè)與工業(yè)化的飛速發(fā)展，脛骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生率逐年升高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和身心健康。目前臨床治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的方法較多，傳統(tǒng)的非手術(shù)治療效果一般，多數(shù)患者主要采取手術(shù)治療，常用的手術(shù)方法包括經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板技術(shù)(MIPPO)、專家級(jí)髓內(nèi)釘技術(shù)(ETN)，但是采取何種方法治療效果更好臨床報(bào)道不一[2]。為此本研究對(duì)比了MIPPO、ETN治療AO分型43-A型脛骨骨折治療效果，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

筆者醫(yī)院2015年6月—2018年5月診治AO分型43-A型脛骨骨折患者60例，根據(jù)內(nèi)固定方式分為MIPPO技術(shù)治療(MIPPO組)和ETN技術(shù)治療(ETN組)，每組各30例。

MIPPO組男性22例，女性8例；年齡27～58歲，平均38.3歲；左側(cè)17例，右側(cè)13例；開放性骨折17例；骨折AO分型：A1型9例，A2型15例，A3型6例；致傷原因：道路交通傷20例，高處墜落傷4例，重物砸傷6例；受傷后至手術(shù)時(shí)間(2.2±0.8)d。ETN組男性20例，女性10例；年齡22～59歲，平均39.5歲；左側(cè)15例，右側(cè)15例；開放性骨折15例；骨折AO分型：A1型6例，A2型18例，A3型6例；致傷原因：道路交通傷18例，高處墜落傷6例，重物砸傷6例；受傷后至手術(shù)時(shí)間(2.1±0.6)d。兩組患者的年齡、性別、患肢分布、AO分型、開放性骨折比例、致傷原因、受傷后至手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患肢具有明確的創(chuàng)傷史；(2)年齡18～59歲；(3)AO分型為43-A型脛骨骨折；(4)單側(cè)下肢脛骨中下段骨折；(5)入院后經(jīng)CT、X線片檢查確診；(6)本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝腎功能疾?。?2)感染性疾?。?3)伴有大片組織缺損、感染；(4)凝血功能疾病；(5)骨質(zhì)疏松；(6)病理性骨折(骨腫瘤、骨結(jié)核患肢)。

2 手術(shù)方法

MIPPO組患者全麻滿意后取平臥位，合并腓骨骨折患者可以先進(jìn)行切開復(fù)位固定，建立皮下隧道后對(duì)患者進(jìn)行軸向牽引，目的是通過(guò)短縮或旋轉(zhuǎn)等將力線恢復(fù)，C型臂X線機(jī)透視定位功能復(fù)位后采用接骨板在皮下隧道進(jìn)行固定，在患者骨折的兩端有雙皮質(zhì)螺釘進(jìn)行固定治療。

ETN組患者全麻滿意后取平臥位，合并腓骨骨折患者采取切開復(fù)位進(jìn)行處理，將患者膝關(guān)節(jié)屈曲90°，在脛骨近端的斜坡開口進(jìn)行復(fù)位，插入導(dǎo)針并進(jìn)行擴(kuò)髓，選取ETN在C型臂X線機(jī)指引下將髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端置于踝關(guān)節(jié)平面1～2cm髓腔的中央部位，隨著將遠(yuǎn)端和近端髓內(nèi)釘進(jìn)行鎖定，將克氏針拔除后對(duì)患者踝關(guān)節(jié)進(jìn)行活動(dòng)，對(duì)于骨折不穩(wěn)定患者可以擰入阻擋釘進(jìn)行輔助固定。兩組患者術(shù)后均采取抗菌藥物抗炎治療，術(shù)后2d開始指導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)比兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月的踝關(guān)節(jié)Olreud-Molander踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及手術(shù)并發(fā)癥。

Olreud-Molander踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：主要包括踝關(guān)節(jié)疼痛(無(wú)疼痛：25分；在坡地行走時(shí)疼痛：20分；戶外平地行走疼痛：10分；戶內(nèi)平地行走疼痛：5分；持續(xù)存在的嚴(yán)重疼痛：0分)；關(guān)節(jié)僵硬(無(wú)：10分；有：0分)；關(guān)節(jié)腫脹：(無(wú)：10分；僅夜間腫脹：5分；持續(xù)存在的踝關(guān)節(jié)腫脹：0分)；爬樓梯情況(正常：10分；一定程度的受限：5分；不能爬樓梯：0分)；跑步情況(能：5分；不能：0分)；跳躍(能：5分；不能：0分)；下蹲(能：5分；不能：0分)；輔助行走工具(不需要：10分；需要繃帶等軟的護(hù)具：5分；需要手杖或腋杖：0分)；日常生活與工作(與受傷前一樣：20分；節(jié)奏變換：10分；需要更換輕松的工作：5分；工作能力嚴(yán)重受損：0分)。

膝關(guān)節(jié)評(píng)分Lysholm評(píng)分參照Lysholm評(píng)分量表，跛行總分5分、支持總分5分、絞鎖總分15分、不穩(wěn)定總分25分、腫脹總分10分、上樓總分10分、下蹲總分5分、疼痛總分25分，均按照該量表評(píng)分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

MIPPO組患者的手術(shù)時(shí)間短于ETN組(P<0.05)；MIPPO組患者的術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間與ETN組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2 兩組患者術(shù)后6個(gè)月的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

術(shù)后6個(gè)月，MIPPO組患者的踝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、爬樓梯、跑步、跳躍、下蹲、輔助行走工具、日常生活與工作、工作能力嚴(yán)重受損、Olreud-Molander踝關(guān)節(jié)功能總分與ETN組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3 兩組患者手術(shù)后6個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

術(shù)后6個(gè)月，MIPPO組患者的膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分與ETN組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后隨訪，MIPPO組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率6.67%與ETN組的10.00%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組均達(dá)到骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)。見表4。

典型病例見圖1、2。

表2 兩組患者手術(shù)后6個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)分)

表3 兩組患者手術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分比較分)

表4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較(n)

圖1患者男性，45歲，重物砸傷致右側(cè)下肢骨折，AO分型A2型。a.患者術(shù)前X線片;b.患者采用MIPPO技術(shù)治療后的X線片;c.患者術(shù)后13個(gè)月取出內(nèi)固定后的X線片;d.患者術(shù)后13個(gè)月患者下肢功能恢復(fù)較好

圖2男性患者，37歲，重物砸傷致左側(cè)下肢骨折，AO分型A2型。a.患者術(shù)前X線片；b、c.患者采用ETN技術(shù)治療后的X線片；d.患者術(shù)后13個(gè)月取出內(nèi)固定后的X線片;e.患者術(shù)后13個(gè)月患者下肢功能恢復(fù)較好

討 論

脛骨骨折屬于臨床常見的骨折類型之一，人體的踝關(guān)節(jié)由于骨骼血液供應(yīng)較差，而且軟組織覆蓋相對(duì)較薄，因此極易出現(xiàn)骨折，骨折時(shí)患者軟組織損傷較為嚴(yán)重。近年來(lái)隨著我國(guó)工業(yè)飛速發(fā)展，脛骨骨折的發(fā)生率呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，暴力損傷是脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面出現(xiàn)骨折的重要原因[3]。生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)脛骨屬于小腿骨中的主干骨，上端通過(guò)脛骨平臺(tái)和股骨下端與髕骨形成膝關(guān)節(jié)，下端則和腓骨的遠(yuǎn)端共同組成踝關(guān)節(jié)，正常生理狀態(tài)下脛骨具有向前外形成角度，一旦出現(xiàn)骨折會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎和踝關(guān)節(jié)炎發(fā)生，延緩了骨折愈合過(guò)程[4]。脛骨骨折治療的目的主要是恢復(fù)脛骨長(zhǎng)度同時(shí)要確保脛骨力線，盡可能維持患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，但由于脛骨遠(yuǎn)端的髓腔相對(duì)較大，復(fù)位較為困難，因此極易發(fā)生固定不牢固或者畸形愈合，而且骨折周圍軟組織無(wú)法提供骨折愈合的良好環(huán)境也會(huì)給骨折整復(fù)與維持固定帶來(lái)困難。目前臨床針對(duì)脛骨骨折主要采取非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種方案，非手術(shù)治療雖然可以獲得一定的治療效果，但是經(jīng)過(guò)治療過(guò)程中患者需要長(zhǎng)時(shí)間臥床與關(guān)節(jié)制動(dòng)，患者常無(wú)法忍受，而且并發(fā)癥較多，因此絕大多數(shù)患者選擇進(jìn)行手術(shù)治療[5-6]。近年來(lái)隨著臨床治療方案和治療理念的不斷更新，脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療理念也出現(xiàn)了變化，一方面要求達(dá)到復(fù)位，同時(shí)還應(yīng)根據(jù)骨折的不同情況以及創(chuàng)傷不同程度來(lái)獲取更穩(wěn)定的固定效果[7]；另一方面則盡可能利用復(fù)位技術(shù)或者細(xì)致手術(shù)處理保護(hù)患者軟組織與骨骼血液供應(yīng)，為患者進(jìn)行早期安全活動(dòng)與康復(fù)提供一定的基礎(chǔ)。因此臨床如何合理選擇手術(shù)方法對(duì)于改善患者預(yù)后具有至關(guān)重要的意義[8]。

目前臨床治療脛骨遠(yuǎn)端骨折常用的兩種手術(shù)方法為MIPPO技術(shù)和ETN技術(shù)，MIPPO技術(shù)屬于新興微創(chuàng)方法，利用鋼板置入僅對(duì)患者產(chǎn)生極小的軟組織損傷，減少了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。MIPPO技術(shù)強(qiáng)調(diào)減少和露骨骨折端的直接接觸，通過(guò)接骨板進(jìn)行固定并提供良好的骨折恢復(fù)生物學(xué)環(huán)境，避免了骨穿動(dòng)脈和滋養(yǎng)動(dòng)脈的破壞，有助于減少術(shù)后感染發(fā)生的概率[9]。同時(shí)該方法由于跨過(guò)骨折部位的接骨板較長(zhǎng)，因此螺釘密集程度降低，每個(gè)單位上分配的應(yīng)力減少，防止出現(xiàn)接骨板上的應(yīng)力集中。此外由于骨折部位軟組織未發(fā)生破壞，使得局部的血液供應(yīng)較為理想，對(duì)于術(shù)后骨折愈合起到了加速作用[10]。但是研究發(fā)現(xiàn)使用MIPPO方法由切開復(fù)位鋼板技術(shù)發(fā)展而來(lái)，因此間接復(fù)位過(guò)程中無(wú)法在直視下進(jìn)行，對(duì)于手術(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)要求較高，而且在骨折愈合后需要將鋼板或者螺釘取出，這會(huì)導(dǎo)致取出時(shí)形成較大的切口[11]。因此在手術(shù)過(guò)程中一方面需要注意，對(duì)于骨折塊較大或者分離較多時(shí)，可以先使用經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定然后開展接骨板固定，同時(shí)手術(shù)過(guò)程中可以利用點(diǎn)狀復(fù)位鉗進(jìn)行輔助復(fù)位[12]；另一方面在手術(shù)過(guò)程中可以將骨外膜下的小血管網(wǎng)進(jìn)行保留，對(duì)于骨折愈合起到積極作用，在插入接骨板時(shí)其長(zhǎng)度可以適度增加，螺釘?shù)拈g距進(jìn)行增寬處理，有效將應(yīng)力進(jìn)行分散，提升了骨折固定的穩(wěn)定程度[13]。

臨床另一種較為常用的手術(shù)方法是髓內(nèi)釘治療，通過(guò)交鎖髓內(nèi)釘可以使遠(yuǎn)端鎖釘孔與近端側(cè)同髓內(nèi)釘?shù)木嚯x更小，有效增加了交鎖髓內(nèi)釘治療骨折朝向遠(yuǎn)端的延伸，同時(shí)髓內(nèi)釘具有4種長(zhǎng)度的厚薄尾帽，可通過(guò)不同尾帽進(jìn)行髓內(nèi)釘長(zhǎng)度的矯正，確保置釘成功，同時(shí)還能夠達(dá)到骨折遠(yuǎn)近端深度的需求，防止多次置入對(duì)患者造成損傷[14]。但是ETN治療方法也容易造成骨折畸形愈合，主要是由于斷釘或者患者骨折線延伸至踝關(guān)節(jié)等特殊情況導(dǎo)致。因此在臨床手術(shù)過(guò)程中筆者也總結(jié)了一些手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；(1)要獲取良好的復(fù)位，可以在助手牽引幫助的同時(shí)盡可能手法輕柔復(fù)位，必要時(shí)可以將布巾墊入腘窩下利用重力輔助復(fù)位；(2)在擴(kuò)髓時(shí)應(yīng)使用最大直徑和最堅(jiān)強(qiáng)的髓內(nèi)釘，目的是可以提供更穩(wěn)定的愈合環(huán)境并防止斷釘?shù)那闆r出現(xiàn)；(3)在手術(shù)過(guò)程中必要時(shí)可以進(jìn)行腓骨的固定，雖然目前臨床對(duì)于固定腓骨是否必要仍存在爭(zhēng)論，但是通過(guò)將腓骨進(jìn)行固定可以增強(qiáng)髓內(nèi)釘?shù)姆€(wěn)定性，減少了術(shù)后愈合畸形發(fā)生，同時(shí)還能夠減少外翻畸形發(fā)生[15]。

目前認(rèn)為MIPPO技術(shù)是對(duì)以往治療的發(fā)展和補(bǔ)充，對(duì)于臨床適應(yīng)證尚無(wú)明確的定論，主要以高能量造成的粉碎性骨折以及閉合性骨折作為首選指征之一。在手術(shù)時(shí)機(jī)上也尚未完全明確，筆者認(rèn)為應(yīng)在患者病情穩(wěn)定，且患者骨膜外周盡可能保住軟組織和骨周血液運(yùn)行方面得到保障后可以開展微創(chuàng)手術(shù)更為適宜。本研究顯示，MIPPO組患者的手術(shù)時(shí)間短于ETN組，而兩組在術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明MIPPO技術(shù)治療AO分型為43-A型脛骨骨折手術(shù)時(shí)間較短，但是和ETN治療在骨折愈合方面效果相當(dāng)。術(shù)后6個(gè)月，MIPPO組患者的踝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、爬樓梯、跑步、跳躍、下蹲、輔助行走工具、日常生活與工作、工作能力嚴(yán)重受損、Olreud-Molander踝關(guān)節(jié)功能總分與ETN組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種手術(shù)方案在改善患者踝關(guān)節(jié)功能方面效果相當(dāng)。術(shù)后6個(gè)月，MIPPO組患者的膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分與ETN組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種治療方案均可以有效恢復(fù)患膝關(guān)節(jié)功能。MIPPO組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率6.67%與ETN組的10.00%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種手術(shù)方法均會(huì)導(dǎo)致脛骨骨折術(shù)后存在一定并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)給予重視。本研究?jī)?yōu)勢(shì)在于對(duì)比了兩種手術(shù)方案應(yīng)用在43-A型脛骨骨折患者中的治療效果，提示臨床根據(jù)患者情況合理選擇手術(shù)方法，均可以獲得較好的臨床療效，但是本研究納入患者數(shù)量有限，而且手術(shù)醫(yī)師不同，結(jié)果可能存在一定的偏倚，因此還需要開展多中心、大樣本量、隨機(jī)性試驗(yàn)深入論證。

綜上所述，MIPPO技術(shù)與ETN治療AO分型為43-A型脛骨骨折效果差異不大，ETN手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)，具體臨床應(yīng)用應(yīng)根據(jù)醫(yī)師技術(shù)掌握的特點(diǎn)以適當(dāng)選擇。