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      導(dǎo)管接觸性溶栓治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并血栓形成

      2019-03-22 08:09:52戰(zhàn)激光趙堂海解遠(yuǎn)峰逄曉軍秦少華
      實(shí)用醫(yī)藥雜志 2019年3期
      關(guān)鍵詞:管腔遠(yuǎn)端溶栓

      戰(zhàn)激光,趙堂海,解遠(yuǎn)峰,張 杰,逄曉軍,秦少華

      下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans,ASO)是血管外科常見(jiàn)疾病。近年來(lái),隨著腔內(nèi)介入治療的患者逐年增多,逐漸發(fā)現(xiàn)下肢ASO患者病變血管內(nèi)繼發(fā)血栓形成的情況較為常見(jiàn)[1],該研究對(duì)導(dǎo)管接觸性溶栓 (catheter-directed thrombolysis,CDT)在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并血栓形成中的臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 選取2014年11月—2017年11月筆者所在科收治的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并血栓形成患者 62例(62條患肢),其中男38例,女 24例;年齡 61~79 歲,平均(70±5)歲。既往均有不同程度的下肢缺血病史,主要臨床癥狀為間歇性跛行、靜息痛等?;贾悴科仄骄担?6.68±0.72)℃,均無(wú)心房顫動(dòng)病史。Rutherford臨床分級(jí):3級(jí)35例,4級(jí)21例,5級(jí)6例。踝肱指數(shù)(ankle brachial index,ABI)為 0.2~0.5,平均 0.32±0.12?;颊呷朐汉缶晟齐p下肢動(dòng)脈CTA檢查,病變位于股淺動(dòng)脈段(43/62)、腘動(dòng)脈段(4/62)、股腘動(dòng)脈段(15/62),膝下流出道血管均顯示良好。術(shù)中均造影明確病變段血管管腔內(nèi)存在繼發(fā)血栓。

      1.2 治療方法術(shù)中逆行穿刺健肢股動(dòng)脈,采取“翻山”技術(shù),首先造影了解病變位置、長(zhǎng)度以及遠(yuǎn)端流出道等情況,其次在路徑圖的引導(dǎo)下將導(dǎo)絲、導(dǎo)管引入病變遠(yuǎn)端正常血管管腔內(nèi)(在通過(guò)病變段血管管腔時(shí)造影可見(jiàn)充盈缺損影像學(xué)表現(xiàn),明確管腔內(nèi)存在繼發(fā)血栓)。若出現(xiàn)以下2種情況:(1)反復(fù)嘗試導(dǎo)管無(wú)法到達(dá)遠(yuǎn)端真腔;(2)導(dǎo)絲、導(dǎo)管進(jìn)入遠(yuǎn)端內(nèi)膜下,無(wú)法返回真腔。則在路徑圖或B超引導(dǎo)下逆行穿刺脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈,建立雙向血管通路,將近端導(dǎo)絲牽引至遠(yuǎn)端真腔內(nèi)[2]。選擇略長(zhǎng)于病變段長(zhǎng)度的溶栓導(dǎo)管,導(dǎo)管到達(dá)預(yù)定位置后插入內(nèi)芯,通過(guò)溶栓導(dǎo)管推入20萬(wàn)U尿激酶,置管成功后返回病房,開(kāi)始規(guī)范溶栓治療 48~72 h[3](具體時(shí)間根據(jù)溶栓效果及時(shí)調(diào)整):24 h持續(xù)泵入尿激酶40萬(wàn)U (經(jīng)溶栓導(dǎo)管)、肝素1.25萬(wàn)U (經(jīng)翻山鞘管);生理鹽水50 ml+尿激酶20萬(wàn)U,經(jīng)溶栓導(dǎo)管脈沖推入,2次/d;氯吡咯雷口服75 mg/d,拜阿司匹林口服100 mg/d[4];聯(lián)合應(yīng)用擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)類藥物。溶栓期間監(jiān)測(cè)患者凝血,1次/6 h,使活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)維持在75~100 s之間,并定期復(fù)查血常規(guī),了解血小板的變化,預(yù)防肝素誘發(fā)的血小板減少癥[5]。溶栓過(guò)程中根據(jù)溶栓效果及時(shí)調(diào)整溶栓導(dǎo)管位置或拔除溶栓導(dǎo)管,若造影發(fā)現(xiàn)病變血管殘存狹窄閉塞段,則對(duì)狹窄閉塞段血管行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù) (percutaneous transluminal angi-oplasty,PTA),擴(kuò)張完畢復(fù)查造影,如殘留狹窄仍>50%或產(chǎn)生夾層,則于相應(yīng)部位放置適合血管周徑的自膨式裸支架。

      1.3 療效評(píng)價(jià)及隨訪指標(biāo) 記錄患者住院過(guò)程中下肢皮溫改變情況、血管搏動(dòng)情況、間歇性跛行改善情況以及靜息痛緩解程度,對(duì)比ABI指數(shù)變化。于術(shù)后3、6、12、18個(gè)月進(jìn)行隨訪,觀察記錄患者病情改善及預(yù)后,并復(fù)查雙下肢CTA。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件,計(jì)量資料以±s表示,采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 治療效果 59例患者患肢動(dòng)脈得以開(kāi)通,其余3例患者因術(shù)中導(dǎo)絲最終無(wú)法返回真腔而終止手術(shù),其中22例患者術(shù)中植入支架,支架植入率37.3%(22/59)。59例患者與術(shù)前相比,患肢足背動(dòng)脈均恢復(fù)搏動(dòng),間跛距離顯著提高甚至無(wú)間跛癥狀,靜息痛癥狀緩解。術(shù)后足部皮溫平均值(28.38±0.70)℃,ABI指數(shù)平均值 0.85±0.10。足部皮溫、ABI指數(shù)均較術(shù)前改善顯著(P<0.05)。59例患者(59條肢體)均無(wú)穿刺點(diǎn)血腫、出血、垃圾腳、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。

      2.2 隨訪及預(yù)后 患者出院后均正規(guī)口服抗凝藥物治療,時(shí)間6個(gè)月,并定期監(jiān)測(cè)凝血變化。于術(shù)后3、6、12、18個(gè)月進(jìn)行隨訪,患肢動(dòng)脈通暢率分別為98.3%(58/59)、94.9%(56/59)、86.4%(51/59)、83.1%(49/59)。隨訪過(guò)程中再次發(fā)生病變的患肢動(dòng)脈經(jīng)下肢動(dòng)脈CTA檢查證實(shí)為支架內(nèi)再狹窄,入院行PTA(部分應(yīng)用藥物涂層球囊),癥狀均較入院時(shí)緩解。

      2.3 其中1例患者治療前后影像學(xué)對(duì)比 患者術(shù)前造影見(jiàn)股淺動(dòng)脈起始處開(kāi)始閉塞,遠(yuǎn)端未顯影(圖1)。置管溶栓48 h后股淺動(dòng)脈全程顯影,管腔節(jié)段性狹窄(圖2)。給予球囊擴(kuò)張、支架成型術(shù)后,股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈顯影良好(圖3~4)。

      圖1 患者術(shù)前造影見(jiàn)股淺動(dòng)脈自起始處開(kāi)始閉塞,遠(yuǎn)端未顯影

      圖2 置管溶栓48 h后股淺動(dòng)脈全程顯影,管腔節(jié)段性狹窄

      圖3 股淺動(dòng)脈狹窄段給予球囊擴(kuò)張、支架成型術(shù)后全程顯影良好

      圖4 腘動(dòng)脈及膝下動(dòng)脈顯影良好

      3 討論

      下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥為動(dòng)脈因粥樣硬化病變而引起的慢性動(dòng)脈閉塞性疾病,由于動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊、動(dòng)脈中層變性和繼發(fā)血栓形成而逐漸產(chǎn)生管腔閉塞,使下肢發(fā)生缺血[6]。

      既往在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并血栓形成患者的治療中,均于術(shù)中一期行球囊擴(kuò)張、支架植入,支架植入率較高,患者負(fù)擔(dān)較大,術(shù)后因附壁血栓透過(guò)支架網(wǎng)眼進(jìn)入管腔造成肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞的情況常有發(fā)生。導(dǎo)管接觸性溶栓較傳統(tǒng)介入手術(shù)具有一定的優(yōu)勢(shì),因溶栓導(dǎo)管深入血栓內(nèi)部,溶栓藥物經(jīng)側(cè)孔溢出直接作用于血栓內(nèi)部,溶栓效果確切。CDT可有效避免發(fā)生嚴(yán)重的缺血再灌注損傷,因溶栓的逐步再灌注,進(jìn)而避免了因閉塞血管突然開(kāi)通所導(dǎo)致的再灌注綜合征[7]。在溶栓過(guò)程中,雖然破裂的碎栓有可能導(dǎo)致遠(yuǎn)端動(dòng)脈二次栓塞,但通過(guò)調(diào)整溶栓導(dǎo)管的位置,均能有效避免垃圾腳的發(fā)生[8]。CDT最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是出血,尤以內(nèi)臟出血及顱內(nèi)出血最為兇險(xiǎn),想要獲得滿意的溶栓效果及較高的保肢率,就要承擔(dān)較高的出血風(fēng)險(xiǎn)[9],但臨床實(shí)踐中,可以通過(guò)嚴(yán)格控制溶栓藥物的使用劑量及溶栓時(shí)間、監(jiān)測(cè)患者凝血變化來(lái)降低出血風(fēng)險(xiǎn)。以往在采用腔內(nèi)治療時(shí)經(jīng)常面臨導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)閉塞段或?qū)Ыz進(jìn)入內(nèi)膜下最終無(wú)法返回真腔等問(wèn)題,隨著介入耗材的改進(jìn)及介入技術(shù)的突飛猛進(jìn),手術(shù)成功率逐年提高。CDT可以暴露血管真實(shí)管腔形態(tài),將長(zhǎng)段病變轉(zhuǎn)化成簡(jiǎn)單且容易處理的短段病變,降低了支架植入率[10],減輕患者的臨床費(fèi)用。

      綜上所述,CDT在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并血栓形成患者的治療中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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