楊繼閩,閆秋芳,邱勝民
肛瘺是臨床上常見的肛腸疾病,其主要癥狀是反復(fù)的肛周腫痛、潰破流膿,在我國發(fā)病率約占肛腸疾病發(fā)病人數(shù)的1.67%~3.60%,在國外約為8%~25%[1]。傳統(tǒng)的肛瘺切開術(shù)作為低位單純性肛瘺的首選手術(shù)治療方法,臨床療效己肯定,但在治療過程中須將患者部分內(nèi)括約肌切斷,因而造成部分缺損。雖然大部分學(xué)者認(rèn)為切開齒線以下的括約肌對肛門功能沒有損傷,但是有數(shù)據(jù)表明18%~52%的患者會出現(xiàn)肛門自控能力減弱[2],表現(xiàn)為精細(xì)控氣、控便的能力下降,急便感,甚至出現(xiàn)漏氣及漏液等輕度肛門失禁現(xiàn)象。為解決這一問題,筆者所在科自2017年開始采用肛瘺切開加內(nèi)括約肌減張縫合術(shù)治療低位單純性肛瘺,取得了良好的效果,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 選取2017年2月—2017年12月濮陽市油田總醫(yī)院肛腸科收治100例低位單純性患者,隨機(jī)分為兩組。試驗組50例,男39例,女11例;年齡 18~67 歲,平均(32.2±6.1)歲;病程 1 個月至 20年,平均(6.8±4.9)年。對照組 50例,男 40例,女 10 例;年齡 21~68 歲,平均(31.8±6.8)歲;病程 3個月至18年,平均(2.9±5.2)年。兩組病例在年齡、性別、病情方面進(jìn)行比較,無顯著性差異(P>0.05),具有可比性。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者的診斷按照中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸專業(yè)委員會發(fā)布的 《肛裂、直腸脫垂、肛瘺、痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)》中低位單純性肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn):內(nèi)口在肛隱窩,僅有一個管道并通過外括約肌深層以下者。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合上述低位單純性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)年齡在 18~70 歲之間,性別不限。(3)無肛門功能和形態(tài)異常者。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (l)結(jié)核、梅毒、克羅恩病、艾滋病等所致的肛瘺。(2)具有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎、血液等疾病,不適宜手術(shù)者。
1.5 治療方法入院后常規(guī)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備,局麻或鞍麻下,根據(jù)瘺管位置取左或右側(cè)臥位。用細(xì)探針從肛瘺外口探入,在對應(yīng)的肛竇處尋找內(nèi)口,必要時從外口注入亞甲藍(lán)輔助尋找內(nèi)口,將探針從內(nèi)口穿出后。試驗組:沿探針切開皮膚、皮下及外括約肌皮下部,清晰暴露出瘺管及內(nèi)括約肌,仔細(xì)游離內(nèi)括約肌及瘺管壁。然后挑起內(nèi)括約肌,將游離的內(nèi)括約肌分成均勻等長的兩股,分別約長1 cm,將兩股內(nèi)括約肌分別在瘺管穿行位置的兩端切斷,形成“Z”字形,斷端輕微結(jié)扎絲線防止回縮,向兩側(cè)移開切斷的內(nèi)括約肌,暴露瘺管,沿探針切開瘺管壁及病變的內(nèi)口肛竇,處理內(nèi)口,然后輕微提起瘺管,在瘺管穿行內(nèi)括約肌平面,緊貼瘺管后壁蚊式鉗分離管壁與周圍組織,形成垂直于瘺管的隧道。然后分別通過結(jié)扎內(nèi)括約肌的絲線牽引將離斷的內(nèi)括約肌一側(cè)斷端自隧道穿出,注意防止內(nèi)括約肌的扭曲不平整,與另一斷端用4-0可吸收線間斷縫合,完成內(nèi)括約肌減張縫合術(shù),術(shù)中注意防止縫合張力過大。碘附油紗壓迫創(chuàng)面,適量敷料包扎。對照組行傳統(tǒng)肛瘺切開術(shù),沿找到內(nèi)口后,沿探針切開皮膚、皮下、肛周肌肉及瘺管,掻刮瘺管,處理內(nèi)口,修剪創(chuàng)緣,油紗塞肛,適量敷料包扎。術(shù)后處理試驗組和對照組完全相同,抗生素預(yù)防感染,痔瘡栓納肛,每日中藥熏洗及換藥。
1.6 觀察項目
1.6.1 療效 術(shù)后療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局 《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。痊愈:臨床癥狀及體征均消失,無間斷流膿情況,傷口愈合。好轉(zhuǎn):癥狀改善,無間斷流膿情況,病灶或傷口縮小。未愈:癥狀及體征均無變化,創(chuàng)面不愈合或創(chuàng)口殘留小孔間斷流膿。
1.6.2 復(fù)發(fā)情況 復(fù)發(fā)指肛瘺手術(shù)創(chuàng)面完全愈合后,原手術(shù)切開部位再次出現(xiàn)肛瘺或膿腫者,即再次出現(xiàn)反復(fù)的肛周腫痛、潰破流膿等。
1.6.3 肛門功能評價 (1)創(chuàng)面完全愈合后根據(jù)Wexner評分[3]對兩組患者肛門功能進(jìn)行主觀判定,具體判定項目及評分見表1。(2)肛管直腸測壓情況。創(chuàng)面完全愈合后通過安徽生產(chǎn)的單囊四導(dǎo)肛管直腸測壓儀(ZGJ-D3型),對肛門功能進(jìn)行客觀判定,比較兩組術(shù)后肛管靜息壓、肛管舒張壓、肛管最大收縮壓等的數(shù)值變化。
表1 Wexner評分
1.6.4 疼痛程度評估 對兩組患者術(shù)后整體疼痛水平進(jìn)行評估。0級:無疼痛或稍感肛門下墜不適。Ⅰ級:疼痛不明顯,可耐受,無需應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。Ⅱ級:疼痛較明顯或有明顯的肛門下墜感,口服鎮(zhèn)痛藥可以緩解。Ⅲ級:疼痛明顯,嚴(yán)重影響日常生活或睡眠,口服鎮(zhèn)痛藥物效果差,需注射鎮(zhèn)痛藥。
1.7 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。組間資料比較采用t檢驗和方差分析,等級資料比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 療效方面 兩組患者均治愈,治愈率100%,均未出現(xiàn)復(fù)發(fā),兩組比較無顯著性差異(P>0.05)。
2.2 肛門功能主觀評價方面 術(shù)前試驗組與對照組 Wexner評分沒有顯著差異 [(0.89±0.792)vs(0.77±0.717),P>0.05],術(shù)后試驗組 Wexner平均評分(1.33±1.0),對照組(2.45±0.882),兩組比較存在顯著性差異(P<0.05)。
2.3 肛門功能客觀評價方面 術(shù)前試驗組與對照組在肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管舒張壓等各方面兩組無顯著性差異(P>0.05),術(shù)后試驗組三項指標(biāo)與術(shù)前相比無顯著性差異(P>0.05),對照組三項指標(biāo)較術(shù)前明顯降低(P<0.05),見表2。
表2 肛管直腸測壓(±s)
表2 肛管直腸測壓(±s)
注:術(shù)前兩組比較,P>0.05;術(shù)后試驗組與術(shù)前相比,P>0.05;對照組與術(shù)前相比,P<0.05。
對照組術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后肛管靜息壓 61.40±17.75 59.24±16.87 62.24±17.12 43.41±18.25肛管舒張壓 32.75±12.57 31.64±13.42 33.10±13.07 27.12±10.86肛管收縮壓 102.47±30.35 100.84±29.50 103.07±28.15 92.14±27.28組別 試驗組
2.4 術(shù)后整體疼痛水平 兩組比較無顯著性差異(P>0.05),見表 3。
表3 各組術(shù)后疼痛效果[例(%)]
目前手術(shù)是治療肛瘺唯一有效而徹底的方法。各項研究表明,內(nèi)括約肌反射的完整性、肛管內(nèi)外括約肌的完整性、肛門局部上皮電生理感覺,以及瘢痕組織引起的肛管缺損是影響肛門節(jié)制功能的重要因素[4-6]。傳統(tǒng)的肛瘺切開術(shù)因為切斷部分內(nèi)括約肌造成內(nèi)括約肌斷端的回縮,愈合后可能造成肛門內(nèi)外括約肌的完整性缺乏,甚至部分患者出現(xiàn)“凹槽”樣肛門缺損,從而造成肛門控制能力減弱,精細(xì)控便能力下降。越來越多研究證實,肛管靜息壓的維持約50%~75%來自肛門內(nèi)括約肌,其功能的良好對于控制排便起著至關(guān)重要的作用。Christnesne發(fā)現(xiàn),肛管缺損是肛瘺術(shù)后肛門失禁的主要因素,建議治療肛瘺時應(yīng)盡量減少肌肉組織的損傷,避免肛管缺損的產(chǎn)生,從而保護(hù)肛門功能[7]。因此,在肛瘺手術(shù)過程中如何能盡可能地保護(hù)肛門括約肌,減少肌肉組織損傷,減少術(shù)后瘢痕的形成是良好手術(shù)的關(guān)鍵,也是臨床工作者及患者的迫切需求。
該試驗基于保護(hù)肛門內(nèi)括約肌的目的,采取肛瘺切開后修補(bǔ)內(nèi)括約肌,達(dá)到了維持內(nèi)括約肌環(huán)完整性的目的,更好地保護(hù)了肛管肌肉組織和功能,術(shù)后肛門各項功能指標(biāo)良好;而對照組在手術(shù)過程中切斷肛門內(nèi)括約肌后不做修補(bǔ),雖然沒有產(chǎn)生明顯的肛門失禁,但肛門的功能無論是主觀還是客觀方面均出現(xiàn)了不同程度的下降,由此可以看出肛瘺切開后修補(bǔ)內(nèi)括約肌優(yōu)于單純切開手術(shù)。手術(shù)過程中若直接先切開瘺管及內(nèi)括約肌,然后縫合內(nèi)括約肌兩斷端,有可能造成縫合處肌肉張力過大,斷端分離,修補(bǔ)失敗。該試驗引入了肌肉吻合中“減張”的理念,通過在肛門內(nèi)括約肌瘺管穿行部位兩側(cè)“Z”字形離斷,使肛門內(nèi)括約肌的修補(bǔ)在無張力下進(jìn)行,不存在血運不佳的情況,提高了修補(bǔ)的成功率,使術(shù)后肛門內(nèi)括約肌維持肛管靜息壓的作用基本不變,減少了術(shù)后肛門功能下降概率。同時“Z”字形修補(bǔ)后將縫合點放置于瘺管后壁的兩側(cè),避免了瘺管壁的壓迫,血供良好,進(jìn)一步提高了修補(bǔ)的成功率。
肛瘺切開加內(nèi)括約肌減張縫合的方法,減輕了手術(shù)對肛周肌肉尤其是肛門內(nèi)括約肌的損傷,使手術(shù)造成的損傷和破壞程度最小化,可以最大程度地保持肛門括約肌的完整性,保護(hù)了肛門的正常功能和外觀不受影響,治療效果良好,不增加術(shù)后復(fù)發(fā)率,術(shù)后疼痛及愈合時間與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng),效果良好,值得推廣,但手術(shù)操作相對復(fù)雜及對高位肛瘺的治療效果仍需進(jìn)一步研究。