馬里維和二級醫(yī)院空運(yùn)后送戰(zhàn)傷傷員的護(hù)理實(shí)踐

李燕寧，時(shí)敏秀，許 林，趙 雷，張 穎

恐怖組織頻頻襲擊聯(lián)合國駐馬里維和人員，自2013年以來導(dǎo)致數(shù)百名維和人員傷亡［1］。二級醫(yī)院具備機(jī)場前接及空運(yùn)后送傷病員的能力，具體由空運(yùn)后送團(tuán)隊(duì)（aero-medical evacuation team，AMET）負(fù)責(zé)實(shí)施。該文回顧性分析中國維和二級醫(yī)院空運(yùn)后送戰(zhàn)傷傷員的護(hù)理路徑，即空運(yùn)后送團(tuán)隊(duì)的藥品及設(shè)備準(zhǔn)備、護(hù)理等級及操作、護(hù)理核心指標(biāo)三個(gè)層面完成情況。

1 資料與方法

該項(xiàng)研究回顧自2016年4月—2018年4月內(nèi)，中國駐馬里維和二級醫(yī)院空運(yùn)后送傷病員情況，數(shù)據(jù)來自于三個(gè)方面：《中國駐馬里維和二級醫(yī)院信息管理系統(tǒng)》，對包括傷病員院前數(shù)據(jù)、到達(dá)和出院情況、診斷、干預(yù)措施等信息收集；聯(lián)合國醫(yī)療后送工作郵件及《聯(lián)合國醫(yī)療行動手冊》［2］；醫(yī)療后送護(hù)理模塊分析報(bào)告 （每次后送結(jié)束護(hù)士自行總結(jié)），重點(diǎn)關(guān)注空運(yùn)后送途中的醫(yī)療設(shè)備及藥品準(zhǔn)備，護(hù)理等級及操作，護(hù)理質(zhì)量。傷病員入選標(biāo)準(zhǔn)必須符合：（1）2016年4月—2018年4月在馬里受傷；（2）年齡≥18 歲；（3）因戰(zhàn)斗導(dǎo)致的創(chuàng)傷；（4）在中國維和二級醫(yī)院接受治療，并后送到高層次二級醫(yī)院或三級醫(yī)院。AMET隊(duì)員由普外科醫(yī)師、神經(jīng)外科醫(yī)師、急診科醫(yī)師3名醫(yī)師及3～4名護(hù)士組成。AMET隊(duì)員需經(jīng)過訓(xùn)練可以在固定翼和旋轉(zhuǎn)翼飛機(jī)上展開醫(yī)療和護(hù)理活動，參與傷員前接與后送并可能參與搜索和救援活動，根據(jù)傷員傷情傷勢劃定為D1～D4四個(gè)護(hù)理等級。空運(yùn)后送由聯(lián)馬團(tuán)派遣飛機(jī)，空運(yùn)后送組擔(dān)架搬運(yùn)傷員至飛機(jī)，單程飛行時(shí)間 2 h或 4 h。

2 結(jié)果

向上級醫(yī)院共轉(zhuǎn)運(yùn)傷員42例，男40例，女2例；年齡22～54歲，平均31.2歲。其中，聯(lián)合國軍人34例，警察3例，聯(lián)合國文職人員3例，平民2例。2.1 空運(yùn)后送傷員基本信息 后送傷員中戰(zhàn)傷致傷武器以自制爆炸裝置 （Improvised explosive devices，IEDs）居首（33/42，78.57%），其次為槍支、地雷、手榴彈、迫擊炮。根據(jù)簡明創(chuàng)傷評分（abbreviated injury scale，AIS）［3］，戰(zhàn)傷等級中度 22 例（52.38%），中重度 15例（35.71%），重度 5例（11.9%），其中極度傷傷員在二級醫(yī)院接受損傷控制手術(shù)，病情平穩(wěn)后后送至三級醫(yī)院接受二期手術(shù)。戰(zhàn)傷診斷構(gòu)成見圖1，以骨折傷員居首。

圖1 戰(zhàn)傷構(gòu)成情況

2.2 空運(yùn)后送藥品、設(shè)備準(zhǔn)備 每次空運(yùn)后送前核對攜帶藥品及設(shè)備，重點(diǎn)檢查主要藥品的有效期、數(shù)量，設(shè)備是否功能良好。藥品包括：腎上腺素、胺碘酮、阿托品、地西泮、地高辛、多巴胺、呋塞米、肝素、胰島素、利多卡因、美托洛爾、咪達(dá)唑侖、嗎啡、納洛酮、去甲腎上腺素、泮庫溴銨、維拉帕米。儀器與設(shè)備包括：便攜式小型氧氣瓶、多功能監(jiān)護(hù)儀（心率、呼吸、血壓、血氧）、微量輸液泵、急救箱（內(nèi)含聽診器、鼻氧管、口咽通氣管、吸痰管、喉鏡、氣管插管套裝、注射器、頭皮針、留置針、靜脈輸液器、敷料、碘附等），各類搬運(yùn)固定設(shè)備、吸引器、移動式便攜呼吸機(jī)。

2.3 空運(yùn)后送護(hù)理等級及護(hù)理操作 空運(yùn)后送途中護(hù)理等級劃分為四級，D1-高級：密切關(guān)注，隨時(shí)處置；D2-中級：需要定時(shí)護(hù)理；D3-低級：常規(guī)護(hù)理；D4-最小化：有需要時(shí)護(hù)理。護(hù)理等級分布見圖2。后送緊急程度分為P1～P3三級，體現(xiàn)在航空“優(yōu)先權(quán)”上，P1-緊急：在 12 h 內(nèi)后送（9/42，21.43%）；P2-優(yōu)先：24 h 內(nèi)后送（24/42，57.14%）；P3-常規(guī)：超過24 h后送（9/42，21.43%）。空運(yùn)后送途中，除目測生命體征外，主要施行護(hù)理操作為心電監(jiān)護(hù)、補(bǔ)液、吸氧，見圖3。

圖2 護(hù)理等級分布

圖3 后送途中施行的護(hù)理操作

2.4 空運(yùn)后送護(hù)理核心指標(biāo) 護(hù)理核心指標(biāo)包括氣道管理、血壓體溫、疼痛管理、各種管道通暢四個(gè)大方面，每次執(zhí)行空運(yùn)后送任務(wù)，護(hù)士自行校對護(hù)理核心指標(biāo)是否完成，其中，氣道管理主要是觀察。空運(yùn)后送途中護(hù)理核心指標(biāo)：（1）氣道管理。對低氧血癥是否進(jìn)行氣道介入治療 （包括環(huán)甲膜切開、氣管插管、氣管切開、呼吸機(jī)機(jī)械通氣）；呼吸道分泌物是否清除及時(shí)。（2）血壓體溫。對低血壓/高血壓患者是否進(jìn)行藥物干預(yù)并監(jiān)測血壓變動；對低體溫/高熱患者是否進(jìn)行藥物干預(yù)并監(jiān)測體溫變動。（3）疼痛管理。緩解的措施包括疼痛藥物治療、心理干預(yù)、安慰與支持。（4）各種管道是否通暢。輸血、輸液和各種管道（如氣管套管、胸腔閉式引流管、腹腔引流管、留置導(dǎo)尿管等）。

2.5 空運(yùn)后送前后傷員主要生命體征比較 空運(yùn)后送前測量主要生命體征，傷員病情平穩(wěn)且適合飛行，抵達(dá)后測量生命體征，各項(xiàng)指標(biāo)兩兩比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），護(hù)理效果滿意。見表1。

表1 空運(yùn)后送前后傷員主要生命體征均值比較

3 討論

聯(lián)馬團(tuán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治批量傷病員的總原則是分級救治，一級到三級醫(yī)院救治能力不同，一級醫(yī)院多位于各出兵國營區(qū)內(nèi)，由各自出兵國組建。二級醫(yī)院在東、西、北戰(zhàn)區(qū)各一座，是聯(lián)馬團(tuán)醫(yī)療救治的主體，救治各戰(zhàn)區(qū)內(nèi)傷員。高級別二級醫(yī)院和三級醫(yī)院是接收醫(yī)療后送傷病員的最終醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分別位于馬里首都巴馬科和塞內(nèi)加爾首都達(dá)喀爾。傷病員因救治需要可以在聯(lián)馬團(tuán)各醫(yī)療體系間轉(zhuǎn)運(yùn)，對于需要醫(yī)療后送的傷病員，二級醫(yī)院需向聯(lián)馬團(tuán)民事醫(yī)療長官或軍事醫(yī)療長官申請，經(jīng)批準(zhǔn)后，聯(lián)馬團(tuán)醫(yī)療主管部門協(xié)調(diào)運(yùn)力協(xié)助二級醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)［2］。

中國維和二級醫(yī)院在兩年內(nèi)成功向后方醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)戰(zhàn)傷傷員42名，轉(zhuǎn)送過程平穩(wěn)，無護(hù)理不良事件，經(jīng)驗(yàn)是施行護(hù)理路徑，護(hù)理行為規(guī)范化，即轉(zhuǎn)運(yùn)前做好準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運(yùn)中分級護(hù)理及指標(biāo)核心化、轉(zhuǎn)運(yùn)后評估總結(jié)。

醫(yī)療后送前，與主管醫(yī)師及空運(yùn)后送醫(yī)師做好傷病員病情評估，確認(rèn)病情平穩(wěn)適合飛行，與病房護(hù)士做好護(hù)理工作交接，點(diǎn)驗(yàn)空運(yùn)途中救治藥品、設(shè)備是否種類齊全、數(shù)量充足［4］，并根據(jù)每次轉(zhuǎn)運(yùn)傷病員不同病情，有側(cè)重地增加相應(yīng)治療藥物的比例。

轉(zhuǎn)運(yùn)過程中執(zhí)行護(hù)理等級以D3常規(guī)護(hù)理為主，這與大多數(shù)傷員戰(zhàn)傷等級屬于中度傷有關(guān)，且基本都在二級醫(yī)院接受不同程度的醫(yī)療救治，病情平穩(wěn)，只有經(jīng)損傷控制手術(shù)治療的5例重度傷員接受D1級高級護(hù)理。機(jī)上觀察生命體征，主要使用電子體溫計(jì)測體溫，目測傷員意識、瞳孔大小、面色、有無躁動及對外界刺激的反應(yīng)。其余護(hù)理操作以心電監(jiān)護(hù)、補(bǔ)液、吸氧為主，這與Schauer等的報(bào)道相似［5］。機(jī)上護(hù)理操作受空間狹小、途中顛簸、起飛降落失重等不利因素干擾，空運(yùn)后送的護(hù)理核心指標(biāo)關(guān)注氣道、血壓、疼痛及各種管道的通暢。氣道管理是核心，登機(jī)前建立一條穩(wěn)定可靠的通暢氣道尤為關(guān)鍵，有低氧血癥傾向的傷病員后送前常規(guī)氣管插管，在日常訓(xùn)練氣道急救技術(shù)如環(huán)甲膜穿刺與切開。對于嚴(yán)重低血容量有休克征的，建立靜脈通道快速擴(kuò)容。對于有鎮(zhèn)痛需求的戰(zhàn)傷傷員，可攜帶鎮(zhèn)痛泵登機(jī)，保證傷員轉(zhuǎn)運(yùn)途中不因疼痛焦躁不安。

每次空運(yùn)后送結(jié)束后，填寫醫(yī)療后送護(hù)理模塊分析報(bào)告，包括藥品消耗、設(shè)備有無損壞、有無需要添加藥品或設(shè)備、機(jī)上執(zhí)行護(hù)理操作類型及護(hù)理等級、護(hù)理核心指標(biāo)是否涉及和空運(yùn)前后傷員基本生命體征數(shù)值等六個(gè)方面。