孫氏減孔直腸癌NOSES手術(shù)4例報道

蘇同榮, 張路遙, 高鋒, 孫東輝

近年來,經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)受到外科醫(yī)生越來越多的關(guān)注與應(yīng)用。中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專委會NOSES委員會2017年于北京發(fā)布了《NOSES結(jié)直腸癌專家共識》,為NOSES手術(shù)在國內(nèi)的推廣和普及提供了可靠依據(jù)[1-2]。直腸癌NOSES手術(shù)的腹腔內(nèi)操作部分和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)大致相同,只是直腸癌NOSES手術(shù)取標(biāo)本和消化道重建方式不同,比如,鏡下反穿吻合器釘座和剪裁腸系膜部分以及經(jīng)直腸或陰道取標(biāo)本。直腸癌NOSES手術(shù)大都和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)一樣采取五孔法,我們做了技術(shù)改良,采用在腫瘤上方先切斷腸管、裁剪系膜、直腸殘端腔內(nèi)支撐牽引法來幫助暴露視野,如此還可以減少腹部操作孔,將NOSES手術(shù)操作的微創(chuàng)性體現(xiàn)的淋漓盡致。我們已采用此方法完成4例直腸癌NOSES手術(shù),現(xiàn)將操作方法報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組4例患者,2018年12月由吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃結(jié)直腸外科收治,其中男3例,女1例。女性患者56歲,為低位直腸癌,腫瘤距離肛門5 cm;3例男性患者分別為63歲、46歲和71歲,皆為中位直腸癌,腫瘤距離肛門分別為9 cm、8 cm和10 cm。4例患者術(shù)前經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查以及病理證實(shí)均為直腸腺癌,CT檢查分期為T2～T3期,無系膜淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,評估均適合行NOSES手術(shù)。術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

在傳統(tǒng)腹腔鏡操作孔基礎(chǔ)上,省去左側(cè)助手的兩個Trocar,觀察孔與右操作孔均正常。

1.2.1 低位直腸癌手術(shù)方法 按傳統(tǒng)腹腔鏡操作游離腸系膜下血管,血管夾夾閉血管,沿外側(cè)壁游離腸管與腹壁粘連部分,提起腫瘤上方10 cm腸管,在系膜側(cè)用超聲刀緊貼腸管切開系膜直到完全穿透系膜,然后用鏡下切割器于此處把腸管切斷,然后從此處開始裁剪系膜,直到腸系膜下動靜脈并切斷。

以上步驟完成后遠(yuǎn)側(cè)只剩下直腸殘端和被清掃的系膜。然后經(jīng)肛門伸入支撐桿(可以用勺形鉗)直到直腸殘端,這樣就可以根據(jù)術(shù)者對暴露術(shù)野的需求,將支撐物向各個方向擺動,使得直腸跟隨支撐物向各個方向擺動和被牽引達(dá)到術(shù)野的充分暴露。低位直腸癌要游離直腸到盆底肌平面,然后按兩步翻出直腸法把直腸翻出體外[3-4],沖洗標(biāo)本后經(jīng)翻轉(zhuǎn)的直腸腔送入綁線釘座進(jìn)入腹腔,再次沖洗后用弧形閉合器切除腫瘤,直腸腔內(nèi)再次沖洗,腹腔鏡下切開近側(cè)結(jié)腸殘端,將綁線的釘座放進(jìn)去,閉合切除,將切下之條狀組織經(jīng)Trocar取出,拉出釘座桿行結(jié)-直腸吻合,完成NOSES。

1.2.2 中位直腸癌手術(shù)方法 腫瘤以上腸管的切斷與游離系膜和低位直腸癌操作方法基本相同,只是游離范圍不必如低位直腸癌那么低,游離后,撤出支撐桿,于腫瘤下方超過2 cm用鏡下切割器切斷直腸,用碘伏水(用生理鹽水把1%碘伏消毒液稀釋2倍)反復(fù)沖洗遠(yuǎn)側(cè)直腸腔達(dá)到干凈后切開,將保護(hù)套經(jīng)肛門直腸送到腹腔內(nèi),再將吻合器釘座桿綁線后經(jīng)保護(hù)套送進(jìn)腹腔,切除帶有腫瘤的直腸標(biāo)本,經(jīng)保護(hù)套自直腸取出。腹腔鏡下將近側(cè)結(jié)腸殘端切開,將綁線的吻合器釘座放進(jìn)腸管,閉合切除的條狀組織經(jīng)Trocar取出,牽拉綁線將釘座桿拉出腸管,用切割閉合器閉合遠(yuǎn)側(cè)直腸殘端,閉合時切除的條狀組織經(jīng)Trocar取出,吻合器經(jīng)肛門進(jìn)入直腸殘端完成結(jié)-直腸吻合(見圖1～6)。

圖1 緊靠腸管切開系膜

圖2 切斷腸管

圖3 腸管被切斷

圖4 裁剪系膜

圖5 切斷腸系膜下血管

圖6 直腸殘端腔內(nèi)支撐牽引

手術(shù)視頻掃描二維碼觀看。

1.3 治療結(jié)果

4例患者均順利完成手術(shù),平均手術(shù)時間(123.0±21.3)min,術(shù)中出血量平均(76.2±17.3)ml。術(shù)后病理皆為中分化腺癌,T2N0M0 2例,T3N0M0 2例。術(shù)后進(jìn)食排便正常,無圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,均術(shù)后5～6天順利出院。目前隨訪中。

3 討論

本手術(shù)方法的適應(yīng)證:第一部分即先切斷腸管和裁剪系膜適用于幾乎所有直腸癌手術(shù),第二部分即直腸殘端腔內(nèi)支撐牽引法適用于中高位直腸癌、大部分女性低位直腸癌和一些男性偏瘦低位直腸癌,男性肥胖低位直腸癌和腫瘤過大的低位直腸癌不適合。因?yàn)檫@種方法需要有足夠的盆腔空間來保證支撐桿自由擺動才能達(dá)到顯露術(shù)野的目的。

根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn),直腸癌NOSES手術(shù)的順利完成多數(shù)需要在腹腔內(nèi)修剪腸系膜[5],按照以往的裁剪系膜方式是從腸系膜下動脈根部開始一直裁剪到腸管后切斷腸管[6]。這樣操作對于習(xí)慣右手持超聲刀的醫(yī)生是很有難度的,因?yàn)閺哪c系膜下動脈根部向腸管方向裁剪系膜時經(jīng)常需要左手牽拉系膜的鉗子和右手持的超聲刀或血管夾鉗子交叉才能完成裁剪系膜,加大了裁剪系膜難度。而在裁剪系膜前還要按傳統(tǒng)腹腔鏡方法游離直腸,而傳統(tǒng)方法游離直腸時經(jīng)常存在暴露術(shù)野難問題[7-9],也就是在操作過程中由于結(jié)直腸沒有被分割成兩部分,上方的乙狀結(jié)腸經(jīng)常會堆積下來遮擋術(shù)野,在游離直腸后壁時很困難。盡管左側(cè)有助手用兩把鉗子負(fù)責(zé)牽拉挑起等協(xié)助,但經(jīng)常不能達(dá)到滿意的顯露效果,尤其是乙狀結(jié)腸過長的患者就更困難。我們進(jìn)行改良,不僅減少戳卡孔,還可以避免以上難題。

我們可以先切斷腫瘤以上腸管并修剪系膜,然后再游離殘端以下的帶有腫瘤的腸管,這樣做有多個優(yōu)點(diǎn):①把保留的結(jié)腸和擬切除直腸分開,就不會有腫瘤上面的腸管堆積下來而影響術(shù)者視野。②支撐桿經(jīng)肛門進(jìn)入直腸并支撐起直腸殘端,隨著支撐桿在腹腔內(nèi)根據(jù)需要的擺動,能起到更充分的暴露手術(shù)視野的作用,同時還可以減少左側(cè)助手的操作孔。這樣做并不影響手術(shù)的質(zhì)量和速度,即減孔不減速。③先切斷腸管后再裁剪系膜是從腸管切斷處向腸系膜下動靜脈根部方向裁剪,這樣的做法就會讓醫(yī)生操作起來感覺很方便,因?yàn)榱?xí)慣右手持超聲刀的人就不必有雙手交叉動作。左手牽拉系膜,右手持刀和血管夾進(jìn)行裁剪系膜更方便。由于絕大多數(shù)外科醫(yī)生都是右手持刀即主操作手是右手,所以這樣操作普遍降低裁剪系膜難度。

可能有人會擔(dān)心這樣做是否符合無瘤原則,我們認(rèn)為理論上是沒問題的。首先,我們先于腫瘤上方將腸管離斷并完成裁剪系膜,支撐桿經(jīng)過腫瘤位置到達(dá)直腸殘端頂部就到達(dá)終點(diǎn)了,支撐桿在直腸腔內(nèi)頂起直腸殘端只要不造成殘端穿孔就沒有腫瘤細(xì)胞脫落進(jìn)入腹腔和近側(cè)腸管的可能。同時支撐桿頭部圓滑,通過腫瘤位置時不會產(chǎn)生嚴(yán)重摩擦,支撐直腸殘端時也不容易導(dǎo)致黏膜破損,黏膜屏障不破壞也就沒有腫瘤細(xì)胞入血的問題,而且由于直腸殘端附近系膜已經(jīng)裁剪與體循環(huán)隔絕,就更難有腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血液。另外,腫瘤遠(yuǎn)端腸管一般先閉合沖洗干凈后再切開,這也符合無瘤原則?？赡苓€會有人質(zhì)疑腫瘤以下腸管系膜還沒處理,在支撐桿撐起殘端腸管時,是否會發(fā)生壓迫腫瘤而出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移問題?我們認(rèn)為這個風(fēng)險并不大,因?yàn)橄露文c管系膜是要被清掃和切除很大部分,另經(jīng)肛門向直腸腔內(nèi)插入1個直徑不到1 cm的支撐桿并不會對腸壁產(chǎn)生多大壓力,支撐桿的主要作用力點(diǎn)在直腸殘端頂部,并不是在腫瘤位置,手術(shù)視野的調(diào)整主要是依靠支撐桿頂起直腸殘端形成張力達(dá)到和腹腔內(nèi)牽拉腸管相同的顯露效果,從而左、右、上、下調(diào)整腸管位置以暴露手術(shù)視野,此過程中支撐桿并不太壓迫腸壁和腫瘤,僅僅可能會接觸到腫瘤,所以不會對腫瘤形成太大壓力。傳統(tǒng)腹腔鏡操作會在腸管外反復(fù)抓持、下壓、上挑、左推、右擋腫瘤部位,反而可能會對腫瘤部位形成較大壓力。仔細(xì)觀看傳統(tǒng)腹腔鏡所做的直腸癌手術(shù),游離盆底直腸時,幾乎每個人都會有壓迫腫瘤的操作,尤其是在術(shù)野暴露不充分時,此類操作就更加頻繁。所以,與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比,通過直腸腔內(nèi)支撐牽引法來完成的減孔直腸癌NOSES手術(shù)可以有效避免此類操作,理論上比傳統(tǒng)方式更安全。所以,認(rèn)為在直腸外刺激腫瘤是安全的而在直腸內(nèi)刺激腫瘤就不安全的觀點(diǎn)我們認(rèn)為值得商榷,舉例說明,患者每天排大便都要增加腸腔內(nèi)壓力,糞便通過腫瘤位置時也要對腫瘤產(chǎn)生壓力,大便干燥時甚至引起肛裂,可見排便時糞便對腸壁壓力是很大的,但并沒有證據(jù)證明排便會引起直腸癌的轉(zhuǎn)移,而支撐桿很細(xì),它在松弛寬敞的直腸腔內(nèi)的幾次擺動就會引起腫瘤轉(zhuǎn)移的可能性顯然很低。

我們改良的減孔直腸癌NOSES手術(shù)和婦科舉宮器的作用類似,但我們認(rèn)為此手術(shù)方法比婦科手術(shù)優(yōu)勢更大,婦科難以做到用鏡下切割閉合器來離斷陰道然后再沖洗干凈后切開,所以在無瘤原則問題上不如直腸癌NOSES手術(shù)徹底。直腸癌NOSES手術(shù)是在腫瘤上、下方都離斷并閉合標(biāo)本,形成封閉的狀態(tài),并且,遠(yuǎn)端直腸還是在關(guān)閉后沖洗干凈再切開的,所以無瘤原則更加嚴(yán)格。另外,直腸殘端頂部系膜被裁剪,血運(yùn)大都被阻斷,使得支撐桿支撐殘端造成腫瘤細(xì)胞入血的可能性大大降低。

綜上所述,這種手術(shù)方式具有暴露術(shù)野好,減孔微創(chuàng),無瘤安全,易于掌握等優(yōu)點(diǎn),具有很好的應(yīng)用推廣前景。