下腹部外橫內(nèi)縱小切口取標(biāo)本的全腹腔鏡下右半腸癌根治術(shù)(右半類NOSES術(shù))

陳海鵬， 馬曉龍， 盧召， 周思成， 趙志勛， 關(guān)旭， 周海濤， 梁建偉， 劉正，姜爭(zhēng)， 楊明， 王錫山

目前NCCN指南已將腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)推薦為常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。2004年提出了經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)的概念，并引起了外科醫(yī)生的廣泛關(guān)注[1]。但NOTES手術(shù)技術(shù)難度大、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、配套設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)高、適應(yīng)人群局限，尚未在結(jié)直腸癌手術(shù)中得到推廣和普及?；谏鲜鲭y題，王錫山教授提出了腹部無輔助切口經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)，目前包括10種術(shù)式，普遍適用于結(jié)直腸的各個(gè)部位[2]。NOSES巧妙地運(yùn)用了NOTES理念和常規(guī)腹腔鏡操作技術(shù)，更加符合現(xiàn)階段微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展趨勢(shì)，更適于臨床推廣，目前已在全國(guó)多家中心得到了廣泛應(yīng)用[3]。雖然國(guó)內(nèi)有經(jīng)直腸取出標(biāo)本的右半結(jié)腸癌切除術(shù)報(bào)道[4]，筆者認(rèn)為這樣損傷效益比大，增加醫(yī)源性直腸漏的可能，不建議常規(guī)開展。針對(duì)NOSES Ⅷ式的禁忌證筆者進(jìn)行了深入的思考，隨著技術(shù)的提高，在全腔鏡下完成較肥胖者、腫瘤>5 cm者、腫瘤侵犯周圍組織器官的右半結(jié)腸切除及吻合已經(jīng)沒有技術(shù)壁壘，標(biāo)本取出途徑將成為重要環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)多采用上方正中或右旁正中切口取出標(biāo)本[5]，依據(jù)NOSES的理念，筆者取下腹部外橫內(nèi)縱小切口，置入切口保護(hù)套，在切口保護(hù)套及自制取物袋的“雙套兩重保護(hù)”下取出右半結(jié)腸癌切除標(biāo)本，達(dá)到良好的效果。我們將這類手術(shù)稱之為“類NOSES術(shù)”，其定義為全腹腔鏡下手術(shù)切除及消化道重建與NOSES相同，由于性別、腫瘤大小等原因，必須經(jīng)腹壁切口取標(biāo)本。取腹壁切口時(shí)，一般選擇相對(duì)隱蔽、疼痛輕或原手術(shù)瘢痕處的位置。本中心自2017年6月起完成了右半類-NOSES術(shù)34例，現(xiàn)將患者的療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年6月至2018年10月期間，共34例升結(jié)腸癌患者在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸癌外科實(shí)施下腹部外橫內(nèi)縱小切口取標(biāo)本的全腹腔鏡下右半腸癌根治術(shù)。其中男17例，女17例，年齡47～75(中位數(shù)60)歲，體質(zhì)指數(shù)18.7～31.0(中位數(shù)24)kg/m2。術(shù)前伴有不完全性腸梗阻7例，伴有貧血1例。影像學(xué)無明確遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)。所有患者術(shù)前簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，行全身麻醉或者全身聯(lián)合硬膜外麻醉，取分腿平臥位或功能截石位。氣腹壓力12 mmHg(1 mmHg=0.133 KPa)，戳卡位置：腹腔鏡鏡頭戳卡孔(10 mm戳卡)，位于臍至臍下方5 cm的范圍內(nèi)均可，術(shù)者主操作孔(12 mm)位于左上腹中部，腹直肌外側(cè)緣，術(shù)者輔助操作孔(5 mm戳卡)，位于左下腹，與腹腔鏡鏡頭戳卡孔不在同一水平線，助手主操作孔(12 mm戳卡)，位于右下腹并盡量靠外側(cè)臍與髂前上棘連線中外1/3處，便于消化道重建時(shí)放入直線切割閉合器，助手輔助操作孔(5 mm戳卡)，位于右上腹，右鎖骨中線與橫結(jié)腸投影區(qū)交叉處，見圖1A。術(shù)者站位：術(shù)者站位于患者左側(cè)，助手站位于患者右側(cè)，扶鏡手站位于術(shù)者同側(cè)或者患者兩腿之間，見圖1B。常規(guī)探查：進(jìn)境至探查肝臟、膽囊、胃、脾臟、結(jié)腸、小腸、大網(wǎng)膜和盆腔有無腫瘤種植和腹水。采用內(nèi)側(cè)入路，沿腸系膜上靜脈充分暴露系膜表面，在回結(jié)腸動(dòng)靜脈根部盡量打開腸系膜下靜脈鞘，裸化回結(jié)腸動(dòng)靜脈根部，清掃根部淋巴組織，用血管夾雙重結(jié)扎切斷回結(jié)腸動(dòng)靜脈。在Toldts筋膜沿十二指腸表面向上、向外側(cè)分離，擴(kuò)大Toldts間隙，仔細(xì)分離后可見右結(jié)腸靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈、Henle干，共同匯入腸系膜上靜脈，見圖1C。沿腸系膜上靜脈向上分離可見右結(jié)腸動(dòng)脈，清掃右結(jié)腸動(dòng)靜脈周圍淋巴脂肪組織，依次雙重結(jié)扎切斷右結(jié)腸動(dòng)靜脈。繼續(xù)向上分離，在胰頸表面透一層薄膜可見胃竇后壁即停止分離，墊1枚小紗條在此處，沿腸系膜上靜脈向上分離，依次顯露結(jié)腸中動(dòng)靜脈，清掃其周圍淋巴結(jié)組織，于胰腺下緣依次雙重結(jié)扎切斷結(jié)腸中動(dòng)靜脈，繼續(xù)沿Toldts間隙進(jìn)一步向外側(cè)、上方及下方分離。先行剪裁回腸系膜，當(dāng)盲腸下部腹膜打透貫穿后，其根部附著的筋膜盡量打開，使回腸的游離度變大一些，便于全腔鏡下吻合，裁剪時(shí)注意系膜血運(yùn)走行與方向。游離至末端回腸壁，向近端裸化2 cm腸管(小腸血供豐富并且節(jié)段性明顯，先期處理小腸系膜利于吻合血運(yùn)線的判定)。判斷橫結(jié)腸預(yù)切線，用超聲刀裁剪右側(cè)大網(wǎng)膜至橫結(jié)腸壁，再沿胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈血管弓外緣向右側(cè)分離切斷，分離至胰頭可見胃網(wǎng)膜右靜脈至Henle干，同時(shí)與下方游離間隙貫通，在胃竇十二指腸胰頭區(qū)離斷后，可見墊于系膜后方的紗布條，將其橫行切開，向橫結(jié)腸系膜無血管方向分離，結(jié)扎離斷邊緣血管，進(jìn)一步向橫結(jié)腸預(yù)切定線分離，裸化腸壁1 cm。全腔鏡下用直線切割閉合器于預(yù)切線處切斷橫結(jié)腸，在回腸裸化區(qū)，血運(yùn)線清晰可見，用直線切割閉合器在血運(yùn)線內(nèi)側(cè)橫斷回腸，見圖1D。將切除的右半結(jié)腸標(biāo)本及所有紗條統(tǒng)一放入自制標(biāo)本袋中，置入右上腹，見圖1E。將橫結(jié)腸拉直擺放，并將末端回腸拉至上腹部與橫結(jié)腸平行擺放，再置入直線切割閉合器行“回腸-橫結(jié)腸功能性端端吻合”，見圖1F。檢查吻合口內(nèi)腔有無明顯出血，確認(rèn)無出血后，更換釘倉(cāng)后橫行切割閉合回腸及橫結(jié)腸，完成吻合，見圖1G。鏡下漿肌層縫合回腸-橫結(jié)腸吻合口，見圖1H，以減輕吻合口張力，至此完成右半結(jié)腸切除后的全腔鏡下消化道重建。取下腹部外橫內(nèi)縱小切口，在下腹雙側(cè)髂前上棘水平以下，一般在恥骨聯(lián)合與臍連線中點(diǎn)或沿患者下腹部皮膚自然弧形皺褶，長(zhǎng)度5 cm。入腹：采用“外橫內(nèi)縱”的方式，切開皮膚，皮下脂肪，分離皮下組織形成“菱形”，縱行切開前鞘，不切斷腹直肌，以止血鉗在兩腹直肌間分離。用拉鉤擴(kuò)展暴露腹膜。隨后縱行切開腹膜進(jìn)入腹腔，注意勿損傷膀胱。置入切口保護(hù)套，在切口保護(hù)套及自制保護(hù)套“雙套保護(hù)”下，嚴(yán)格按照無菌無瘤原則，取出切除的右半結(jié)腸標(biāo)本及紗布條，見圖1I。3 000 ml溫蒸餾水沖洗腹盆腔，經(jīng)右下腹Trocar孔置入2根引流管于吻合口處，解除氣腹，組層關(guān)腹及Trocar孔，術(shù)畢，見圖1J。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后予以抗炎、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持治療，待恢復(fù)排氣排便后，逐步恢復(fù)正常飲食，并拔除腹腔引流管，術(shù)后6 d出院。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后一般資料 全組患者手術(shù)均順利按照全結(jié)腸系膜切除(CME)原則切除右半結(jié)腸，全腔鏡下行“回腸-橫結(jié)腸功能性端端吻合”，將切除標(biāo)本及腹腔內(nèi)小紗條放置于自制取物袋內(nèi)，取下腹部外橫內(nèi)縱小切口，置入切口保護(hù)套，在切口保護(hù)套及自制取物袋的“雙套兩重保護(hù)”下取出右半結(jié)腸癌切除標(biāo)本。全組手術(shù)時(shí)間114～295(中位數(shù)176)min；出血量10～100(中位數(shù)30)ml；腫瘤大小1.1～9.5(中位數(shù)4)cm；下腹部外橫內(nèi)縱小切口長(zhǎng)度4～7 cm(中位數(shù)5)cm。淋巴結(jié)檢出數(shù)目為14～63(中位數(shù)31.5)枚。

2.2 患者術(shù)后分期及病理結(jié)果 T分期：T1期2例，T2期4例，T3期19例，T4a期9例。pTNM分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期12例，Ⅲ期18例。腫瘤分化程度：低分化腺癌4例，中分化腺癌28例，高分化腺癌2例;術(shù)后腫瘤神經(jīng)侵犯14例，脈管瘤栓11例，癌旁結(jié)節(jié)3例。

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況、并發(fā)癥及隨訪 患者術(shù)后排氣時(shí)間18～96(中位數(shù)38)h，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間26～46(中位數(shù)36)h，術(shù)后住院時(shí)間4～11(中位數(shù)6)d。術(shù)后并發(fā)癥：腹腔感染2例，均未出現(xiàn)吻合口漏等其他并發(fā)癥，所有患者手術(shù)后常規(guī)行3 000 ml溫蒸餾水沖洗腹盆腔，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，無再住院患者及死亡病例，術(shù)后行3～16個(gè)月的隨訪，患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)良好、未見局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

圖1 手術(shù)方法1A：戳卡位置(五孔法)；1B：術(shù)者站位；1C：清掃后結(jié)腸中動(dòng)靜脈、右結(jié)腸動(dòng)靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈、Henle干；1D：在回腸裸化區(qū)，血運(yùn)線清晰可見，用直線切割閉合器在血運(yùn)線內(nèi)側(cè)橫斷回腸；1E：將切除的右半結(jié)腸標(biāo)本及所有紗條統(tǒng)一放入自制標(biāo)本袋中；1F：直線切割閉合器行“回腸-橫結(jié)腸功能性端端吻合”；1G：橫行切割閉合回腸及橫結(jié)腸共同開口；1H：鏡下漿肌層縫合回腸-橫結(jié)腸吻合口；1I：在切口保護(hù)套及自制保護(hù)套“雙套保護(hù)”下，嚴(yán)格按照無菌無瘤原則，取出切除的右半結(jié)腸標(biāo)本及紗布條；1J：術(shù)后腹壁切口

3 討論

結(jié)直腸癌是常見的消化道腫瘤，每年全球約有120萬(wàn)例患者被確診為結(jié)直腸癌，在我國(guó)發(fā)病率和死亡率均位于惡性腫瘤的第5位，且其發(fā)病率仍呈不斷上升的趨勢(shì)[6]。手術(shù)仍是治愈結(jié)直腸癌的主要方式。自1991年腹腔鏡首次應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)中，腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)在臨床上得到了廣泛的推廣和普及[7-9]。隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的研究顯示，完全腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)可取得與腹腔鏡輔助結(jié)腸癌手術(shù)同樣的根治效果，且具有更好的近期療效[10]。右半結(jié)腸血管關(guān)系復(fù)雜、解剖變異大、毗鄰臟器多，所以在NOSES手術(shù)系列中NOSES Ⅷ式是難度較大并具特色的術(shù)式。因其取出標(biāo)本通道的特殊性，不適合在男性、腫瘤侵犯周圍組織器官、過于肥胖(體質(zhì)指數(shù)>35 kg/m2)的患者。我們針對(duì)上述情況進(jìn)行了深入的思考，基于NOSES Ⅷ的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)提示在全腔鏡下完成上述情況的右半結(jié)腸切除術(shù)及消化道重建是可行的，標(biāo)本的取出通道將是重點(diǎn)。傳統(tǒng)腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)多采用上輔助正中切口或右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，腹腔鏡手術(shù)切口感染發(fā)生率在10%左右，切口疝的發(fā)生率在15%～20%[11-12]。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生不僅會(huì)影響患者術(shù)后的恢復(fù)，也會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用的支出。早在2007年至2008年我們進(jìn)行了1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)比了橫切口和縱切口對(duì)直腸癌手術(shù)根治度及其他方面的影響。229例直腸癌根治術(shù)(115例橫切口，114例縱切口)對(duì)比研究顯示，縱行切口存在張力大、術(shù)后疼痛、瘢痕明顯等缺點(diǎn)，且切口裂開和切口疝發(fā)生率高；橫切口切口長(zhǎng)度短于縱切口；橫切口方向與神經(jīng)走向基本相同，與腹壁張力的方向相同，術(shù)后疼痛輕。神經(jīng)損傷的減少還可避免腹壁的抗力減弱，減少腹壁疝的發(fā)生。橫切口張力低、損傷小，其張力為縱切口的40%～60%[13]。手術(shù)切口的大小從某種層面上可以反映手術(shù)的創(chuàng)傷，我們將手術(shù)切口按大小進(jìn)行分類，小切口定義為2～5 cm[14-15]?；谏鲜鼋?jīng)驗(yàn)的總結(jié)，且將NOSES的微創(chuàng)精神貫穿始終，創(chuàng)新的開展了下腹部外橫內(nèi)縱小切口取標(biāo)本的全腹腔鏡下右半腸癌根治術(shù)。本組34例，下腹部外橫內(nèi)縱小切口長(zhǎng)度4～7 (中位數(shù)5)cm。切口中位長(zhǎng)度5 cm符合小切口標(biāo)準(zhǔn)。

本研究報(bào)道的下腹部外橫內(nèi)縱小切口取標(biāo)本的全腹腔鏡下右半腸癌根治術(shù)屬于類似NOSES Ⅷ式，二者理念相同，暫命名為“類NOSES術(shù)”，其定義為全腹腔鏡下手術(shù)切除及消化道重建與NOSES相同，由于性別、腫瘤大小等原因，必須經(jīng)腹壁切口取標(biāo)本。取腹壁切口時(shí)，一般選擇相對(duì)隱蔽、疼痛輕或原手術(shù)瘢痕處的位置。本中心自2017年6月以來完成了右半類NOSES術(shù)34例，近期療效令人滿意，統(tǒng)計(jì)資料顯示與其他中心所報(bào)道的結(jié)果相近[16-18]。34例患者術(shù)后均得到了較為快速的康復(fù)，術(shù)后并發(fā)腹腔感染2例，無吻合口漏、吻合口出血、切口感染、切口疝等。

下腹部外橫內(nèi)縱小切口較傳統(tǒng)的腹腔鏡縱行切口相比有以下優(yōu)點(diǎn):①切口較傳統(tǒng)腹腔鏡切口明顯縮小，切口隱蔽，美容效果好；②切口方向與神經(jīng)走行方向一致，對(duì)神經(jīng)損傷小，術(shù)后疼痛輕微；③切口與肌肉收縮牽拉方向一致，縫合后切口張力小，切口裂開機(jī)會(huì)小，切口疝發(fā)生率低；④下腹部張力低，切口可塑性強(qiáng)，方便切口延長(zhǎng)；⑤患者術(shù)后做腹部運(yùn)動(dòng)時(shí)無瘢痕牽拉的功能障礙，術(shù)后對(duì)呼吸功能影響小；⑥皮膚切口與皮膚張力線一致，切口愈合好，切口疤痕小，美容效果好。

從麻醉和護(hù)理的角度來講，本組資料患者術(shù)后排氣時(shí)間18～96(中位數(shù)38)h，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間26～46(中位數(shù)36)h，術(shù)后住院時(shí)間4～11(中位數(shù)6)d?；颊咝g(shù)后排氣早，可以早期進(jìn)食。術(shù)后疼痛明顯減輕，這樣可以減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用。術(shù)后患者下地活動(dòng)早，因此褥瘡、墜積性肺炎、下肢靜脈血栓等術(shù)后護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的可能性大大降低。術(shù)后住院時(shí)間短，降低患者總體經(jīng)濟(jì)費(fèi)用[19]。

本組患者均按照嚴(yán)格的“無菌、無瘤術(shù)”的操作流程：① 所有進(jìn)入腹腔內(nèi)的紗布，不再經(jīng)戳卡取出，減少戳卡種植轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)；②切除標(biāo)本及腹腔內(nèi)小紗條放置于自制取物袋內(nèi)，與腹腔內(nèi)其他臟器隔離，降低脫落種植轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)；③取下腹部外橫內(nèi)縱小切口，置入切口保護(hù)套，在切口保護(hù)套及自制取物袋的“雙套兩重保護(hù)”下取出右半結(jié)腸癌切除標(biāo)本及所有腹腔內(nèi)紗布，雙重保護(hù)更加無菌無瘤；④所有患者手術(shù)后常規(guī)行3 000 ml溫蒸餾水沖洗腹盆腔，有效殺滅腹腔脫落的腫瘤細(xì)胞。

綜上所述，從短期療效上看，我們采用的下腹部外橫內(nèi)縱小切口取標(biāo)本的全腹腔鏡下右半腸癌根治術(shù)，是針對(duì)NOSES Ⅷ禁忌證完美的補(bǔ)充，也是NOSES微創(chuàng)概念的進(jìn)一步延伸，更符合微創(chuàng)理念，更無痛、無菌、無瘤，此手術(shù)方法的改進(jìn)更合理且易于臨床推廣。