血漿D-二聚體、血清肌紅蛋白及超敏肌鈣蛋白T檢測(cè)在急性心肌梗死PCI中的應(yīng)用

黃 鵬 洪慶超 吳 媚

(廣西欽州市第一人民醫(yī)院 1檢驗(yàn)科，2 心血管內(nèi)科，欽州市 535000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)在21世紀(jì)以前常見于歐美國(guó)家，2000年時(shí)美國(guó)35～84歲人群AMI發(fā)病率在男性中達(dá)到7.1%，在女性中達(dá)到2.2%，美國(guó)每年約有150萬人死于AMI[1]。21世紀(jì)以來，我國(guó)的AMI發(fā)病率也在不斷增長(zhǎng)，截至2015年我國(guó)40歲以上男性發(fā)病率已超過5%，女性發(fā)病率超過1.5%，發(fā)病率低于美國(guó)，但由于我國(guó)人口基數(shù)大、醫(yī)療條件相對(duì)較差，急救體系在大部分地區(qū)尚不完善，我國(guó)近年來每年因AMI死亡的人數(shù)超過300萬[2]。心臟泵血為全身器官組織提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)與氧氣。對(duì)于AMI，時(shí)間就是生命，越早確診，越早治療，患者的預(yù)后越好。時(shí)間太久，腦組織會(huì)因缺血缺氧而損傷，造成不可逆的并發(fā)癥甚至死亡[3]。血中心肌壞死的標(biāo)志物檢測(cè)對(duì)于AMI影響的研究在發(fā)達(dá)國(guó)家已廣泛開展，我院對(duì)D-Dimer、Mb、hs-TnT進(jìn)行檢測(cè)，探討其在AMI經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療中的作用與檢測(cè)價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年6月于我院就診的AMI行PCI術(shù)治療的患者55例作為研究組，其中男37例，女18例，年齡38～72(56.4±6.3)歲。另在我院招募55例健康成年志愿者為對(duì)照組，其中男35例，女20例，年齡40～70(55.7±5.8)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 研究組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)(持續(xù)胸痛>30 min，服用硝酸甘油類藥物無緩解)；心電圖胸導(dǎo)聯(lián)ST段有相鄰兩個(gè)以上上抬幅度超過0.3 mV和/或肢體導(dǎo)聯(lián)上抬幅度超過0.1 mV，動(dòng)態(tài)演變，提示急性心肌梗死；血清心肌壞死標(biāo)記物動(dòng)態(tài)變化。以上3項(xiàng)中符合2項(xiàng)即可確診。(2)患者或家屬同意行PCI手術(shù)。(3)患者及家屬知情并同意本研究。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往體健，無基礎(chǔ)疾??；(2)年齡在40～70歲之間；(3)心電圖正常，肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶等指標(biāo)均正常。兩組排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有先天性心臟疾?。?2)妊娠及哺乳期女性；(3)患有其他可能影響本研究指標(biāo)的疾病。

1.3 方法 采用Judkins法進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影以確定梗死動(dòng)脈，于確診梗死動(dòng)脈處進(jìn)行急診PCI術(shù)。圍術(shù)期處理：(1)給予患者阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg口服，替羅非班10 mL靜脈注射。(2)術(shù)前開放靜脈通道，若患者有緩慢性心律失常等表現(xiàn)，可臨時(shí)植入心臟起搏電極對(duì)患者心臟進(jìn)行保護(hù)。(3)術(shù)中按100 U/kg標(biāo)準(zhǔn)使用肝素預(yù)防血栓。(4)術(shù)后給予替羅非班3 ml/h持續(xù)泵入，連續(xù)3 d；低分子肝素(依諾肝素)皮下注射4 100 U/次，2次/d，連續(xù)7 d，并口服阿司匹林300 mg/次，1次/d，連續(xù)服用3個(gè)月。上述治療3個(gè)月后即改為口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/次，2次/d，連續(xù)服用1個(gè)月；1個(gè)月后改為口服氯吡格雷75 mg/次，1次/d。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)于研究組，于患者入院時(shí)及PCI術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h、3 d、7 d時(shí)點(diǎn)檢測(cè)D-Dimer、Mb、hs-TnT水平。D-Dimer的檢測(cè)需抽取患者2.7 mL靜脈血放入盛有0.109 mol/L枸櫞酸鈉的真空采血管內(nèi)，抗凝比例為1 ∶9，以3 000 r/min離心10 min，獲得血漿，用法國(guó)思塔高公司STA Evolution全自動(dòng)血凝儀和STA Liatest D-DI診斷試劑進(jìn)行檢測(cè)，方法學(xué)為免疫比濁法。Mb和hs-TnT的檢測(cè)，需抽取靜脈血3 mL于無抗凝劑的真空采血管內(nèi)，以3 000 r/min離心10 min后取血清，采用羅氏Cobasee411電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀進(jìn)行檢測(cè)，Mb檢測(cè)試劑為Elecsys Myoglobin，hs-TnT檢測(cè)試劑為Troponin T hs，均為電化學(xué)發(fā)光免疫法。對(duì)于對(duì)照組，予空腹靜脈采血即可，相關(guān)操作程序與檢測(cè)方法同研究組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 D-Dimer、Mb、hs-TnT水平比較 入院時(shí)，研究組D-Dimer、Mb、hs-TnT水平均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者入院時(shí)D-Dimer、Mb、 hs-TnT水平比較 (x±s)

2.2 PCI術(shù)后D-Dimer、Mb、hs-TnT水平變化 研究組PCI后即刻的D-Dimer、Mb、hs-TnT水平均高于PCI術(shù)前(P<0.05)；D-Dimer在PCI結(jié)束后第6小時(shí)左右達(dá)峰值；Mb在第6～12小時(shí)達(dá)峰值；hs-TnT在第12～24小時(shí)達(dá)峰值。三項(xiàng)指標(biāo)在達(dá)到峰值后逐漸降低，D-Dimer在PCI術(shù)后第3天基本達(dá)到對(duì)照組水平，Mb、hs-TnT在PCI術(shù)后第7天基本達(dá)到對(duì)照組水平。見表2。

表2 研究組PCI術(shù)后D-Dimer、Mb、 hs-TnT水平變化 (x±s)

3 討 論

AMI是以胸痛、胸悶、出汗、有瀕死感為主要癥狀，以心臟、血壓異常改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的一種疾病，少數(shù)患者無上述癥狀，而直接表現(xiàn)為休克和心力衰竭[4]。病理上主要表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈的病變和心肌病變，絕大多數(shù)AMI患者可見其冠狀動(dòng)脈在粥樣硬化的基礎(chǔ)上有血栓形成，使管腔閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧而發(fā)生壞死，但有小部分患者是由冠狀動(dòng)脈痙攣而引起的管腔閉塞，無嚴(yán)重粥樣硬化病變[5]。AMI是臨床常見的危急重癥之一，檢測(cè)血液中的生化標(biāo)志物是判斷是否有心肌損傷的重要方法。目前國(guó)內(nèi)外均廣泛借助心臟血液生化標(biāo)志物的測(cè)定來評(píng)價(jià)心肌損傷，輔助診斷、治療甚至推測(cè)預(yù)后情況，尤其是在AMI患者中[6]。關(guān)于心臟血液生化標(biāo)志物檢測(cè)指標(biāo)的研究仍處于不斷豐富的階段，在國(guó)內(nèi)心血管病領(lǐng)域，血液生化標(biāo)志物中D-Dimer、Mb、hs-TnT是AMI的研究熱點(diǎn)[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)AMI患者在入院時(shí)D-Dimer、Mb、hs-TnT水平均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。因此當(dāng)有患者以胸痛、胸悶等AMI主要癥狀為表現(xiàn)入院時(shí)可急查血液生化指標(biāo)，可根據(jù)指標(biāo)數(shù)據(jù)及早作為診斷依據(jù)。AMI確診后，符合PCI適應(yīng)證者行PCI，術(shù)后即刻檢測(cè)血液生化標(biāo)志物，發(fā)現(xiàn)患者D-Dimer、Mb、hs-TnT仍處于高水平，并顯著高于入院時(shí)(P<0.05)。持續(xù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，D-Dimer在PCI術(shù)后6 h達(dá)到峰值，然后逐漸降低，7 d時(shí)降至最低水平，此時(shí)患者臨床表現(xiàn)已較為穩(wěn)定；Mb在術(shù)后12 h達(dá)到峰值，然后降低；hs-TnT水平在12～24 h達(dá)到最高，然后降低。本研究檢測(cè)的三個(gè)指標(biāo)均在達(dá)到峰值后隨著時(shí)間的增長(zhǎng)不斷降低?？梢奝CI術(shù)確實(shí)可改善患者生化指標(biāo)，使其趨于正常，故對(duì)于隨疾病的加重、減輕而改變的指標(biāo)應(yīng)重點(diǎn)研究，以“逆向思維”的方式探討疾病發(fā)生的病因病機(jī)，尋求更好的治療方法，甚至能夠早期預(yù)防。

D-Dimer是纖維蛋白單體與活化因子發(fā)生交聯(lián)后的化合物被纖溶酶水解的產(chǎn)物，D-Dimer水平高表示血液處于高凝狀態(tài)且纖溶蛋白亢進(jìn)[8]。在心血管疾病中，D-Dimer主要用于判斷溶栓效果。本研究結(jié)果表明，PCI術(shù)前研究組D-Dimer顯著高于對(duì)照組，提示AMI患者血液處于高凝狀態(tài)且纖溶蛋白亢進(jìn)，進(jìn)而可以推斷患者血管內(nèi)已形成血栓，應(yīng)盡早溶栓或行PCI。若進(jìn)行溶栓，6 h后發(fā)現(xiàn)D-Dimer水平并未降低，則可考慮溶栓不成功，應(yīng)盡早行PCI。PCI術(shù)后，患者D-Dimer水平仍處于增長(zhǎng)階段，并在術(shù)后6 h達(dá)到峰值，可能是由于在PCI術(shù)前的溶栓治療導(dǎo)致血栓溶解速度增加，血栓溶解產(chǎn)生的纖維蛋白單體是D-Dimer的原料，因此使D-Dimer繼續(xù)上升。從PCI術(shù)后2 h開始，D-Dimer逐漸降低，一方面說明治療成功，另一方面也受藥物代謝和作用時(shí)間的影響。故D-Dimer水平可作為檢驗(yàn)溶栓治療與PCI治療的效果指標(biāo)。

Mb是一種含亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)，分子量較小，主要存在于心肌和骨骼肌的橫紋肌中。由于Mb具有分子量小的特點(diǎn)，因此其在心肌梗死后可迅速由梗死的心肌細(xì)胞釋放，并擴(kuò)散入血，故Mb對(duì)于判斷心肌梗死具有非常高的敏感性。Mb在AMI患者發(fā)病6～12 h中檢出的陽性率超過95%，在正常人中陰性預(yù)測(cè)值達(dá)100%。但有研究表示，AMI發(fā)病48 h后，Mb可能呈陰性，對(duì)于發(fā)病時(shí)間超過48 h者應(yīng)查hs-TnT[9]。本研究中，PCI術(shù)前研究組Mb水平顯著高于對(duì)照組，Mb水平在PCI術(shù)后12 h達(dá)到峰值，48 h后趨于正常，一方面表明治療有效，另一方面由于Mb的動(dòng)態(tài)變化與其在未干預(yù)情況下釋放入血后在血中的維持時(shí)間相近，可作為早期判斷急性心肌梗死的指標(biāo)。但由于Mb在心肌病和骨骼肌損傷的情況下也可升高，故應(yīng)排除患者在48 h內(nèi)有心肌病發(fā)病或有肌肉拉傷等情況。

在心血管學(xué)方面，學(xué)者們普遍認(rèn)為血清hs-TnT是判斷心肌是否損傷的最精確的生化指標(biāo)。hs-TnT與c-Tnl、cTnC共同組成心肌肌鈣蛋白，hs-TnT主要起調(diào)節(jié)心肌收縮與舒張功能的作用。hs-TnT正常情況下在體內(nèi)的含量極低，但當(dāng)心肌損傷時(shí)，即使損傷非常微小，也會(huì)引起hs-TnT 水平升高。羅氏公司生產(chǎn)的Cobasee411電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)hs-TnT 時(shí)使用lgGC1 區(qū)域檢測(cè)抗體基因，取代了鼠單克隆抗體FAB片段的連續(xù)C1區(qū)域，從而降低了嗜異性抗體的干擾，進(jìn)一步增加了精確度。本研究中，研究組入院時(shí)hs-TnT水平顯著高于對(duì)照組，并且hs-TnT在PCI后24 h后方達(dá)到峰值，表明hs-TnT可作為急性心肌梗死的輔助診斷。

一般情況下，單一的血液生化標(biāo)志物在檢測(cè)心血管疾病中往往不能達(dá)到靈敏度與特異性兼具的效果，因此臨床常采用多指標(biāo)共同檢測(cè)，綜合判斷的方法。本研究涉及D-Dimer、Mb與hs-TnT三個(gè)指標(biāo)，此三個(gè)指標(biāo)在急性心肌梗死的檢測(cè)中，D-Dimer和Mb特異性較差，但具有較高的靈敏度；hs-TnT具有較高的特異性，但敏感性也不夠高。因此，可將此三種標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)，不僅有助于急性心肌梗死的及早確診，還可推測(cè)治療效果與預(yù)后情況。

總之，D-Dimer、Mb與hs-TnT在急性心肌梗死PCI術(shù)中具有重要作用，三者聯(lián)合檢測(cè)可作為患者是否應(yīng)行PCI治療的指標(biāo)之一，還可輔助觀察PCI是否成功，判斷預(yù)后。