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      乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)對機(jī)體創(chuàng)傷的影響▲

      2019-03-22 07:41:36朱剛健蒙建源唐復(fù)聰盧尚儀
      微創(chuàng)醫(yī)學(xué) 2019年1期
      關(guān)鍵詞:乳暈變化意義

      朱剛健 蒙建源 黃 海 唐復(fù)聰 梁 舜 盧尚儀

      (廣西梧州市工人醫(yī)院暨廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院普外科一區(qū),梧州市 543001)

      甲狀腺疾病多見于年輕女性,傳統(tǒng)甲狀腺開放手術(shù)會在頸前留下5~8 cm的瘢痕,易對患者心理造成影響[1]。1997年,Hüscher等[2]首次報(bào)道了腔鏡甲狀腺手術(shù)的研究結(jié)果,因其具有良好的美容效果,促進(jìn)了腔鏡甲狀腺手術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用。乳暈入路甲狀腺手術(shù)有著無可爭議的美容效果,但其是否為微創(chuàng)手術(shù),目前仍存爭議,部分學(xué)者認(rèn)為乳暈入路甲狀腺手術(shù)的分離范圍廣、路徑長、操作時(shí)間較長,可能會增加對機(jī)體的創(chuàng)傷。本文通過回顧性病例對照研究,評價(jià)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)對機(jī)體的創(chuàng)傷程度,為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)?,F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 選取2015年12月至2016年12月于我院行外科手術(shù)治療的60例甲狀腺良性腫瘤患者為研究對象。所有患者甲狀腺腫物經(jīng)B超或CT檢查提示為良性,單側(cè)或雙側(cè)病變,腫物直徑2.0~4.3 cm。其中接受乳暈入路腔鏡手術(shù)治療的30例為觀察組,接受傳統(tǒng)手術(shù)治療的30例為對照組。對照組男3例,女27例;年齡28~70(48.53±11.01)歲;腫物直徑2.0~4.2(3.0±0.9)cm;左側(cè) 11例,右側(cè)14例,雙側(cè)5例;病程為(13.83±2.49)個(gè)月。觀察組男1例,女29例;年齡16~66(44.70±11.07)歲;腫物直徑2.3~4.3(3.1± 0.8)cm;左側(cè)13例,右側(cè)11例,雙側(cè)6例;病程為(14.09±2.57)個(gè)月。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。兩組患者均無甲亢癥狀,術(shù)前甲狀腺功能均正常,無頸部手術(shù)史及放療史,1個(gè)月內(nèi)無感染/創(chuàng)傷史,無合并心肺等全身性疾病。根據(jù)具體病變情況,行單側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)或雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。

      1.2 手術(shù)方法

      1.2.1 觀察組 采用Ohgami等[3]報(bào)道的方法,即于預(yù)造空間區(qū)域胸壁皮下浸潤注射“膨脹液”(生理鹽水250 mL加腎上腺素0.1 mg),雙乳頭連線區(qū)域置入3枚trocar(1枚10 mm為觀察孔,2枚5 mm為操作孔),注入CO2建立操作空間(壓力控制在4~5 mmHg),沿胸大肌筋膜表面逐步向上分離,切開頸白線暴露甲狀腺。

      1.2.2 對照組 取胸鎖關(guān)節(jié)上2 cm橫切口,切開頸白線暴露甲狀腺。根據(jù)具體病變情況,行不同的甲狀腺切除術(shù)。兩組患者的手術(shù)操作均由本科室職稱相當(dāng)?shù)尼t(yī)師完成,術(shù)后藥物治療方案一致。

      1.3 血標(biāo)本采集和處理 分別于術(shù)前1 d及術(shù)后24 h、48 h、72 h在早上6~8點(diǎn)空腹?fàn)顟B(tài)下抽取外周靜脈血液10 mL。所有標(biāo)本均不加抗凝劑,除C反應(yīng)蛋白(CRP)、血糖(BG)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)即刻測量外,其余標(biāo)本收集后,將血標(biāo)本置于4℃ 冰箱冷藏6 h,經(jīng)離心(2 000 r/min)處理后,吸取血清0.5~1.0 mL,裝于離心管中,置于-70℃的低溫冰箱中保存,待收集所有標(biāo)本后集中測量。皮質(zhì)醇(CORT)的測量用放射免疫法,腫瘤壞死因子 (TNF-α)及白細(xì)胞介素-6(IL-6)的測量用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)。CRP的測量用免疫比濁法,血糖的測量用葡萄糖氧化酶法,白細(xì)胞計(jì)數(shù)的測量用激光散射法,體溫(BT)的測量是按時(shí)(6:00 am,10:00 am,2:00 pm,6:00 pm)測量腋窩溫度,記錄平均體溫。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,組間各時(shí)點(diǎn)的計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié) 果

      2.1 各時(shí)點(diǎn)CORT水平比較 術(shù)前1 d,兩組CORT水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后24 h、48 h和72 h,對照組CORT水平均高于觀察組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

      表1 兩組患者手術(shù)前后CORT水平的變化 (x±s,mmol/L)

      注:與本組術(shù)前1 d比較,*P<0.05。

      2.2 TNF-α、IL-6、CRP、WBC的比較 與術(shù)前1 d相比,術(shù)后24 h、48 h和72 h兩組TNF-α、IL-6、CRP、WBC均明顯上升,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但兩組間同時(shí)點(diǎn)比較,各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2、表3、表4、表5。

      表2 兩組患者手術(shù)前后TNF-α的變化 (x±s,pg/mL)

      注:與本組術(shù)前1 d比較,*P<0.05。

      注:與本組術(shù)前1 d比較,*P<0.05。

      表4 兩組患者手術(shù)前后CRP水平的變化 (x±s,mg/L)

      注:與本組術(shù)前1 d比較,*P<0.05。

      表5 兩組患者手術(shù)前后WBC的變化 (x±s,×109/L)

      注:與本組術(shù)前1 d比較,*P<0.05。

      2.3 手術(shù)前后BG的變化 觀察組手術(shù)前后BG的變化不明顯,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對照組術(shù)后24 h BG較術(shù)前明顯上升,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);其余時(shí)點(diǎn)相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組各時(shí)點(diǎn)的BG水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

      表6 兩組患者手術(shù)前后BG的變化 (x±s,mmol/L)

      注:與本組術(shù)前1 d比較,*P<0.05。

      2.4 手術(shù)前后BT的變化 觀察組手術(shù)前后BT的變化不明顯,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對照組術(shù)后24 h、48 h BT較術(shù)前明顯上升,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);其余時(shí)點(diǎn)相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組各時(shí)點(diǎn)的BT比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表7。

      表7 兩組患者手術(shù)前后BT的變化 (x±s,℃)

      注:與本組術(shù)前比較,*P<0.05。

      3 討 論

      結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)為常見的甲狀腺疾病,大部分需行外科手術(shù)治療。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,腔鏡甲狀腺手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。目前腔鏡甲狀腺手術(shù)有十余種入路,包括頸部、鎖骨下、乳暈、腋窩、口腔等入路,其中乳暈入路應(yīng)用最多[4]。手術(shù)后機(jī)體發(fā)生的炎癥免疫及神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng),可作為反映創(chuàng)傷大小的客觀指標(biāo)。

      血清CORT含量的變化程度反映了下丘腦-垂體-腎上腺軸的應(yīng)激狀態(tài),其峰值時(shí)間和持續(xù)時(shí)間與創(chuàng)傷的大小呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)后24 h血清CORT的含量升高,術(shù)后48 h達(dá)高峰,術(shù)后72 h觀察組恢復(fù)至術(shù)前水平,對照組仍高于術(shù)前水平,可認(rèn)為腔鏡甲狀腺手術(shù)創(chuàng)傷對患者血清CORT的影響程度低于開放甲狀腺手術(shù),與文獻(xiàn)相符[5-6]。但也有一些學(xué)者[7-8]的研究顯示兩種手術(shù)創(chuàng)傷對患者血清CORT的影響程度相似。

      手術(shù)創(chuàng)傷可以增加TNF-α的合成及釋放,而TNF-α又可刺激IL-6的分泌。創(chuàng)傷后血清TNF-α含量的變化可作為創(chuàng)傷應(yīng)激的指標(biāo)[9]。IL-6是重要的炎癥介質(zhì)之一,其變化可作為識別組織損傷和應(yīng)激反應(yīng)的早期敏感指標(biāo)。CRP在IL-6誘導(dǎo)下由肝細(xì)胞合成,術(shù)后血清CRP水平與手術(shù)損傷呈正相關(guān)[10]。本研究結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后血清TNF-α、IL-6、CRP水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可認(rèn)為兩種手術(shù)創(chuàng)傷對患者血清的TNF-α、IL-6、CRP的影響程度相似,與報(bào)道一致[7,11-12]。但何雁飛[5]比較患者術(shù)后血清TNF-α、IL-6、CRP水平,發(fā)現(xiàn)兩組患者TNF-α水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而IL-6和CRP水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,認(rèn)為開放甲狀腺手術(shù)創(chuàng)傷對患者血清IL-6和CRP的影響程度高于經(jīng)胸前壁乳暈徑路的內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)。

      機(jī)體在手術(shù)應(yīng)激時(shí),單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)釋放和激活的細(xì)胞因子可引起發(fā)熱、外周血白細(xì)胞增多等全身性生理改變,與創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示兩組患者各時(shí)段BT差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組患者的WBC術(shù)后24 h出現(xiàn)高峰,且在術(shù)后72 h依然高于術(shù)前水平,但兩組患者血清WBC水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可認(rèn)為兩種手術(shù)創(chuàng)傷對患者血清WBC的影響程度相似,與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[7,13]。Lombardi等[14]通過臨床隨機(jī)對照研究比較腔鏡甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)患者術(shù)后血清WBC、CRP水平,發(fā)現(xiàn)兩組患者WBC、CRP水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而何雁飛[5]的研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)WBC的水平明顯低于對照組,認(rèn)為經(jīng)胸前壁乳暈徑路內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)創(chuàng)傷對患者血清WBC的影響程度低于開放甲狀腺手術(shù)。

      機(jī)體在手術(shù)后會出現(xiàn)明顯的應(yīng)激性高血糖變化,術(shù)后血糖的變化提示著機(jī)體創(chuàng)傷的大小。本研究結(jié)果顯示,對照組BG手術(shù)后24 h較術(shù)前明顯上升(P<0.05);但兩組間對比,其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),與張健等[7]的報(bào)道一致。

      綜上所述,與傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)相比,乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)并未增加對機(jī)體的創(chuàng)傷。由于其確切的美容效果,乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)具有較好的應(yīng)用前景。

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