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    體重指數(shù)與胃癌根治術(shù)后預(yù)后關(guān)系

    2019-03-21 08:03:12杜澤東王定平余妍忻張維漢
    關(guān)鍵詞:根治術(shù)胃癌化療

    杜澤東,張 璇,王定平,余妍忻,張維漢,李 秋

    0 引 言

    胃癌是常見消化道腫瘤,分別位于惡性腫瘤中發(fā)病率第5位、病死率第3位[1]。目前我國胃癌5年生存率35.1%[2]。因此,需要關(guān)注胃癌術(shù)后預(yù)后因素,以提高生存。

    體重指數(shù)(BMI)與胃癌的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切。肥胖增加了胃癌的發(fā)病率,超重和/或肥胖與多種胃腸道癌癥預(yù)后不良相關(guān),包括食管癌、胃癌、肝細胞癌、胰腺癌和結(jié)腸癌[3]。多項研究表明,術(shù)前營養(yǎng)不良與手術(shù)并發(fā)癥有關(guān)[4-5]。圍手術(shù)期營養(yǎng)不良可減弱全身免疫系統(tǒng)。此外,術(shù)前營養(yǎng)不良與癌癥復(fù)發(fā)和非癌癥死亡風(fēng)險增加有關(guān)[6-7]。BMI對于胃癌術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測功能已有報道,但對于術(shù)后生存的預(yù)測價值尚存爭議[8-9]。本研究擬分析不同分類標準的BMI與胃癌根治術(shù)預(yù)后的關(guān)系。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象回顧性分析四川大學(xué)華西醫(yī)院2008年12月-2013年7月行胃癌根治術(shù)患者的臨床資料。納入標準:①經(jīng)過病理證實為原發(fā)胃癌;②未進行新輔助化療;③無遠處轉(zhuǎn)移;④臨床資料及生存時間信息完整。排除標準:①生存期間未見復(fù)發(fā),但因胃癌外其他原因死亡;②僅在四川大學(xué)華西醫(yī)院行殘胃切除的患者;③合并其他類型腫瘤。

    1.2 觀察指標納入分析因素包括年齡、性別、家族史、身高、體重、BMI、是否輔助放化療;病理指標包括腫瘤部位、分化程度、腫瘤大小、Lauren分型、血管侵犯、神經(jīng)浸潤、浸潤深度(T分期)、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量(N分期)、淋巴結(jié)陽性率[10-11]、癌結(jié)節(jié)、腫瘤直徑[12]。收集入組對象的生存時間(overall surviv?al,OS)與無病生存期(disease-free survival,DFS)。

    1.3 BMI標準及分組通過查閱電子病歷獲取納入研究患者的身高、體重,并計算BMI值。BMI=體重/(身高)2。分別按照WHO、亞洲及中國3種標準分為肥胖組(高BMI)、非肥胖組(正常BMI)2組以及低體重、正常、超重、肥胖表1。本組患者按不同標準分類結(jié)果見表2。

    表1 BMI分類標準Table 1 BMI Classification criteria

    表2 不同標準BMI分類數(shù)量Table 2 The number of different standard BMI classifica?tions

    1.4 隨訪通過HIS系統(tǒng)病例查詢、電話、門診等方式進行隨訪。隨訪截止至患者死亡或固定日期(2017年3月7日)。至隨訪截止日期仍存活的患者以隨訪截止日作截尾處理;對失訪患者或者復(fù)發(fā)信息不完整全部予以排除。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,生存分析采用Kaplan-Meier方法,計量資料采用(xˉ±s)表示,相關(guān)性分析采用 Pearson卡方檢驗、獨立樣本t檢驗,單因素分析采用Log-rank檢驗,單因素分析中P<0.05納入多因素分析,多因素分析采用Cox比例風(fēng)險模型。以P≤0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 一般資料最終納入460例具有完整術(shù)前BMI數(shù)據(jù),且行胃癌根治術(shù)患者。其中男336例、女124例,中位年齡58歲,中位隨訪時間64.5個月(95%CI:9.6~93.3個月),失訪率48.3%。

    2.2 影響胃癌術(shù)后5年OS因素分析結(jié)果顯示,文化程度、職業(yè)狀態(tài)、腫瘤部位、血管侵犯、神經(jīng)侵犯,手術(shù)方式、T分期、N分期、術(shù)后輔助化療、癌結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率、腫瘤直徑、BMI影響患者5年OS(P<0.05),見表3。進一步行多因素分析結(jié)果顯示,術(shù)后輔助化療、T分期、N分期、職業(yè)狀態(tài)是胃癌根治術(shù)后5年OS獨立危險因素(P<0.05)。其中,低T分期、低N分期、給予術(shù)后輔助化療、有工作患者成為預(yù)后的保護因素,見表4。

    2.3 不同BMI標準與OS、DFS相關(guān)性分析傳統(tǒng)4分類BMI分組中,3個不同分類標準(WHO、中國、亞洲)標準5年OS、DFS差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表5、表6。采用肥胖、非肥胖2分類BMI中,亞洲分類標準的BMI中肥胖組OS延長,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.046),WHO及中國標準BMI肥胖組未見OS延長,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對輔助化療、放療組亞組分析顯示,亞洲標準BMI中非肥胖組對比肥胖組OS、DFS均未見明顯延長,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    2.4 亞洲標準BMI與并發(fā)癥及臨床病理因素的相關(guān)性460例患者中36例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。與亞洲標準BMI肥胖組對比,非肥胖組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.108);但是與術(shù)前合并疾病存在差異(P=0.018)。BMI亞洲標準與T分期、N分期、癌結(jié)節(jié)、血管侵犯、神經(jīng)侵犯、Lau?ren分型均無顯著相關(guān)性(P>0.05)。見表7。

    表3 基線特征及影響胃癌根治術(shù)后生存時間的單因素分析結(jié)果Table 3 Baseline characteristics and univariate analysis of survival time after radical resection of gastric can?cer results

    表4 本組胃癌根治術(shù)患者術(shù)后多因素分析結(jié)果Table 4 Multivariate analyses of factors associated with over survival of gastric cancer after curative resection

    表5 三種BMI分類標準的胃癌根治術(shù)后總生存時間比較Table 5 Comparison of overal survival time after radical resection of gastric cancer with three kinds of BMI classification criteri

    表6 三種BMI分類標準的胃癌根治術(shù)后無疾病生存時間比較Table 6 Comparison of disease-free survival time after radical resection of gastric cancer with three kinds of BMI classifi?cation criteri

    表7 亞洲標準BMI各組臨床病理變量分析Table 7 Analysis of clinicopathological variables in Asian standard BMI groups

    3 討 論

    隨著人民生活水平的提高,肥胖逐漸成為一個世界性的難題。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計,截止2012年,世界肥胖人口已經(jīng)超過2億,越來越多的證據(jù)表明,肥胖與許多疾病存在著密切的關(guān)系[13]。在腫瘤方面,國外許多研究發(fā)現(xiàn),肥胖與乳腺癌、結(jié)直腸癌及胰腺癌存在密切聯(lián)系,并且能夠降低腫瘤患者總體生存率。然而,結(jié)腸癌、胃癌等一些消化道惡性腫瘤的生存預(yù)后與肥胖之間的聯(lián)系尚不確切,胃腸道腫瘤后營養(yǎng)狀態(tài)改變影響預(yù)后,一定程度上影響了診療過程中的一些干預(yù)決策。因此,本研究旨在明確BMI與胃癌根治術(shù)后生存預(yù)后的相關(guān)性,指導(dǎo)臨床通過指導(dǎo)術(shù)前評估,從而通過體重干預(yù)提高臨床療效。

    本研究對影響胃癌根治術(shù)后生存的指標單因素分析顯示,文化程度、職業(yè)狀態(tài)、腫瘤部位、血管侵犯、神經(jīng)侵犯,手術(shù)方式、T分期、N分期、術(shù)后輔助化療、癌結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率、腫瘤直徑、BMI(亞洲標準)與胃癌術(shù)后5年OS相關(guān),與最新版指南中結(jié)論一致[14]。本研究結(jié)果顯示,高BMI為保護性因素,高BMI患者的術(shù)后生存情況較好,而低BMI則欠佳。推測原因與胃切除術(shù)自身具有的體重變化規(guī)律有關(guān)。胃癌患者術(shù)后體重下降明顯,術(shù)后3個月下降至最低,直至術(shù)后1年體重才趨于穩(wěn)定,而在術(shù)后恢復(fù)的過程中患者對營養(yǎng)具有較高的需求。高BMI的患者具有較好的營養(yǎng)儲備以滿足患者術(shù)后的恢復(fù)及術(shù)后輔助放化療。反之,低BMI無法滿足患者術(shù)后的身體需求,從而術(shù)后恢復(fù)或預(yù)后生存狀況欠佳。Lee等[15]的研究顯示高BMI組胃癌術(shù)后1年OS、DFS增加,與本研究結(jié)論相似。BMI亞洲標準中高BMI(肥胖)比低BMI組(非肥胖患者)OS延長,故高BMI是胃癌根治術(shù)后的保護性因素,高BMI患者具有更好的預(yù)后。

    盡管高BMI提高患者營養(yǎng),延長OS,但是也增加手術(shù)難度,是否增加術(shù)后并發(fā)癥存在爭議。本研究提示BMI與術(shù)后并發(fā)癥未見相關(guān)性,高BMI未顯著增加術(shù)后并發(fā)癥,但是術(shù)前合并癥在高、低BMI組存在明顯差異,高BMI組術(shù)前合并疾病更多。Inagawa等[16]的研究顯示肥胖增加了術(shù)中血液丟失,增加手術(shù)時間,但是術(shù)后并發(fā)癥未見顯著差異。

    BMI在放化療、靶向治療、免疫治療后能否預(yù)測治療療效存在爭議。本研究中給予輔助放化療患者中進行亞組分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義,故BMI不能預(yù)測放化療的療效。在國外其他研究中得到類似的結(jié)論。McQuade等[17]的研究顯示,BMI能夠預(yù)測黑色素瘤免疫治療、靶向治療的療效,不能預(yù)測化療療效。該研究在晚期黑色素瘤中,肥胖患者在接受免疫治療和靶向治療中期OS及PFS延長,但是在化療中沒有顯示出差異。Chen等[18]的研究分析了胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者518例,單因素分析提示,BMI是預(yù)后的因素之一,多因素分析BMI是獨立預(yù)后指標,尤其接受了姑息化療的患者。與Chen等[18]的研究比較,2項研究納入病例存在差異。本研究中納入I-III期胃癌;Chen等[18]研究中納入胃癌腹膜轉(zhuǎn)移IV期患者,基線標準存在差異。本研究屬于術(shù)后輔助化療;而Chen等[18]研究屬于晚期一線化療,化療目的不同,身體耐受性也不同,得到結(jié)論自然不同。

    本研究具有一定的局限性:隨訪率較低、無中位生存時間、DFS缺失較多,未分析手術(shù)質(zhì)量控制,尤其腹腔鏡下胃癌根治術(shù)可能也是影響胃癌術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后的因素[19]。

    總之,采用亞洲BMI分類標準更適合本研究人群,亞洲標準高BMI(肥胖組)是影響胃癌根治術(shù)后OS的保護性因素,高BMI組OS延長且未明顯增加術(shù)后并發(fā)癥。是否給與術(shù)后輔助化療,T分期、N分期、職業(yè)狀態(tài)的胃癌根治術(shù)后獨立的危險因素。

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