腦卒中后偏癱肩痛患者生活質(zhì)量現(xiàn)況及影響因素研究

林郁芬 ，施 娟 ，李 錚 ，周月秀

（1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032；2.上海市陽光康復(fù)中心，上海 201613）

偏癱肩痛（hemiplegic shoulder pain,HSP）是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一。國外HSP的發(fā)病率為5%～84%［1］。我國 HSP 的發(fā)病率為 34%～53%，通常 HSP出現(xiàn)在卒中后 2～3個(gè)月 ，最早為卒中后 2周［2］。HSP不僅會(huì)增加患者痛苦、影響睡眠質(zhì)量、導(dǎo)致抑郁等負(fù)性情緒產(chǎn)生，而且會(huì)延緩和阻礙上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)、降低日常生活活動(dòng)能力、延長住院時(shí)間，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［3-4］。本研究旨在調(diào)查腦卒中后HSP患者的生活質(zhì)量現(xiàn)況，并分析其直接和間接影響因素，為制訂有效的癥狀管理干預(yù)策略提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 于2016年1—12月，采取方便抽樣法選取上海市2所醫(yī)院（5個(gè)神經(jīng)康復(fù)病房）的腦卒中后偏癱肩痛患者205例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國第四屆腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，且首次發(fā)??；②偏癱側(cè)有肩痛，且肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限［6］；③年齡≥18歲；④神志清楚，無失語；⑤知情同意，并自愿參加本次研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①短暫性腦缺血發(fā)作；②既往有肩部病變者；③嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，呼吸衰竭及惡性腫瘤者；④有精神疾病史者。研究對(duì)象中男155例，女50例；年齡24～88歲，平均（60.79 ± 10.70）歲；已婚 175例，其他（未婚、離異、喪偶）30例；小學(xué)及以下學(xué)歷29例，中學(xué)118例，大專及以上58例；在職53例，非在職152例；平均月收入＜1000元 19例，1000～3000元 31例，3001～5000元86例，＞5000元69例；居住地為農(nóng)村32例，城鎮(zhèn)173例；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保180例，新農(nóng)合醫(yī)保14例，其他11例；腦梗死125例，腦實(shí)質(zhì)出血73例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，混合型6例；急性期7例，恢復(fù)期 137例，后遺癥期61例。研究通過復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 采用研究者自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、平均月收入、居住地、醫(yī)療費(fèi)用來源、腦卒中類型和腦卒中分期等。

1.2.1.2 腦卒中后偏癱肩痛癥狀評(píng)估表 由研究者根據(jù)研究目的自行編制腦卒中后HSP癥狀評(píng)估表，包括肩痛頻度、強(qiáng)度和困擾度3個(gè)維度。肩痛頻度賦值1～3 分，“1”表示偶爾，即 HSP 數(shù)天發(fā)生 1 次；“2”表示經(jīng)常，即HSP每天發(fā)生1～3次；“3”表示持續(xù)，即 HSP每天發(fā)生3次以上。肩痛強(qiáng)度采用數(shù)字評(píng)定法進(jìn)行測量，患者根據(jù)自身肩痛程度選擇代表疼痛的數(shù)值，1～3為輕度肩痛，4～7為中度肩痛，8～10為重度肩痛。肩痛困擾共包括肩痛影響康復(fù)進(jìn)程、肩痛影響夜間入睡、肩痛影響日常生活、因?yàn)榧缤醋兊脤?duì)周圍的事物沒有興趣等6個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“不”到“總是”依次賦值 0～4 分，總分為 0～24 分，0～8 分為輕度困擾，9～16分為中度困擾，17～24分為重度困擾。問卷經(jīng)5名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜遥祻?fù)科醫(yī)師2名、康復(fù)科治療師2名、康復(fù)科護(hù)士1名，均為副高以上職稱，具有多年神經(jīng)科康復(fù)工作經(jīng)驗(yàn)）進(jìn)行內(nèi)容效度評(píng)定，條目的內(nèi)容效度指數(shù)值為0.80～1.00，問卷的內(nèi)容效度指數(shù)值為0.95，Cronbach’s α系數(shù)為0.819，表明問卷具有良好的信、效度。

1.2.1.3 簡易疲乏量表 （Brief Fatigue Inventory,BFI）本研究采用中文版簡易疲乏量表［7］，該量表共9個(gè)條目，前3個(gè)條目分別評(píng)估患者現(xiàn)在的疲乏程度、過去24 h一般的疲乏程度及最疲乏程度；后6個(gè)條目評(píng)估過去24 h疲乏對(duì)患者生活方面的影響。每個(gè)條目采用0～10分進(jìn)行等級(jí)評(píng)分，總疲乏為9個(gè)條目的均分，得分0為無疲乏，1～3分為輕度疲乏，4～6分為中度疲乏，7～10分為重度疲乏。該量表Cronbach’s α系數(shù)為 0.90～0.92［8］。

1.2.1.4 醫(yī)院焦慮抑郁量表 （Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS）采用 Zigmond 等［9］編制的醫(yī)院焦慮抑郁量表，共14個(gè)條目，其中7個(gè)條目評(píng)估焦慮、7個(gè)條目評(píng)估抑郁，每個(gè)條目按照不同的程度賦值0～3分?？偡?～7分為正常；8～10分為臨界，需進(jìn)一步進(jìn)行精神評(píng)估；11～21分為焦慮或抑郁。中文版焦慮和抑郁分量表的 Cronbach’s α 系數(shù)分別為 0.762 和 0.787［10］。

1.2.1.5 上肢功能評(píng)定量表 （Fugl-Meyer Assessment Scale,FMA）上肢功能評(píng)定量表共33個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分范圍為0～2分，總分為0~66分。進(jìn)行FMA評(píng)定時(shí)，要求患者上肢進(jìn)行一系列動(dòng)作，以此檢查腦卒中患者不同恢復(fù)階段的肢體反射狀態(tài)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伴隨協(xié)同運(yùn)動(dòng)、脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)、腕穩(wěn)定性、手的握力和捏力、手屈伸和手指指鼻的協(xié)調(diào)能力及速度［11］。FMA 的重測信度系數(shù)為 0.988，組間信度為 0.959［12］。

1.2.1.6 腦卒中專用生活質(zhì)量量表（Stroke Scale-Quality of Life,SS-QOL）量表包括49個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分制依次賦值1~5分，總分為49~245分，得分越高說明健康狀況越好。量表的Kappa系數(shù)在0.816～1.00之間，Cronbach’s α 系數(shù)在 0.76 以上［13］。

1.2.2 資料收集方法 由2名經(jīng)過系統(tǒng)科研和專科護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)理碩士研究生采用一對(duì)一的方式進(jìn)行資料收集，先向患者及家屬告知本次研究的目的及意義，取得患者知情同意后，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語指導(dǎo)患者填寫問卷，當(dāng)場核對(duì)問卷，及時(shí)查漏補(bǔ)缺，確保每份問卷的真實(shí)和有效性。本研究共發(fā)放問卷205份，回收有效問卷205份，有效回收率為100%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0和AMOS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入及分析處理，采用統(tǒng)計(jì)描述呈現(xiàn)偏癱肩痛患者的生活質(zhì)量現(xiàn)況，采用單因素方差分析、多元線性回歸分析和路徑分析進(jìn)行影響因素分析，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中后偏癱肩痛患者的生活質(zhì)量現(xiàn)況 205例腦卒中后偏癱肩痛患者的SS-QOL總均分為 （144.48±27.69）分，腦卒中HSP患者生活質(zhì)量處于中等水平。

2.2 腦卒中后偏癱肩痛患者生活質(zhì)量的單因素分析 見表1。

2.3 腦卒中后偏癱肩痛患者生活質(zhì)量的多因素分析 以偏癱肩痛患者的SS-QOL總分為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的10個(gè)變量（年齡、婚姻狀態(tài)、疾病分期、肩外展、肩外旋、疲乏程度、抑郁、肩痛強(qiáng)度、肩痛困擾、肩痛頻度）作為自變量進(jìn)行多元線性逐步回歸分析。設(shè)定α入=0.05、α出=0.10，最終進(jìn)入回歸方程的變量有5個(gè)，分別為肩痛困擾、肩痛頻度、肩外旋、疲乏程度和抑郁，可解釋影響腦卒中后偏癱肩痛患者生活質(zhì)量63.3%的變異程度（F=18.830，P＜0.05）。 詳見表 2。

2.4 腦卒中后偏癱肩痛患者生活質(zhì)量影響因素的路徑分析

2.4.1 腦卒中后偏癱肩痛患者生活質(zhì)量影響路徑模型的構(gòu)建 根據(jù)多元線性回歸分析的結(jié)果，結(jié)合不悅癥狀理論［14］，即影響因素（抑郁、疲乏和肩外旋）、癥狀體驗(yàn)（肩痛困擾和肩痛頻度）和癥狀結(jié)局（生活質(zhì)量）三者之間存在相互影響和作用，以抑郁、疲乏程度、肩外旋、肩痛困擾、肩痛頻度和生活質(zhì)量進(jìn)入回歸方程建立結(jié)構(gòu)模型。在路徑分析的過程中，刪除肩外旋和抑郁后模型成立，表明這兩個(gè)變量不與其他變量相關(guān)聯(lián)，直接作用于患者的生活質(zhì)量。通過極大似然法進(jìn)行參數(shù)估計(jì)，初始模型的適配度較低，經(jīng)修正后形成最終的路徑模型圖（如圖1）。肩痛頻度和疲乏程度可解釋肩痛困擾變異量的18%，疲乏程度、肩痛頻度和肩痛困擾可解釋生活質(zhì)量變異量的24%。

表1 腦卒中后偏癱肩痛患者生活質(zhì)量的單因素分析（分，±s）

表1 腦卒中后偏癱肩痛患者生活質(zhì)量的單因素分析（分，±s）

項(xiàng)目 n SS-QOL得分 t/F值 P值年齡（歲）3.378 0.036＜40 8 153.00±25.78 40～59 74 150.27±25.95≥60 123 140.45±28.28婚姻狀態(tài) 4.970 0.028未婚（含喪偶、離異等）30 134.23±22.74已婚 175 146.24±28.13疾病分期 3.216 0.042急性期 7 138.29±19.63恢復(fù)期 137 141.50±27.55后遺癥期 61 151.89±27.71肩外展≥90° 25.184 ＜0.001不能 145 136.60±25.10部分 26 160.46±20.08完成 34 165.88±27.17肩外旋 25.101 ＜0.001不能 149 137.33±25.30部分 23 154.43±21.00完成 33 169.85±25.52疲乏程度 7.576 ＜0.001無14 155.21±31.48輕度 63 155.29±29.41中度 70 141.14±25.07重度 58 134.19±23.18抑郁62.696 ＜0.001有104 131.26±21.87無101 158.10±26.50肩痛強(qiáng)度 9.241 ＜0.001輕度 35 161.94±32.58中度 124 141.62±25.55重度 46 138.91±24.47肩痛困擾 21.461 ＜0.001輕度 66 160.92±26.07中度 107 138.22±25.04重度 32 131.53±24.34肩痛頻度 3.933 0.021持續(xù) 25 135.76±27.48經(jīng)常 151 143.71±26.61偶爾 29 156.03±30.62

表2 腦卒中后偏癱肩痛患者生活質(zhì)量的多因素分析（N=205）

圖1 腦卒中后偏癱肩痛患者生活質(zhì)量影響路徑模型圖

2.4.2 腦卒中后偏癱肩痛患者生活質(zhì)量影響路徑模型的適配度分析 該模型適配度分析中近似誤差均方根（RMSEA）、規(guī)則適配指數(shù)（PNFI）、正規(guī)擬合指數(shù)（NFI）、相對(duì)適配指數(shù)（RFI）、增量擬合指數(shù)（IFI）、非規(guī)則適配指數(shù)（TLI）、比較適配度指標(biāo)（CFI）均符合適配標(biāo)準(zhǔn)，表明該模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且適配良好，詳見表3。

2.4.3 腦卒中后偏癱肩痛患者生活質(zhì)量影響路徑模型的系數(shù)分析 見表4。

表4 腦卒中后偏癱肩痛患者生活質(zhì)量影響路徑模型的系數(shù)分析

表3 腦卒中后偏癱肩痛患者生活質(zhì)量影響路徑模型的適配度分析

2.4.4 腦卒中后偏癱肩痛患者生活質(zhì)量影響路徑模型的效應(yīng)分析 見表5。

表5 腦卒中后偏癱肩痛患者生活質(zhì)量影響路徑模型的效應(yīng)分析

3 討論

3.1 腦卒中后偏癱肩痛患者的生活質(zhì)量現(xiàn)況 本研究結(jié)果表明,腦卒中后偏癱肩痛患者的生活質(zhì)量處于中等水平。Adey-Wakeling等［15］的研究結(jié)果顯示，報(bào)告有偏癱肩痛患者的平均生活質(zhì)量得分低于無偏癱肩痛組，同時(shí)提示偏癱肩痛是生活質(zhì)量的獨(dú)立決定因子。本研究腦卒中后偏癱肩痛患者SS-QOL各維度中，得分最高的前3個(gè)維度是語言、視力和情緒,其原因可能為偏癱肩痛癥狀不會(huì)影響患者的語言功能和視力水平；得分最低的是工作或勞動(dòng)的影響、社會(huì)角色和家庭角色,可能由于腦卒中發(fā)生后對(duì)患者肢體功能有一定的影響，且偏癱肩痛癥狀可加重上肢功能障礙。Barlak等［16］的研究發(fā)現(xiàn)，有偏癱肩痛組的上肢運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)得分低于無偏癱肩痛組。偏癱肩痛使患者失去部分運(yùn)動(dòng)功能，喪失工作或勞動(dòng)能力，繼而不能重返工作崗位承擔(dān)其社會(huì)角色。因此，護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注腦卒中后HSP患者的家庭、社會(huì)角色，幫助患者尋求更多的社會(huì)支持，盡早回歸社會(huì)，以提高其生活質(zhì)量。

3.2 腦卒中后偏癱肩痛患者生活質(zhì)量的影響因素分析

3.2.1 肩痛頻度和肩痛困擾對(duì)患者生活質(zhì)量的影響 本研究再次證實(shí)偏癱肩痛對(duì)生活質(zhì)量的負(fù)性影響，并進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)偏癱肩痛通過癥狀頻度和困擾程度對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。腦卒中患者的偏癱肩痛頻度越高時(shí)，生活質(zhì)量得分越低；偏癱肩痛癥狀困擾程度越大時(shí)，生活質(zhì)量水平越低。當(dāng)偏癱肩痛加重時(shí)，患者可出現(xiàn)晝夜肩痛并頻繁發(fā)作，患者不愿他人觸碰其患側(cè)上肢，部分患者可能會(huì)完全回避治療或?qū)ι钍バ判?，這可解釋肩痛頻度對(duì)患者生活質(zhì)量的負(fù)性影響。癥狀困擾是患者由于疾病本身的癥狀和（或）因治療所經(jīng)歷的身心上的痛苦或折磨［17］，是癥狀體驗(yàn)維度中最能影響生活質(zhì)量的維度［13］。Blindermam等［18］對(duì)心衰患者的研究顯示，較差的生活質(zhì)量與癥狀困擾之間存在明顯的相關(guān)性；李艷玲等［19］研究表明，老年慢性阻塞性肺疾病患者癥狀困擾和生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，與本研究結(jié)果一致。研究路徑分析結(jié)果提示，偏癱肩痛癥狀頻度可直接影響亦可通過癥狀困擾間接影響患者的生活質(zhì)量，癥狀困擾起到中介作用。因此，護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注腦卒中后HSP患者偏癱肩痛癥狀頻度和困擾程度，尋找有效干預(yù)措施以降低肩痛發(fā)生頻率，在采取措施緩解疼痛發(fā)生次數(shù)的同時(shí)，還應(yīng)關(guān)注患者的生理及心理困擾，以便妥善應(yīng)對(duì)，從而達(dá)到提高患者整體生活質(zhì)量的目的。

3.2.2 疲乏對(duì)患者生活質(zhì)量的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后偏癱肩痛患者的疲乏程度可影響其生活質(zhì)量，即疲乏程度越重，其生活質(zhì)量越差。VetkAS等［20］對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進(jìn)行了4～10年的生活質(zhì)量跟蹤，結(jié)果表明，患者的生活質(zhì)量持續(xù)受到疲乏等一系列因素的影響。以往強(qiáng)調(diào)腦卒中患者應(yīng)該多休息，疲乏是由于活動(dòng)過多引起的。實(shí)際上，通過臨床觀察表明，鍛煉能增加功能儲(chǔ)備，患者進(jìn)行恰當(dāng)?shù)腻憻捘軌蚋玫亟档推７Φ陌l(fā)生及緩解疲乏程度［21］。有研究也證實(shí)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的患者其疲乏程度得到明顯緩解，包括活動(dòng)能力和日常能力在內(nèi)的生活質(zhì)量也得到明顯提高［22］。路徑分析結(jié)果提示，疲乏程度可直接亦可間接通過肩痛困擾來影響患者的生活質(zhì)量。從生活質(zhì)量模型圖中可以看出，疲乏可降低患者的活動(dòng)耐力，通過削弱患者康復(fù)積極性來干擾康復(fù)進(jìn)程，使患者偏癱肩痛困擾增加，進(jìn)而降低生活質(zhì)量。上述分析提示，臨床護(hù)理工作者應(yīng)科學(xué)、合理安排患者的運(yùn)動(dòng)，緩解疲乏程度，進(jìn)而降低偏癱肩痛癥狀困擾，提高患者的生活質(zhì)量。

3.2.3 抑郁對(duì)患者生活質(zhì)量的影響 抑郁可嚴(yán)重影響腦卒中患者的生活質(zhì)量［23］。由于腦卒中發(fā)病突然，患者很難在短時(shí)間內(nèi)接受生理功能改變的現(xiàn)實(shí)，易產(chǎn)生不良情緒。此外，偏癱肩痛不僅會(huì)產(chǎn)生疼痛體驗(yàn)，還會(huì)造成心理困擾，加重了患者的不良心理反應(yīng)，影響患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，有抑郁的偏癱肩痛患者生活質(zhì)量低于無抑郁的偏癱肩痛患者（P＜0.05），提示護(hù)理人員在偏癱肩痛的癥狀管理中還應(yīng)重視患者抑郁的干預(yù)。

3.3 腦卒中后偏癱肩痛患者的護(hù)理策略

3.3.1 全面 偏癱肩痛癥狀體驗(yàn)涵蓋4個(gè)維度，分別是癥狀強(qiáng)度、時(shí)間、困擾和性質(zhì)，腦卒中患者偏癱肩痛的癥狀體驗(yàn)呈現(xiàn)復(fù)雜性、多樣性［24］。護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，不可只針對(duì)1個(gè)維度；此外，干預(yù)方法的設(shè)計(jì)中也可以考慮對(duì)頻度和困擾維度的管理，必要時(shí)給予止痛措施以降低肩痛發(fā)生次數(shù)，如輪椅扶手上放置泡沫板支撐患者手臂以減輕肩痛困擾。臨床護(hù)理人員應(yīng)對(duì)偏癱肩痛頻度、強(qiáng)度和困擾度均予以重視，護(hù)理措施應(yīng)注重全面性，可能會(huì)更有效改善偏癱肩痛的癥狀體驗(yàn)，減輕患者的癥狀負(fù)擔(dān)，促進(jìn)其康復(fù)。

3.3.2 協(xié)同 本研究發(fā)現(xiàn)，疲乏和抑郁均對(duì)偏癱肩痛患者的生活質(zhì)量有一定影響。這提示護(hù)理人員在臨床進(jìn)行偏癱肩痛癥狀管理時(shí)，還應(yīng)關(guān)注腦卒中患者的疲乏和抑郁水平，對(duì)偏癱肩痛、疲乏和抑郁三種癥狀同時(shí)予以干預(yù)，以提高癥狀管理的效率。今后還可考慮對(duì)腦卒中患者進(jìn)行癥狀群的研究，探索同時(shí)針對(duì)多種癥狀的干預(yù)方法，從而降低護(hù)理成本。

4 小結(jié)

腦卒中后偏癱肩痛患者的生活質(zhì)量處于中等水平，腦卒中患者的偏癱肩痛癥狀頻度及疲乏程度不僅可以直接影響患者的生活質(zhì)量，還可通過偏癱肩痛癥狀困擾間接影響患者的生活質(zhì)量，且抑郁也是其生活質(zhì)量的影響因素之一。護(hù)理人員在關(guān)注偏癱肩痛癥狀頻度和困擾程度的同時(shí)，還應(yīng)關(guān)注患者的生理及心理困擾，以達(dá)到提高患者整體生活質(zhì)量的目的。今后需積極開展腦卒中后偏癱肩痛患者的癥狀及癥狀群研究，建立科學(xué)、高效的癥狀管理干預(yù)策略，以提高患者的生活質(zhì)量。

致謝：感謝上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院楊堅(jiān)主任醫(yī)師、李海英主管護(hù)師、張凌華主管護(hù)師對(duì)完成本研究資料收集提供的幫助。