右美托咪定在老年經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)中的應(yīng)用

管飛杰 駱喜寶

近年來隨著手術(shù)器械的發(fā)展及臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)步，椎間孔鏡技術(shù)在腰椎間盤突出癥中的運(yùn)用較多，臨床中運(yùn)用中具有微創(chuàng)、恢復(fù)快的特點(diǎn)[1]。而在進(jìn)行椎間孔鏡技術(shù)的同時(shí)，手術(shù)及麻醉導(dǎo)致患者機(jī)體的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能抑制受到了臨床的重視[2]。臨床中選擇合適的藥物運(yùn)用，改善患者機(jī)體的創(chuàng)傷及免疫功能抑制具有十分重要的意義，鹽酸右美托咪定為新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑[3-5]，能有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用，隨著劑量的增加，降低兒茶酚胺的作用越為明顯[6]。目前臨床中針對老年椎間孔鏡手術(shù)中，不同劑量右美托咪定在患者中的鎮(zhèn)靜效果及對認(rèn)知功能障礙的影響并未有全面的研究，在本次研究中，納入我院老年椎間孔鏡手術(shù)患者進(jìn)行不同劑量右美托咪定干預(yù)，觀察臨床效果。研究報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入我院2016年1月—2018年8月進(jìn)行經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）的ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者125例，年齡≥60歲，患者均自愿簽署知情同意書。依據(jù)患者進(jìn)行右美托咪定的劑量分為五組，A組男8例、女17例，平均年齡（69.01±5.34）歲，B組男9例、女16例，平均年齡（68.75±5.02）歲，C組男10例、女15例，平均年齡（68.97±4.86）歲，D組男11例、女14例，平均年齡（69.25±5.06）歲，E組男9例、女16例，平均年齡（68.57±5.43）歲，五組患者的性別、年齡對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者采取側(cè)臥位，建立靜脈通道，在術(shù)前監(jiān)測患者的生命體征，術(shù)前予1%利多卡因（四環(huán)藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20067430，5 mL）+0.75%鹽酸羅派卡因注射液（廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050325，75 mg）5 mL，依據(jù)用藥方法進(jìn)行右美托咪定的注入，A組不進(jìn)行右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133331，1 mL）輸注；B組輸注右美托咪定0.2 μg/（kg·h）；C組輸注右美托咪定0.3 μg/（kg·h）；D組輸注右美托咪定0.4 μg/（kg·h）；E組輸注右美托咪定0.5 μg/（kg·h）。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察五組患者入手術(shù)室時(shí)（T1）、手術(shù)開始時(shí)（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）的視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)分和警覺-鎮(zhèn)靜評(píng)分（The Observer's Assessment of Alertness/Sedation Scale，OAA/S），VAS分?jǐn)?shù)為0～10分，分?jǐn)?shù)越高則表明患者疼痛情況越嚴(yán)重[7]。OAA/S評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：1級(jí)：完全清醒，對正常呼名的應(yīng)答反應(yīng)正常；2級(jí)：對正常呼名的的應(yīng)答反應(yīng)遲鈍；3級(jí)：對正常呼名無應(yīng)答反應(yīng)，對反復(fù)大聲呼名有應(yīng)答反應(yīng)；4級(jí)：對反復(fù)大聲呼名無應(yīng)答反應(yīng)，對輕拍身體才有應(yīng)答反應(yīng)；5級(jí)：對拍身體無應(yīng)答反應(yīng)，但對傷害性刺激有應(yīng)答反應(yīng)。對傷害性刺激無反應(yīng)為麻醉。在術(shù)前1 d和術(shù)后3 d采用簡易智力狀態(tài)檢查（MMSE）評(píng)分觀察患者認(rèn)知功能[8]。

表1 五組患者不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分和OAA/S評(píng)分對比分析（分，±s）

表1 五組患者不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分和OAA/S評(píng)分對比分析（分，±s）

注：a與 A 組 VAS 評(píng) 分 對 比：tT2=5．407、P=0．000，tT3=6．585、P=0．000； 與 B 組 VAS 評(píng) 分 對 比：tT2=4．236、P=0．000，tT3=9．398、P=0．000；與 C 組 VAS 評(píng)分對比：tT2=2．467、P=0．017，tT3=6．066、P=0．000；與 D 組 VAS 評(píng)分對比：tT2=3．153、P=0．003，tT3=5．966、P=0．000。 與 A 組 OAA/S 評(píng) 分 對 比：tT2=5．685、P=0．000，tT3=3．593、P=0．001； 與 B 組 OAA/S 評(píng) 分 對 比：tT2=9．256、P=0．000，tT3=9．516、P=0．000； 與 C 組 OAA/S 評(píng) 分 對 比：tT2=10．804、P=0．000，tT3=5．473、P=0．000； 與 D 組 OAA/S 評(píng) 分 對 比：tT2=8．636、P=0．000，tT3=12．064、P=0．000

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表2 五組患者的MMSE評(píng)分對比分析（分，±s）

表2 五組患者的MMSE評(píng)分對比分析（分，±s）

注：a與 A 組 MMSE 評(píng)分對比：t=6．072、P=0．000；與 B 組 MMSE 評(píng)分對比t=7．507、P=0．000；與 C 組 MMSE 評(píng)分對比：t=8．428、P=0．000；與 D 組 MMSE 評(píng)分對比：t=7．549、P=0．000。b與同組術(shù)前 1 d 對比：tA=4．414、P=0．000，tB=3．895、P=0．000，tC=5．411、P=0．000，tD=3．279、P=0．002，tE=8．032、P=0．000

組別 n 術(shù)前1 d 術(shù)后3 d A 組 25 26．01±1．68 24．01±1．52b B 組 25 25．89±1．71 24．24±1．25b C 組 25 25．94±1．08 24．31±1．05b D 組 25 25．64±1．13 24．45±1．42b E 組 25 24．21±1．07 21．71±1．13ab F值 - 0．570 6．633 P值 - 0．685 0．000

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分和OAA/S評(píng)分

五組患者T1時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分和OAA/S評(píng)分對比均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），在T2時(shí)間點(diǎn)，VAS均出現(xiàn)上升，后出現(xiàn)下降，OAA/S評(píng)分出現(xiàn)下降，后出現(xiàn)上升，E組的T2和T3時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分和OAA/S評(píng)分均低于其余四組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 MMSE評(píng)分

在術(shù)后3 d，五組患者的MMSE評(píng)分均得到下降，E組的下降較其余四組減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

顯微外科及微創(chuàng)脊柱外科發(fā)展進(jìn)程的加快，PTED采用的為解剖工作通道，可有效的摘除病變的退變髓核，達(dá)到積水和神經(jīng)根的減壓作用，改善了患者的生活質(zhì)量。PTED在臨床中實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)理念[9-10]，維持了患者的手術(shù)部位的自身解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)的穩(wěn)定，改善了患者的生活質(zhì)量[11-12]。在PTED中的過程中，需采用麻醉治療，因椎間孔鏡手術(shù)操作部位在腰背部，該部位機(jī)體較為敏感，PTED采用局部麻醉，患者在PTED過程中完全清醒，在手術(shù)過程中易出現(xiàn)緊張不安的情緒，會(huì)對機(jī)體造成不良影響，患者易出現(xiàn)心率加快、血壓升高等不良反應(yīng)，且老年患者因機(jī)體較為虛弱，易導(dǎo)致心腦血管意外的出現(xiàn)，因此在術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛具有十分重要的意義。右美托咪定為高選擇性α2腎上腺能受體激動(dòng)劑，可作用于機(jī)體的腳桿神經(jīng)，調(diào)節(jié)釋放了兒茶酚胺，對交感神經(jīng)末梢釋放NE具有明顯的抑制作用，且呈現(xiàn)劑量依賴性，劑量的增加會(huì)導(dǎo)致兒茶酚胺作用降低越明顯。在國內(nèi)學(xué)者的研究中，經(jīng)右美托咪定在PTED中的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果較為良好，且能有效的改善患者的認(rèn)知功能和血壓[13]。在本次研究中，經(jīng)過不同劑量的0.5μg/（kg·h）右美托咪定干預(yù)后表明患者的VAS評(píng)分和OAA/S評(píng)分及MMSE評(píng)分改善較為明顯。

綜上所述，PTED患者輸注右美托咪定0.5μg/（kg·h）較其余劑量的使用可有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，改善了患者的認(rèn)知功能。